第十二章内分泌系统疾病

第十二章内分泌系统疾病共一百零九页内分泌系统(xìtǒng)的组成：内分泌腺内分泌组织内分泌细胞共一百零九页功能：分泌(fēnmì)激素，调节机体的发育生长和代谢活动；有特定的靶器官和细胞，并有相应的受体。与受体结合发挥生理调节作用。内分泌系统(xìtǒng)的功能和特点调节与反馈：激素的合成和分泌，受神经系统和下丘脑-垂体-靶器官之间的调节机制控制，保持水平恒定。共一百零九页第一节甲状腺疾病(jíbìng)甲状腺腺瘤

甲状腺癌

弥漫性非毒性(dúxìnɡ)

弥漫性毒性

甲状腺疾病

甲状腺肿

甲状腺肿瘤

甲状腺炎甲状腺功能低下共一百零九页一、甲状腺肿(jiǎzhuànɡxiànzhǒnɡ)共一百零九页1.甲状腺的正常结构(jiégòu)与功能共一百零九页甲状软骨(jiǎzhuàngruǎngǔ)

甲状腺共一百零九页

正常甲状腺外观:这是一个位于颈部(jǐnɡbù)气管之上的正常甲状腺外观。甲状腺有右叶和左叶，中间有峡部联接。甲状腺的正常重量是10～30克。查体时它不易被触及。复习正常(zhèngcháng)结构共一百零九页

甲状腺上皮细胞可通过泡膜上的“碘泵”主动摄取血浆中的I-。I-在甲状腺浓集，在过氧化酶催化下，氧化成活性碘。

活性碘使甲状腺上皮细胞核糖体上的甲状腺球蛋白中的酪氨酸残基碘化，生成一碘酪氨酸（MIT）或二碘酪氨酸（DIT）残基。

在过氧化酶催化下，一分子DIT与一分子MIT缩合成(héchéng)一分子T3，两分子DIT缩合成一分子T4。含T3、T4的甲状腺球蛋白随分泌泡进入滤泡腔中贮存。

甲状腺激素的合成(héchéng)与碘的代谢碘的摄取和活化

MIT与DIT的形成T3与T4的形成贮存利用共一百零九页

T3和T4作用于机体的多种细胞，主要功能是促进机体的新陈代谢，提高神经兴奋性，促进生长发育，尤对婴幼儿的骨骼(gǔgé)发育和中枢神经系统发育影响很大，小儿甲状腺机能低下，不仅身材矮小，而且脑发育障碍，导致呆小症。

T3和T4的功能(gōngnéng)共一百零九页非毒性(dúxìnɡ)甲状腺肿-单纯性甲状腺肿概念(gàiniàn)：

甲状腺素分泌不足，促甲状腺素（TSH）分泌增多，导致甲状腺滤泡上皮增生，胶质堆积而使甲状腺肿大。共一百零九页一般不伴甲亢，亦称单纯性甲状腺肿;分散发性和地方性两种。地方性与缺碘有关(yǒuguān)，又称地方性甲状腺肿。远离海岸的内陆山区和半山区多见，发病率达10%以上，是散发性的10倍以上;目前全世界约有10亿人生活在碘缺乏地区，我国病人超过3亿。共一百零九页分类(fēnlèi)：散发性甲状腺肿(jiǎzhuànɡxiànzhǒnɡ)地方性甲状腺肿非毒性甲状腺肿共一百零九页

