人民医院住院病历质量检查评分表

合川区人民医院住院病历质量检查评分表患者姓名：科别：床号：住院号：经治医生：得分：检查项目标准分主要检查内容扣分标准评分12病案首页3按“卫生部、卫医发（2001）286号”规定逐项填写缺项或不当，每一项扣0.5分出院记录或死亡记录11一般项目2姓名、性别、年龄、职业，住院日数、住院日期（年、月、日、时），出院（或死亡）日期（（年、月、日、时），住院号，特检号，入出院诊断，死亡后诊断，签名同上入院情况2主诉，主要症状，体征，有关辅助检查结果同上住院情况2入院后病情变化及诊治经过：出院时情况（症状，体征存在或消失，改善情况，及辅助检查情况）；死亡病人，病情转危原因及过程，抢救经过，死亡时间及死亡原因。缺一项扣1分，不当扣0.5分出院医嘱2出院注意事项，建议（或死后事宜），带药同上入院记录35一般项目3姓名、性别、年龄、职业、婚姻、民族、籍贯、住址或工作单位，入院日期（年、月、日、时）记录日期（年、月、日、时），供病史者，可靠程度。缺一项扣0.5分主诉2主要症状或体征持续时间（重点突出，简明扼要）不当扣1分现病史101、起病时间，缓急情况，有无诱因。2、主要症状发生部位、性质、程度，持续时间及伴随情况。3、主要症状与伴随症状的关系及演变的过程。4、院外治疗经过及疗效。5、具有鉴别诊断意义的阴性体征及症状的记录。6一般情况（饮食、睡眠、二便）的记载。7、与本病有关的传染病流行病史。缺一项扣2分，不恰当扣1分既往史个人史家庭史3与本病有关的既往史、预防接种史、过敏史和生活习惯、嗜好、外出史、月经、婚姻、生育喂养史、以及与本病有关的遗传、传染病史和类似本病病史应有的每缺一项扣0.5分体格检查(10)一般情况2T、P、R、BP、发育、营养、体位、神智、表情、步态等。缺一项扣0.5分各系统情况专科4分皮肤、粘膜、淋巴结、眼、耳、口、鼻、咽、乳突、头颈部、肺脏、心脏、腹部、肛门、外生殖器、脊柱四肢、神经系统等，突出阳性体征；对有鉴别诊断意义的相关阴性体征作重点记录。不恰当或缺项，每项内科扣1分，专科病历扣0.5分专科情况专科4分专科阳性体征及有鉴别诊断意义的阴性体征不当或缺项扣0.5分辅助情况2记录有关的实验室检查及特殊检查结果缺一项扣0.5分入院诊断3诊断是否全面，并按主要疾病，并发疾病，伴发疾病顺序排列，及修正诊断，修正时间，医生签全名。缺诊或不当扣2分顺序不当扣1分诊断计划2列出拟作检查项目，提出初步诊疗措施缺项或不当扣1分病程记录20首次病程录（第一次病程记录）5一般项目（年、月、日、时、分、姓名、性别、年龄、职业），主诉及入院时间、及时完成，主要症状及重要体征辅检阳性结果，诊断依据及简要分析，诊疗措施缺一项扣1分，不恰当扣0.5分病记录151、时间性：危重病人时刻记，新入院病人前三天每天记，一般病人2-3天记一次，慢性病人一周记1-2次。2、原有症状体征的改变及意义；特殊检查及特殊治疗情况；疗效反应；上级医师查房批示；入院记录的遗漏更正；诊断和重要医嘱等的修改及理由；同家属谈话内容及家属意见；转科、会诊；阶段小结记录等。3、最后一次记录应在病人出院时或死亡后完成，写明出院或死亡时的病情及处理。缺一项或二项中的一小项扣3分不恰当扣1分检查申请单5申请的目的明确，描述恰当，书写正规，报告结论正确，医生签全名。（三大常规必查）。按时间先后张贴。缺三大常规为乙级，与诊断有关的检查缺一项扣2分医嘱记录15标记清楚，日期准确。签全名，不得有涂改。2、用药恰当，与诊断相符，无不合理用药。3、符合处方规定。凡不恰当每处扣2分其他记录单10手术同意书，手术审批表，麻醉记录单，麻醉同意书，授权委托书，医疗用血同意书，手术记录，各种护理记录，体温单，转院病情介绍，死亡讨论记录等等，要求及时正确、整洁，格式符合要求。应有的每缺一项为乙级病历，记录不恰当扣1-3分文字排列4清楚可辨，术语准确，语言通顺，整洁，顺序按省厅要求排列。上级医生修改病历，用红墨水修改。字迹潦草扣2分，黑点或涂改扣0.5分，错字扣0.5分，排列错误扣2分住院病历分级标准甲级病历：1、总分在85分以上。2、入院记录、出院记录在24小时内完成。3、字迹清楚，内容完整。乙级病历：（缺一项为乙级）1、总分在66-84分以上，内容不完整。2、三天以上未记录病程记录；实习、进修生书写的入院病历带习老师不签字；实习、进修生模仿（代）老师签字。3、病案中遗漏重要的症状或阳性体征。4、病案中有以下缺项：请会诊记录、会诊记录、转科记录、接收记录、交班记录、阶段小结、术前讨论记录、术后病程记录（以上各项均不另立页，要加标题）；手术记录、死亡记录、出院记录、死亡讨论记录人（以上各项另立页书写），病案首页缺二项，不查三大常规；无专科情况。5、无手术同意书、麻醉同意书、手术审批表（自己不能审批）。授权委托书及医疗用血同意书（每输一次必填）以上无病人签字。三种抗生素以上无上级医师审批丙级病历：（缺一项为丙级病历）1、总分在65分以下。2、因误诊造成不良后果。诊断、治疗有原则性错误（包括漏