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#中国居民心脑血管事件报告卡门诊号口□口口□口住院号口□口□□口姓名：身份证号：性别：男□女口出生日期：年月日民族： 职业： 工作单位：______联系电诘： ―户籍地址：_-省—市（县）_-—街道（乡）居委会（村）号现住地址：_省_―市（县）_-_街道（乡）_-_居委会（村）号疾病信息 |ICD编码：□□□□疾病诊断:脑卒中：蛛网膜下腔出血口脑出血口脑梗死口未分类脑卒中口冠断病:急可心选梃死口心源性猝死口 临床症状:□心电图口血管造影DCT口磁共振口体格检查□超声检查口实验室检查确诊时间：□□□□年□□月□□日是否首次发病：是口否口确诊单位：口1）省级医院2）市级医院3）县级医院4）乡镇级医院5）其他9）不详转归：口1）治愈2）好转3）未愈-4）死亡5）其他死亡时间：□口口口年□□月□□日（仅当转归为4时填写）报卡单位： 报卡医师:报告日期：□口□□年□□月□口日脑卒中患者随访记录表个人档案姓名性别□男□女出生日期身份证号本人电话现居住地随访日期随访方式□门诊口家庭口电话目前症状口无口嘴、眼歪斜口半身不遂口舌强言蹇口智力障碍□其他症状 脑卒中并发症情况□无口褥疮口呼吸道感染口泌尿道感染口深静脉炎□其他 服药依从性□规律口间断口不服药生活能否自理□完全自理口部分自理口不能自理用药情况药物名称用法用量每日_次，每次 mg药物名称用法用量每日_次，每次 mg药物名称用法用量每日_次，每次 mg康复治疗的方式□无口按摩口针灸口运动训练□其他生活方式吸烟情况/ 支/天饮酒情况/ 两/天运动频率 / 次/周每次持续时间/ 分钟/次体验结果身高 cm腰围cm体重/ kg体质指数/ kg/m2血压 mmHg/ mmHg心率 次/分钟

空腹血糖 mmol/l肢体功能恢复情况□好□一般口差此次随访分类□控制满意 □控制不满意 □不良反应 口并发症转诊转诊原因转诊机构转诊科别下次随访日期随访医生签名冠心病患者随访记录表个人档案姓名性别□男□女出生日期身份证号联系电话现居住地随访日期随访方式□门诊口家庭口电话冠心病类型口隐匿性或无症状型口心绞痛口心肌梗死口缺血性心肌梗死口猝死目前症状□无口胸痛口胸闷口心悸口肩、背等部位放射痛口濒死感口心动过速或过缓口其他服药依从性□规律口间断口不服药药物不良反应口无 口有用药情况药物名称用法用量每日_次，每次 mg药物名称用法用量每日_次，每次 mg

药物名称用法用量每日_次，每次 mg特殊治疗□外科手术治疗 口介入治疗 口起搏器 口无生活方式吸烟情况 / 支/天饮酒情况 / 两/天运动频率 / 次/周每次持续时间 / 分钟/次体验结果身高 cm腰围 cm体重 / kg体质指数 / kg/m2血压 mmHg/ mmHg心率 次/分钟空腹血糖 mmol/l康复指导□饮食 口运动口戒烟

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