充满(chōngmǎn)没有碘化的甲状腺球蛋白

病因(bìngyīn)与发病机制

缺碘

环境与食物缺碘特殊期碘需求量增加甲状腺素合成减少功能轻度低下TSH分泌

反馈刺激垂体甲状腺滤泡上皮增生摄碘功能增强暂时缓解持续缺碘滤泡上皮不断增生滤泡腔内充满胶质甲状腺肿大共一百零九页2、致甲状腺肿因子：

水中钙、氟—影响肠道碘吸收；抑制甲状腺素分泌(fēnmì)大头菜、卷心菜—抑制碘化物在甲状腺内运送磺胺药、锂—抑制碘有机化共一百零九页分三个期：

增生期

胶质潴留(zhūliú)期

结节期

病理变化共一百零九页肉眼所见镜下所见增生期甲状腺呈弥漫性肿大，不超过150g，表面光滑。滤泡上皮增生，呈立方形或柱状，伴有小滤泡和小假乳头形成，胶质较少。胶质潴留期甲状腺呈弥漫性显著肿大，可达200-300g，表面光滑。质地较软，切面呈淡褐色，半透明胶冻状。少数上皮增生，呈小滤泡或小假乳头样，但大部分滤泡显著扩大，内积多量浓厚的胶质，上皮细胞受压变扁平结节期甲状腺结节状肿大，表面不光滑，切面有大小不等的结节及出血、坏死、囊性变、纤维化、钙化等继发改变。有的滤泡过度扩大胶质贮积，有的滤泡上皮增生，有的呈乳头状，小滤泡形成，间质纤维组织增生包绕结节状病灶。弥漫性非毒性(dúxìnɡ)甲状腺肿病理变化共一百零九页甲状腺肿（胶质贮积(zhùjī)期）：在左下有一个大的胶性囊肿，右下有一个小的胶性囊肿。右下左下共一百零九页共一百零九页甲状腺肿（结节期）：有许多结节，数量及大小不一，大者直径可达数厘米，结节境界清楚。常发生出血、坏死(huàisǐ)、囊性变、纤维化、钙化、骨化。共一百零九页有许多结节，数量及大小不一，大者直径可达数厘米，结节境界清楚。常发生出血(chūxiě)、坏死、囊性变、纤维化、钙化、骨化。共一百零九页甲状腺肿（结节期）：有的滤泡过度(guòdù)扩大胶质贮积，有的滤泡上皮增生，有的呈乳头状，小滤泡形成，间质纤维组织增生包绕结节状病灶。

共一百零九页1、甲状腺肿(jiǎzhuànɡxiànzhǒnɡ)大：多无临床症状2、压迫症状(zhèngzhuàng)：窒息、吞咽和呼吸困难

3、一般不伴甲状腺功能亢进临床病理联系共一百零九页缺碘导致(dǎozhì)的甲状腺肿共一百零九页

颈部甲状腺肿大，一般无临床症状少数(shǎoshù)可引起压迫、窒息、吞咽和呼吸困难可伴甲亢或甲低等症状临床表现：共一百零九页共一百零九页2002-12-4滤泡腔内胶质浓厚(nónghòu)

共一百零九页

Nodulargoiter共一百零九页•Enlargedthyroidwithmoreenlargementonleft.

•Leftlobealsoshowsmultiplenodules

共一百零九页共一百零九页•cysticdegeneration(bluearrow)：囊性变•hemorrhage(redarrow)：出血(chūxiě)共一百零九页共一百零九页防治(fángzhì)地方性甲状腺肿预防---食盐加碘注意地区性甲状腺肿治疗—一般不需要(xūyào)治疗，有TSH增高可用左旋甲状腺纳治疗。共一百零九页毒性(dúxìnɡ)甲状腺肿

定义：指血中甲状腺素过多，作用于全身(quánshēn)各组织所引起的临床综合症，临床上统称为甲状腺功能亢进症，简称“甲亢”，又称突眼性甲状腺肿。多见于女性，男/女=1/4~6，以30-40岁最多见。共一百零九页

1、自身(zìshēn)免疫性疾病病因及发病(fābìng)机制2、遗传因素3、精神创伤共一百零九页病变(bìngbiàn)特点甲状腺的变化：双侧弥漫性对称性肿大，一般为正常的2-4倍(60-100克）

表面光滑，质较软

切面灰红，分叶状，胶质少，棕红色，呈牛肉(niúròu)样外观共一百零九页共一百零九页镜下：①滤泡上皮增生呈高柱状,常有乳头(rǔtóu)形成；

②滤泡腔内胶质稀薄(xībó),周边胶质内出现许多吸收空泡;③间质血管增生,充血,淋巴组织增生。共一百零九页共一百零九页共一百零九页共一百零九页③

突眼征（1/3患者(huànzhě)有）临床病理(bìnglǐ)联系①T3、T4分泌过多综合症：性情急躁，容易激动、失眠、怕热多汗，多食善饥，消瘦乏力，神经过敏，脉搏加快，手震颤等；②甲状腺肿：双侧对称性弥漫性肿大，左右叶上下极有震颤伴血管杂音；共一百零九页共一百零九页二、甲状腺功能低下：克汀病或呆小症/粘液水肿呆小症---由于地方性缺碘，在胎儿和婴儿期从母体获得或合成甲状腺素不足或缺乏，导致生长发育障碍，表现为大脑发育不全、智力(zhìlì)低下、表情痴呆，骨形成及成熟障碍，四肢短小，形成侏儒。共一百零九页共一百零九页粘液性水肿病重，表情淡漠、面色苍白、眼睑浮肿皮肤干燥发凉肿胀粗糙脱屑、毛发(máofà)稀疏，贫血/胡萝卜素血症－手脚掌姜黄色

