医学教程 05李文标精神科治疗药物监测的现状及发展方向

溃疡性结肠炎

的中西医结合治疗

南方医科大学中西医结合基础教研室贾钰华教授、主任医师一、概述

溃疡性结肠炎(ulcerativecolitis)又称慢性非特异性溃疡性结肠炎，是一种直肠和结肠粘膜的表浅性、非特异性炎症性病变。

病变多累及直肠和远端结肠，可向近端发病，以至遍及整个结肠。

主要症状有腹泻、脓血便、腹痛和里急后重，病程漫长，病情轻重不一，反复发作。

可发于任何年龄，但以20—30岁最多见，男性稍多于女性。

特点：病程长、治疗难、痛苦多、反复发作局部并发症：急性结肠扩张，溃疡穿孔、出血、痔疮、肛裂、直肠脱垂、瘘管形成、结肠狭窄、肠梗阻，结肠息肉形成(少数可癌变)；

全身并发症：肾盂肾炎、肾石症，贫血、脂肪肝、肝硬化、胆管周围炎、硬化性胆管炎、游走性关节痛、结节性红斑、口疮性溃疡、坏疽性皮肤病，眼损害(结膜炎、虹膜炎)等。

本病为患病率3～5%，50岁以上约20%。中医无慢性非特异性溃疡性结肠炎的病名根据本病的临床表现，类似于中医学的痢疾、泄泻、肠癖、久利

二、病因

（一）西医病因

发病原因不明，可能与免疫异常、精神神经、遗传及非特异性感染等因素有关。

随着对本病研究的深入，目前一般认为本病的发病既有自身免疫机制的参与，也有遗传因素作为背景，感染和精神因素只是诱发因素。

是多因素综合作用的结果。

（二）中医病因

1、脾失健运，湿浊内生，郁而化热；

2、外邪侵袭，损伤脾胃，酿生湿热；

3、情志不畅，肝失疏泄，肝脾不和。

日久湿热蕴结大肠，腑气不利，气血凝滞，壅而为脓。

久病损及于肾，则见脾肾阳虚之候。三、诊断（一）临床表现1．症状本病一般起病缓慢，少数急骤。病情轻重不一，反复发作，发作的诱因有精神因素刺激、过度疲劳、饮食不调、继发感染等。

(1)全身症状体温多正常，急性期见发热。重症有全身毒血症，水、电解质、维生素、蛋白质等从肠道丢失以及厌食，可使体重减轻和体力下降。(2)腹部症状

①血性腹泻：粪便中含血、脓和粘液，每日2—4次；重者达10—30次，大便呈血水样。②腹痛：常为阵发性痉挛性绞痛，局限于左下腹或下腹部；痛后可有便意，排便后可使腹痛暂缓。

③里急后重：由直肠炎症刺激所致。④有上腹饱胀不适、嗳气、恶心、呕吐等。

2．体征全身有发热、脉速、失水征。局部有左下腹或全腹部压痛，并可触及如硬管状的降结肠或乙状结肠，伴有肠鸣音亢进。急性结肠扩张者常有腹胀，可见上腹部膨隆。病变范围广泛的急性活动期患者，可有腹肌紧张。轻型或在缓解期者可无阳性体征。

3．直肠指检常有触痛，肛门括约肌痉挛；急性中毒症状较重的患者可松弛。可有指套染血。

四、临床类型（1）慢性复发型病变范围小，症状较轻，往往有缓解期，但易复发，预后好。此型最多见。（2）慢性持续型病变范围广泛，症状持续半年以上。（3）急性暴发型起病急骤，腹部和全身症状严重，易发生大出血和其他并发症，如急性结肠扩张、肠梗阻以及肠穿孔等。此型最少见。以上三型之间可互相转化。（4）初发型指首次发病者。

五、实验室及其他特殊检查（一）血液检查发生低血色素性、小细胞性贫血；急性期中性粒细胞增多。血浆第Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ因子活性增加和纤维蛋白原增加，血小板增多，呈高凝血状态。严重者血清蛋白降低，α1和α2球蛋白明显升高。在缓解期如α2球蛋白增加时，常预示复发。本病发作时，如γ球蛋白下降常提示预后不良。（二）粪便检查粪便肉眼检查常见血、脓和粘液；涂片镜检见有大量红、白细胞或脓细胞。

