病历书写和保管制度

病历书写和保管制度1.目的为了规范医院的病历书写和保管工作，确保病历的准确、完整、可靠，并依法保护病人的隐私，订立本制度。2.适用范围本制度适用于医院内全部医生、护士等与病历相关的人员。3.病历书写要求3.1病历必需采用规定的病历纸或电子病历系统进行书写，确保格式的统一性和便于管理。3.2病历内容必需真实、完整、准确。医生应当如实记录病人的主诉、病史、体格检查结果、诊断、治疗方案、医嘱等相关信息，并及时更新。3.3每一页病历必需标注有姓名、性别、年龄、住院号、科室等基本信息，以便识别和追溯。3.4精神科、艾滋病科、妇科等特殊科室的病历内容应当视病人的个人隐私性质进行特殊处理，确保信息安全。3.5病历书写必需使用规范的医学术语和常用缩写，以保证信息的准确转达和理解。3.6病历中不得包含与诊疗无关的内容，如个人攻击、虚假叙述等。3.7病历必需经过医生本人签名，并注明日期和时间，以确认病历的真实性和时效性。4.病历编辑和修正4.1医生在书写病历时如发现书写错误或遗漏，应立刻进行修正，修正部分必需标明修改时间、修改内容以及医生的签名。4.2修改后的病历必需保存原错误内容，以确保病历完整性和可追溯性。4.3对于已经完成病程记录的病历，如需修改，必需书写修正说明，并经过相应程序和相关医生确实认。4.4全部对病历的修改必需经过书面申请和审核，确保修改的合理性和真实性。5.病历保管要求5.1病历必需妥当保管，禁止随便放置或私自带离医院。5.2医院应建立完善的病历保管系统，确保病历的安全和防丢失。5.3病历室应设有特地的档案室，病历必需依照科室和时间次序进行分类存放，便于取阅和管理。5.4档案室必需设有门禁系统和监控设备，严格限制进出档案室的人员，防止病历的泄密和损坏。5.5病历的借阅需经过书面申请，并在借阅记录中注明借阅人、借阅时间、借阅目的等相关信息，确保病历的使用安全和合法性。5.6病历的复印件和电子病历的备份必需定期进行，以防止原始病历的丢失和损坏。6.病历归档和销毁6.1病历的归档应依照医院规定的归档周期和程序进行，归档前必需进行病历完整性和合法性的检查。6.2依据相关法规和医院规定，病历的归档时间不得少于五年，特殊科室的病历归档时间可以适当延长。6.3归档后的病历必需标明归档时间和归档人员，并在病历上加盖归档章。6.4依据医院规定，病历到达归档规定时间后，应依照程序办理销毁手续，并确保销毁的病历不行恢复。7.违规处理7.1对于病历书写不规范、不真实、不完整的情况，将予以相应警告或纪律处分。7.2对于私自带离医院、泄露病历信息、窜改病历等违规行为，将依法追究责任。7.3对于不依照医院规定归档、销毁病历的情况，将严厉追责，并承当相应的法律责任。8.政策宣传和培训8.1医院将定期组织相关培训，宣传本制度，并供应病历书写的引导和规范，确保医务人员的熟识和遵守。8.2医院将加强对病历书写和保管制度的学习和理解，提高医务人员的法律意识和责任意识。8.3医院将定期评估和检查病历书写和保管工作的执行情况，并及时矫正和改进工作中存在的问题。9.附则9.1本制度自颁布之日起执行，如有需