共一百零九页急性(jíxìng)甲状腺炎亚急性甲状腺炎慢性甲状腺炎三、甲状腺炎共一百零九页（一）急性(jíxìng)、亚急性(jíxìng)甲状腺炎：

肉芽肿性甲状腺炎、巨细胞性甲状腺炎

与病毒感染有关，女性多见；临床上起病急，发热，颈部有压痛，病程短，常数月内恢复(huīfù)。肉眼：1、甲状腺不均匀结节状，轻、中度增大，质实

2、切面灰白或淡黄色,可见坏死和疤痕

3、常与周围组织粘连。共一百零九页急性(jíxìng)、亚急性(jíxìng)甲状腺炎：镜下：1、病变灶性分布(fēnbù)，范围大小不一

2、部分滤泡破坏，胶质外溢，引起类似结核结节的肉芽肿形成多量炎细胞浸润，异物巨细胞反应，但无干酪样坏死

3、愈复期，滤泡上皮再生，间质纤维化、瘢痕形成共一百零九页（二）慢性(mànxìng)甲状腺炎

1、慢性淋巴细胞性甲状腺炎：桥本甲状腺炎

自身免疫性疾病，女性多见；临床上甲状腺弥漫性肿大，晚期有甲低，血中出现自身抗体。肉眼：甲状腺弥漫性肿大，被膜轻度增厚，但与周围组织无粘连，限于甲状腺内。镜下：甲状腺组织广泛破坏、萎缩(wěisuō)大量淋巴细胞及不等量嗜酸性粒细胞浸润、淋巴小结形成，可有纤维增生共一百零九页四、甲状腺肿瘤共一百零九页

是甲状腺滤泡上皮发生的最常见的甲状腺良性肿瘤。多见于青中年女性。腺瘤生长(shēngzhǎng)缓慢，大部分病人无明显症状，约1%的患者可出现甲亢。

（一）甲状腺瘤共一百零九页肉眼：多为单发，呈圆形或椭圆形，

大小从直径数mm到3-5cm，局限在一侧腺体内切面多为实性，质地稍硬

有完整包膜常有压迫(yāpò)周围组织现象有时可并发出血、囊性变、钙化、纤维化等

病变(bìngbiàn)特点共一百零九页共一百零九页共一百零九页胚型腺瘤（Embryonaladenoma）

胎型腺瘤（Atypicaladenoma）单纯型腺瘤（Simpleadenoma）

胶样型腺瘤（Colloidadenoma）

胎儿(tāiér)型腺瘤（Fetaladenoma）

嗜酸细胞型腺瘤（Acidophiliccelladenoma）组织(zǔzhī)学分型:

共一百零九页Simpleadenoma：单纯型共一百零九页Colloidadenoma：胶样型共一百零九页结节性甲状腺肿甲状腺腺瘤数目多个（可单个）大多单个包膜不完整或无完整包膜内外组织相同不相同包膜内结构不一致相对一致性是否压迫包膜外组织一般不压迫压迫鉴别(jiànbié)：共一百零九页（二）甲状腺癌共一百零九页概述(ɡàishù)

由甲状腺滤泡上皮或滤泡旁细胞发生(fāshēng)的恶性肿瘤。多见于40-50岁，女:男=3:2。病理类型共一百零九页乳头状癌（papillarycarcinoma）

：最多见，约占60％。青少年女性多见。恶性(èxìng)程度较低，生长较缓慢，预后较好，10年存活率达＞80%。以具有乳头状结构为特征。

临床上往往以颈部甲状腺旁淋巴结转移为首发症状。{与生存率无关}

有时以微小癌（直径小于1cm）出现，称隐匿性癌共一百零九页共一百零九页共一百零九页共一百零九页共一百零九页共一百零九页滤泡腺癌（follicularcarcinoma）

：

约占10%-15%，多见于40岁以上女性；比乳头状癌恶性度高、预后差。

以具有滤泡结构为特征

分化良好者与滤泡性腺瘤不易区别，可根据是否(shìfǒu)有包膜或血管侵犯来确定

分化差者早期出现血道转移，五年存活率为30%-40%。共一百零九页共一百零九页共一百零九页瘤细胞(xìbāo)侵犯包膜共一百零九页未分化癌(undifferentiatedcarcinoma)