（三）影像学检查1、纤维结肠镜检查对本病诊断有重要价值.在急性期重型患者应暂缓进行，以防穿孔。镜下可见粘膜充血、水肿、失去正常光泽，粘膜表面粗糙不光滑、颗粒感。见散在糜烂、溃疡，覆有粘液脓性渗出物。重者见大溃疡、假息肉。肠壁僵硬，缺乏膨胀性，肠袋消失。后期可见苍白斑片萎缩粘膜。

2．X线检查钡剂灌肠在早期可见到结肠粘膜紊乱、结肠袋形加深、肠壁痉挛、溃疡所引起的外廓小刺或锯齿形阴影；在晚期可见结肠袋形消失、管壁强直呈水管样、管腔狭窄、结肠缩短、息肉引起的充盈缺损等。低张气钡双重结肠造影，能更清晰地显示病变细节。钡餐检查有利于了解整个胃肠道的情况，特别是小肠有无病变。

六、鉴别诊断本病应与：慢性细菌性痢疾、慢性阿米巴肠病、血吸虫病、克隆病、结肠癌、肠道易激综合征等相鉴别。

七、中西医综合治疗

（一）西药治疗

1．一般治疗在急性发作期或病情严重时应卧床休息，其他一般病例也要注意适当休息，但可做些轻便工作。避免精神紧张与忧虑，必要时给予镇静安定药如利眠宁、安定、苯巴比妥等。重症、暴发型者应同时治疗贫血(输血、口服铁剂或肌肉注射右旋醣酐铁)，纠正水、电解质紊乱。对下列情况可考虑给予静脉营养：①病变长期活动，病人明显消瘦，且需要肠管休息者；②病情严重，伴低蛋白血症及毒血症；③肠梗阻；④肠瘘；⑤手术前后；⑥大面结肠切除所致的短肠综合征。可采用股静脉或颈静脉插管输注高渗葡萄糖注射液、血浆、白蛋白、氨基酸和脂肪乳糜等。2．药物治疗(1)对症治疗腹泻严重者可给予复方苯乙哌啶2.5mg，3次/d。易蒙停1—2mg，2次/d。腹痛严重者可服小剂量阿托品，但注意有诱发中毒性巨结肠的可能。(2)水杨酸硫氮磺胺吡啶(SASP)SASP与S—ASA为目前控制本病最有效的药物，适用于非重型及暴发型的绝大多数患者，可作为首选药，也可作为重型患者经激素治疗有效维持治疗用。轻症每日剂量为2—4g，重症4～6g，分3—4次口服。(3)5—氨基水杨酸(5—ASA)为偶氮磺胺吡啶的疗效活性部分，对本病疗效好，副作用少。5—ASA肠衣片（艾迪沙）口服，剂量为每日800～2400mg；5—ASA保留灌肛，结肠炎维持治疗用量2.0g，活动性溃疡性结肠炎用量4.0g。

(4)肾上腺皮质激素重症与暴发型患者。激素常用方案：①口服强的松10—15mg，4次/d，症状改善2～3周后，可每隔3—7日逐渐减量为10mg，3次/d。②口服无效者用促肾上腺皮质激素25—80单位，静脉滴注；或试用强化治疗，以地塞米松10mg，连续静脉滴注10—14日。应注意副作用及掩盖感染、穿孔的症状体征。每日静脉补充钾盐3—5g。有效后，递减药量，加服SASP或硫唑嘌呤，硫唑嘌呤剂量为每日每公斤体重1.5rng。③病变限于远端结肠的轻型患者可用地塞米松5mg，加生理盐水100—200ml保留灌肠；灌药时应转动体位，先仰卧10—20分钟，再左侧卧位10—20分钟，后俯卧10—20分钟，使药液充分接触病变的肠粘膜。

3．手术治疗手术方式需要根据病变性质、范围、病情决定。手术的指征为：①肠穿孔或濒临穿孔；②大量或反复严重出血；③肠狭窄并发肠梗阻；④癌变或多发性息肉；⑤并发中毒性巨结肠；⑥结肠周围脓肿或瘘管形成；⑦并发关节炎、皮肤和眼部病变，药物治疗无效；⑧长期内科治疗无效，影响儿童发育。

