第十二章 肾衰竭课件

12第十二章肾功能衰竭

肾衰竭12第十二章肾功能衰竭

肾小体肾小球（毛细血管球）肾小囊（内层、囊腔、外层）肾单位近球小管近曲小管髓袢降支粗段肾小管髓袢细段髓袢降支细段髓髓袢升支细段袢远球小管髓袢升支粗段远曲小管内分泌功能泌尿功能12第十二章肾功能衰竭课时目标：

解释急性肾功能衰竭、慢性肾功能衰竭、尿毒症的概念。简述急性肾功能衰竭和慢性肾能功衰竭的主要发生机制。简述急性肾功能衰竭和慢性肾功能衰竭时机体的功能和代谢的主要变化。

12第十二章肾功能衰竭肾衰竭

概念：任何原因引起的肾泌尿功能障碍，使代谢废物及毒性物质不能排出体外，导致水、电解质和酸碱平衡紊乱，并伴有肾内分泌功能障碍的病理过程。12第十二章肾功能衰竭第一节急性肾功能衰竭

概念：ARF是指各种原因引起肾泌尿功能在短时间内急剧降低，导致机体内环境严重紊乱的病理过程。

12第十二章肾功能衰竭一、病因和分类肾前性急性肾功能衰竭肾性急性肾功能衰竭肾后性急性肾功能衰竭

12第十二章肾功能衰竭（一）肾前性急性肾功能衰竭

任何原因引起的急性心排出量下降、有效循环血量减少，均可导致肾血管收缩、肾血流量不足、肾小球滤过率下降从而发生急性泌尿功能障碍。尿少，比重高，滲透压高，尿钠浓度低，尿/血肌酐比值高，尿蛋白（—），尿沉渣（—），甘露醇利尿效果显著。

12第十二章肾功能衰竭（二）肾性急性肾功能衰竭

肾小管坏死：肾缺血、肾中毒急性肾小球肾炎、肾盂肾炎等尿比重低，滲透压低；尿钠浓度高；尿/血肌酐比值低；尿蛋白（+）；管型尿；甘露醇利尿效果不明显。

12第十二章肾功能衰竭（三）肾后性急性肾功能衰竭尿路梗阻膀胱以上梗阻：双侧

早期无肾实质受损；解除梗阻，肾功能恢复；长期梗阻，肾皮质萎缩。

12第十二章肾功能衰竭12第十二章肾功能衰竭二、发病机制

中心环节是GFR降低

肾小球滤过率降低肾小管阻塞原尿返流12第十二章肾功能衰竭（一）肾小球滤过率降低

1．肾血流灌注压降低（血流减少）肾入球小动脉收缩：①交感-肾上腺髓质兴奋，儿茶酚胺增多；②肾素-血管紧张素系统激活。③内皮素与一氧化氮（NO）的产生失衡

12第十二章肾功能衰竭肾血管内皮细胞肿胀：肿胀的内皮细胞使血管管腔变窄肾血管内凝血（微血栓形成）：DIC，败血症、休克

2．肾小球病变

12第十二章肾功能衰竭（二）肾小管阻塞见于异型输血、挤压综合征、磺胺结晶等管型阻塞：管型来源于受损的肾小管上皮细胞的刷状缘及其微绒毛、坏死（或凋亡）的上皮细胞脱落、远端小管直部细胞分泌的Tamm-Horsfall蛋白、异型输血出现的血红蛋白、挤压综合征及横纹肌溶解释放的肌红蛋白等。肾缺血、肾中毒引起小管上皮细胞肿胀，促进阻塞发生。

12第十二章肾功能衰竭（三）原尿返流原尿回漏→尿量↓→间质水肿，压力↑→压迫肾小管、血管→阻塞加重、肾小管缺血加重→GFR↓,肾损害加重12第十二章肾功能衰竭12第十二章肾功能衰竭三、机体功能和代谢变化

少尿型急性肾衰竭

非少尿型急性肾衰竭

12第十二章肾功能衰竭1．少尿期少尿或无尿；水中毒；高钾血症；代谢性酸中毒；氮质血症及尿毒症功能性和器质性肾衰鉴别2．多尿期3．恢复期

12第十二章肾功能衰竭尿量及尿成分的改变持续时间为7-14天少尿：尿量<400ml/d,<17ml/h无尿：每日尿量在100ml以下尿钠增高，尿渗透压和相对密度降低（Na+泵功能受损）尿中有管型、蛋白质及多种细胞12第十二章肾功能衰竭代谢性酸中毒（metabolicacidosis）肾小管泌H+、泌NH3功能障碍，使碳酸氢钠重吸收减少，GFR严重降低使固定酸排出减少，分解代谢增强使固定酸生成增多而引起代谢性酸中毒。