较少见，多发于50岁以上(yǐshàng)、女性

恶性度高，生长快，早期即可浸润和转移，预后差

根据组织学形态可分为小细胞癌、巨细胞癌、梭形细胞癌、混合细胞型，其中巨细胞癌预后最差。共一百零九页髓样癌（medullarycarcinoma）

:

约占5%-10％，又称C细胞(xìbāo)癌。由滤泡旁细胞发生，属APUD瘤。

40-60岁高发，有家族发病倾向恶性程度不一，平均存活6年

90%～分泌降钙素，有的还同时分泌生长抑素、前列腺素及其它多种激素样物质。共一百零九页共一百零九页共一百零九页共一百零九页第二节肾上腺疾病(jíbìng)共一百零九页

肾上腺

共一百零九页一、肾上腺皮质增生(zēngshēng)症概念：促肾上腺皮质激素分泌过多导致的肾上腺皮质增生肥大共一百零九页肾上腺皮质(pízhì)增生分为两类（一）结节性增生：色素性小结节性肾上腺皮质增生、大结节性肾上腺皮质增生（二）弥漫性增生共一百零九页一、向心性肥胖、满月脸、水牛背面圆而呈暗红色，出现紫纹胸、腹、颈、背部脂肪堆积，四肢因脂肪转移、肌肉消耗显得相对瘦小。多血质与皮肤菲薄，微血管易透见，与蛋白质分解及红细胞数、血红蛋白增多有关。二、全身及神经系统肌无力，下蹲后起立困难。常有不同程度的精神(jīngshén)、情绪变化，严重者精神(jīngshén)变态，甚至发生偏执狂。

临床表现

库新(cushing综合症)共一百零九页三、皮肤表现皮肤菲薄，毛细血管脆性增加，易出现淤斑。下腹部、臀部、大腿等处因皮肤弹力纤维断裂，可通过菲薄的皮肤透见微血管的红色(hóngsè)，形成典型的紫纹。手、脚指甲、肛周常出现真菌感染。异位ACTH综合征及较重者皮肤色素沉着加深（因肿瘤产生大量ACTH、β-LPH、N-POMC）。

共一百零九页

四、心血管病变高血压常见，与皮质醇、脱氧皮质酮增多、继发性R-A-A增多有关，长期高血压患者可并发动脉硬化、心力衰竭、脑血(nǎoxuè)管意外。由于凝血功能异常、脂代谢紊乱，易发生动静脉血栓，心血管并发症发生较多。共一百零九页五、对感染抵抗力减弱长期皮质醇分泌增多使免疫功能减弱，单核细胞减少、巨噬细胞的吞噬和杀伤能力减弱；中性粒细胞的移行减少，其运动能力、吞噬作用减弱；抗体(kàngtǐ)的形成受阻。患者对感染抵抗力减弱，皮肤真菌感染较多见，化脓性细菌感染不易局限，可发展成蜂窝织炎、菌血症、败血症。患者在感染后，炎性反应不显著，易漏诊。共一百零九页

六、性功能障碍女性患者由于肾上腺雄性激素产生过多，以及雄性激素和皮质醇对垂体(chuítǐ)促性腺激素的抑制作用，可出现月经减少、不规则或停经，轻度多毛，痤疮，明显男性化者较少见，但如出现，要警惕为肾上腺癌。男性患者性欲可减退，阴茎缩小，睾丸变软。共一百零九页七、代谢障碍(zhàngài)大量皮质醇促进肝糖原异生，并拮抗胰岛素的作用，外周组织对葡萄糖的利用减少，引起葡萄糖耐量减低，部分患者出现类固醇性糖尿病。明显的低钾性碱中毒主要见于肾上腺皮质腺癌和异位ACTH综合征。病久者可出现骨质疏松、脊柱压缩畸形、骨折，儿童生长发育受抑制。共一百零九页共一百零九页共一百零九页二、肾上腺皮质肿瘤(一)肾上腺皮质腺瘤约占Cushing综合征的15%-20%。多见于成年男性，起病较缓慢，病情中等(zhōngděng)度。(二）肾上腺皮质癌占Cushing综合征5%以下，病情重，进展快。除肿瘤原发病表现外，临床有重度Cushing综合征表现，血压高、血钾低（与去氧皮质酮增多有关），雄激素增多，女性呈多毛、痤疮、阴蒂肥大。另可有肿瘤转移表现。共一百零九页三、肾上腺髓质嗜铬细胞瘤