（二）中药治疗

1、辨证分型治疗

①湿热下注主证

发热，腹痛，腹泻或里急后重，粪便多呈糊状，混有粘液、脓血，或纯粘液和脓血。舌苔黄腻，脉濡数或滑数。治则清热利湿，解毒凉血。

方药白头翁汤加味：白头翁15g，黄连、木香各6g，黄柏、秦皮、赤芍、地榆、车前子(包)、枳壳各10g，蒲公英12g。

临证加减

热重者，加黄芩、金银花；湿重者，加茯苓、泽泻、苍术、厚朴；便血较多者，加丹皮；恶心呕吐者，可加用玉枢丹吞服，或加竹茹。

②肝旺脾虚

主证腹泻多在精神刺激后发生，腹痛即泻，泻后痛减，伴胸胁胀痛，肠鸣，嗳气少食。苔薄白，脉弦细。治则抑肝扶脾。

方药痛泻要方加减：白术、白芍、防风、柴胡、焦山楂、蒲公英、茯苓各12g，薏苡仁15g，陈皮10g。临证加减

泄下日久不愈者，加党参、黄芪、升麻；肝络有热，胁胀口苦，加黄芩、茵陈；肝气郁结日久，加木瓜、乌梅。

③脾胃虚弱主证病程多长，症见腹痛腹泻，时发时止，粪便中夹有不消化食物，兼有胸闷纳呆，面色萎黄，倦怠乏力。舌淡苔白，脉濡缓。治则益气，健脾，和胃。

方药参苓白术散加减：党参、山药、薏苡仁、茯苓各15g，白术、白扁豆、陈皮各10g，谷芽12g，砂仁6g。临证加减

气虚明显者，去党参，加人参；泻下不止，加罂粟壳、赤石脂、禹余粮；久泻中气下陷，泻后感腹中空虚下坠者，加柴胡、升麻，或改用补中益气汤化裁；偏虚寒者，可服附子理中汤；大便泻下不止者，可用泻痢固肠丸加减。

④脾肾阳虚

主证肠鸣、腹泻多在黎明前，畏寒，面色胱白，神疲体倦，腰酸，四肢不温。舌淡苔薄白，脉沉细无力。治则温肾健脾，固涩止泻。

方药四神丸加味：附子(先煎)、补骨脂、吴茱萸、肉豆蔻、白术各10g，赤石脂、禹余粮各30g，五味子6g。

临证加减

久泻中气下陷者，加黄芪、升麻；腰酸、四肢不温者，加巴戟天、仙茅、肉桂若病情较重，脉沉迟弱者，可加人参、茯苓以配合附子温肾补脾；病情较缓者，可服中成药四神丸，每次1丸(9g)，每日2次。

（三）其他疗法

1．针灸疗法

(1)体针取脾俞、中脘、章门、天枢、足三里。肾虚者配命门、关元。用补法，可艾灸。每日1次。(2)耳针取大肠、小肠、胃、脾、交感、神门，中强刺激，留针20～30分钟，每日1～2次。久病体弱者，可隔日1次。2．单方验方(1)五倍子6g，用醋调如水糊状，摊在纱布上，盖于脐上，如泻止，即可除去，时间不可太长。适于一般久泻之病人。(2)名中医秦伯未验方：粉葛根3g，炒山药、云茯苓、御米壳、香谷芽、赤石脂(先煎)各12g，米炒荷蒂3枚，补中益气丸9g，水煎服，治疗脾肾虚久泻。

3．中成药

脾胃虚弱，可服用人参健脾丸；脾胃虚弱而偏寒，用附子理中丸、理中丸；湿热下注，服用连蒲双清片；久泻中气下陷者，用补中益气丸；脾肾阳虚者，用四神丸；久泻不止者，可服用泻痢固肠丸等。补脾益肠丸；脾胃双补丸（1、2号）；以上诸药，每次口服6—9g，每日2～3次，白开水，或用蒲公英15—20g，煎水送服。