氮质血症（azotemia）:指血中尿素、肌酐、尿酸等非蛋白质含氮物质的含量增加。以尿素（urea）为主。BUN增加提示肾功能已严重受损。血肌酐↑

12第十二章肾功能衰竭水中毒（waterintoxication）原因：肾排水↓；ADH分泌↑；分解代谢↑→内生水↑。影响：细胞水肿、稀释性低钠血症。注意：应密切观察并严格控制输液速度和输液量12第十二章肾功能衰竭高钾血症*（hyperkalemia）原因：排钾↓组织分解→引起钾释放↑

酸中毒→H+-K+交换↑

低血钠→原尿中钠↓→远曲小管K+-Na+交换“死亡三角”：酸中毒、低血钠、高血钾，互为因果，形成恶性循环。12第十二章肾功能衰竭四、防治原则原发病治疗纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱控制氮质血症透析疗法12第十二章肾功能衰竭12第十二章肾功能衰竭第二节慢性肾功能衰竭概念：是指各种慢性肾疾病引起肾实质严重损害，使肾单位进行性破坏、肾泌尿功能和内分泌功能严重障碍，从而导致代谢产物潴留、水、电解质紊乱的病理过程。12第十二章肾功能衰竭一、病因慢性肾小球肾炎最常见12第十二章肾功能衰竭二、发展过程代偿期肾功能不全期肾衰竭期尿毒症期12第十二章肾功能衰竭三、发病机制健存肾单位学说矫枉失衡学说肾小球过度滤过学说12第十二章肾功能衰竭四、机体功能和代谢变化

泌尿功能障碍内环境紊乱12第十二章肾功能衰竭（一）泌尿功能障碍尿量变化：夜尿、多尿、少尿尿液成分变化：蛋白尿、血尿和脓尿尿渗透压变化：低渗尿、等渗尿12第十二章肾功能衰竭（二）内环境紊乱水代谢紊乱电解质紊乱酸碱平衡紊乱氮质血症肾性高血压肾性骨营养不良贫血和出血倾向12第十二章肾功能衰竭Na+肾保钠功能↓→Na+排出↑↑→失盐性肾肾保钠功能↓+低盐（禁盐）→低钠某些伴高血压的CRI病人+高盐（补钠）→高钠→充血性心衰故对此类病人应控制钠盐的摄入12第十二章肾功能衰竭K+早期:血钾可正常（只要尿量不减少）晚期:可出现低钾或高钾血症，其原因如下

12第十二章肾功能衰竭

钙、磷代谢障碍高血磷，低血钙，肾性骨病12第十二章肾功能衰竭肾性骨营养不良骨质疏松（病理性骨折）

指关节的钙结节形成12第十二章肾功能衰竭贫血和出血倾向

①促红细胞生成素减少；②血液中毒性物质（甲基胍抑制红细胞生成；溶血；出血）；③红细胞破坏加速；④铁的再利用障碍；⑤出血。①骨髓内血小板生成受抑；②毒性物质（胍琥珀酸）抑制PF3的释放→抑制凝血；③血小板质的改变（粘附性下降，与血肌酐相关）12第十二章肾功能衰竭12第十二章肾功能衰竭尿毒症

概念：急、慢性肾衰竭发展到严重阶段，代谢终末产物（特别是蛋白质代谢终末产物）和毒性物质在体内蓄积，水、电解质及酸碱平衡紊乱，内分泌功能失调而引起一系列自身中毒症状。12第十二章肾功能衰竭二、功能代谢变化

（一）物质代谢紊乱

1.脂质代谢异常：TG，VLDL，LDL，Lpa含量显著升高；HDL，不饱和脂肪酸含量减少。

2.蛋白质与氨基酸代谢异常：负氮平衡和低蛋白血症

3.糖代谢异常：糖耐量降低

12第十二章肾功能衰竭（二）消化系统

出现最早，而且最为突出