廖岚共一百零九页肾上腺髓质嗜铬细胞瘤定义由神经嵴起源的嗜铬细胞的肿瘤，肿瘤主要合成和分泌大量的儿茶酚胺（CA），又称儿茶酚胺分泌瘤来源肾上腺髓质最多见肾上腺外的嗜铬组织：大部分在腹部，其他可见于胸腔、纵隔、颈部(jǐnɡbù)、膀胱等共一百零九页嗜铬细胞瘤临床表现

临床表现多样性1、高血压阵发性高血压持续性高血压伴阵发性加重

BP200－250/100-150mmHg

常规抗高血压药物无效发作诱因(yòuyīn)：精神刺激、剧烈运动、体位改变、大小便、压迫或按摩肿瘤共一百零九页嗜铬细胞瘤临床表现头痛、心悸(xīnjì)、多汗三联征高血压危象

20－40%有高血压危象发作发作前多有诱因

BP可达300/180mmHg

可与低血压反复交替发作共一百零九页嗜铬细胞瘤临床表现其他(qítā)临床表现1、体位性低血压和休克机制：循环血量减少肾上腺能受体降调节分泌多巴胺为主肿瘤分泌舒张血管的神经肽或AM

自主神经功能受损共一百零九页嗜铬细胞瘤临床表现2、儿茶酚胺性心肌病心肌细胞灶性坏死(huàisǐ)、变性、心肌纤维化3、代谢紊乱高代谢症群糖代谢障碍脂代谢障碍高钙血症共一百零九页

第三节糖尿病概念：糖尿病是是一组以慢性高血糖为特征(tèzhēng)的代谢疾病群。高血糖原因：胰岛素分泌缺陷和（或）胰岛素作用缺陷，或两者同时存在。主要表现：糖、蛋白质、脂肪代谢异常，并可引起多系统损害，导致眼、肾、神经、心脏、血管等组织的慢性进行性病变，引起功能缺陷及衰竭共一百零九页一、分型（一）原发性糖尿病

1型：胰岛β细胞破坏，胰岛素绝对缺乏。2型：胰岛素抵抗为主伴胰岛素缺乏；或胰岛素分泌缺陷伴胰岛素抵抗。（二）继发性糖尿病，继发于其他(qítā)疾病特殊(tèshū)类型妊娠期糖尿病共一百零九页二、病因与发病机制

---多基因遗传性疾病（一）1型糖尿病：1.遗传因素(yīnsù)：2.

启动自身免疫：

3.

免疫学异常：4.

进行性胰岛B细胞功能丧失共一百零九页（二）2型糖尿病：

1.遗传因素：多基因、广泛的遗传异质性

（基因诊断-MODY、线粒体基因突变糖尿病）

2.环境因素：老龄化、营养、肥胖、体力活动(huódòng)减少、生活方式西化、子宫内环境不良等等。最新研究发现：患者B细胞(xìbāo)功能损失近50％---80％共一百零九页三、临床表现

（一）1型：胰岛素依赖型糖尿病，以青少年多见，又成为儿童型糖尿病，起病急，常突然出现多饮、多尿、多食，易出现酮症酸中毒。此后需胰岛素终身治疗。（二）2型：非胰岛素依赖型糖尿病，以成人多见，又成为成人型糖尿病，典型为“三多一少”，出现此症状多有2年以上病史。糖尿病急性并发症的临床表现：

1.酮症酸中毒、高渗性非酮症昏迷

2.感染(gǎnrǎn)：皮肤化脓性感染(gǎnrǎn)、结核、尿路感染(gǎnrǎn)共一百零九页糖尿病慢性并发症的临床表现1.心血管疾病：冠心病，植物神经病变--固定心率；无痛性心梗；肢体(zhītǐ)/端坏疽。2.脑血管病变：腔梗塞、腔出血。3.肾脏病变：肾小球基底膜增厚，滤过率(GFR)↑

微量蛋白尿/间歇性蛋白尿－持续性蛋白尿(GFR↓)--临床白蛋白尿－终末期肾病－氮质血症、肾衰。4.神经病变：感觉异常－肢端麻木、疼痛；植物神经功能紊乱－阳痿、泌汗异常；胃肠神经病变、神经性膀胱、体位性低血压、颅神经病变。共一百零九页5.眼底：视网膜微血管瘤、出血、渗出、新生血管形成--视网膜剥离--失明。白内障、青光眼、屈光不正6.其他：骨质疏松、骨痛；皮肤(pí