4．灌肠疗法(1)公英30g，黄柏、苦参各15g，赤芍、白及、乳香、没药各12g，煎100～200mi，保留灌肠，每日1—2次，15日为1疗程。(2)锡类散2g，庆大霉素16万单位，地塞米松5mg，普鲁卡因30ml，加生理盐水100～150ml，保留灌肠，每晚1次，15日为1疗程，有较好疗效。

八、调护溃疡性结肠炎多呈慢性迁延过程，轻型及长期缓解者预后良好；反复急性发作者，暴发型、有并发症或年龄在60岁以上者，预后较差。病程迁延，易反复发作，能否痊愈或长期缓解，除了积极的中、西药物治疗外，还需养成良好的卫生和生活习惯。饮食以柔软、易消化、富营养、有足够热量为原则，少量多餐，补充维生素。急性发作期或暴发型病例，饮食应无渣半流质，避免冷饮、水果、多纤维蔬菜及其他刺激性食物。忌食牛乳和乳制品、辛辣之物。

注意饮食卫生，勿食生冷不洁之物，预防肠道传染病。适当休息，注意做到劳逸结合；特别是处于急性发作期或病情严重的病人，一定要卧床静养，积极配合治疗。病人往往神经过敏、情绪紧张，因此宜向病人解释病情，以减少其顾虑。必要时，可予以镇静安定药进行治疗。做好病人的心理护理，使病人保持心情舒畅，避免强烈刺激，树立战胜疾病的信心。配合理疗、气功、太极拳等多种疗法。九、名老中医经验1、施今墨——温脾固肠法附子、白术、赤石脂、禹余粮、薏苡仁、茯苓、木香，海参一条，天生磺5g，研细末分吞。2、蒲辅周（中国中医研究院）党参9g、白术9g、炮姜3g、炙甘草6g、吴萸肉4.5g、木香1.5g、泽泻6g、小麦9g、大枣三枚，每日1剂。3、李继昌——温中健脾利湿法肉桂9g、白术15g、炮姜12g、茯苓15g、泽泻9g、甘草6g、吴萸肉6g。4、张伯臾——活血祛瘀法小茴香3g、桂枝6g、赤白芍各9g、当归15g、川芎6g、木香4.5g、红花6g、桃仁9g、失笑散12g，每日1剂。（5）李斯炽湖北中医学院白头翁、秦皮、黄芩各9g，银花炭、枳实、厚朴、槟榔、当归各9g，黄连、木香各6g，白芍12g、甘草6g。十、复习思考题

1、何谓慢性结肠炎？属中医何种病证？2、慢性结肠炎的中医病因病机如何？3、中医分为哪几型进行辨证分型治疗？4、对慢性结肠炎如何进行调护？树立质量法制观念、提高全员质量意识。12月-2412月-24Thursday,December12,2024人生得意须尽欢，莫使金樽空对月。08:23:0108:23:0108:2312/12/20248:23:01AM安全象只弓，不拉它就松，要想保安全，常把弓弦绷。12月-2408:23:0108:23Dec-2412-Dec-24加强交通建设管理，确保工程建设质量。08:23:0108:23:0108:23Thursday,December12,2024安全在于心细，事故出在麻痹。12月-2412月-2408:23:0108:23:01December12,2024踏实肯干，努力奋斗。2024年12月12日8:23上午12月-2412月-24追求至善凭技术开拓市场，凭管理增创效益，凭服务树立形象。12十二月20248:23:01上午08:23:0112月-24严格把控质量关，让生产更加有保障。十二月248:23上午12月-2408:23December12,2024作业标准记得牢，驾轻就熟除烦恼。2024/12/128:23:0108:23:0112December2024好的事情马上就会到来，一切都是最好的安排。8:23:01上午8:23上午08:23:0112月-24专注今天，好好努力，剩下的交给时间。12月-2412月-2408:2308:23:0108:23:01Dec-24牢记安全之责，善谋安全之策，力务安全之实。2024/12/128:23:01Thursday,December12,2024相信相信得力量。12月-242024/12/128:23:0112月-24谢谢大家！踏实，奋斗，坚持，专业，努力成就未来。12月-2412月-24Thursday,December