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文档简介

宫颈癌的规范化治疗(zhìliáo)和手术技巧第一页,共65页。宫颈癌病理(bìnglǐ)诊断是金标准是否是宫颈癌,依靠病理诊断。排除一些非癌症(áizhènɡ)疾病。第二页,共65页。临床(línchuánɡ)分期的特殊性和重要性三合诊是临床分期的金标准。通过三合诊检查,癌是否侵犯骶韧带和主韧带。宫旁的侵犯程度就是临床分期。本项检查虽然不是很准确,然而请记住(jìzhù),这是国际通行标准。淋巴的转移目前不介入宫颈癌的分期。子宫腔有无侵犯也不列入分期标准。第三页,共65页。准确(zhǔnquè)的临床分期(1)了解子宫颈癌浸润、转移的规律(guīlǜ):沿韧带间隙、宫旁、阴道直接浸润盆腔淋巴引流走向盆腔淋巴结和腹主动脉旁淋巴结转移的意义第四页,共65页。准确(zhǔnquè)的临床分期(2)临床分期(fēnqī)的依据:宫颈癌灶浸宫颈旁组织和阴道的程序而定;淋巴受累、转移均不纳入分期(fēnqī);盆腔检查为绝对金标准。第五页,共65页。盆腔(pénqiāng)检查的注意事项三合(sānhé)诊检查的重要性两人同时检查,一人妇科肿瘤医师必要时在麻醉情况下检查第六页,共65页。三合(sānhé)诊的重要性了解宫旁韧带的受累情况。确定准确的临床(línchuánɡ)分期。再根据分期制定治疗方案。第七页,共65页。FIGO妇癌委员会

对宫颈癌临床(línchuánɡ)分期的规定FIGO临床分期委员会强调:子宫颈癌的临床分期一经确定就不能改变(gǎibiàn),以治疗前盆腔检查为准,即使手术后发现与术前不一致,也以术前检查为准,不能改变(gǎibiàn)原定分期。这是全世界统一的标准。第八页,共65页。宫颈癌发展(fāzhǎn)的特点直接浸润为主,向宫旁韧带和阴道扩散。淋巴侵犯由低向高,有规律性。早期缓慢,中晚期加快。绝大多数病例局限(júxiàn)在盆腔,很少至腹或远处。第九页,共65页。了解各种治疗方法(fāngfǎ)的特点放射治疗(zhìliáo)手术治疗(zhìliáo)化学治疗(zhìliáo)其他治疗(zhìliáo)第十页,共65页。放射治疗的特点(tèdiǎn)对鳞状细胞癌和腺细胞癌中度敏感。宫颈解剖特点和在盆腔的位置有利于放射治疗。盆腔器官对放射的耐受:小肠45Gy乙状结肠(yǐzhuàng-jiécháng)65Gy膀胱70Gy第十一页,共65页。放射治疗新技术(jìshù)的发展三维定位(dìngwèi)技术。适形放疗技术。放疗增敏技术(放化疗技术)。第十二页,共65页。放射治疗的优缺点临床各期病例及不适应手术者均可应用。没有多少危险,效果是好的。破坏卵巢(luǎncháo)、阴道若能。只要达到16Gy就破坏卵巢(luǎncháo)功能;阴道瘢痕化丧失性功能。设备昂贵,需特殊技术人员。第十三页,共65页。手术(shǒushù)治疗的优缺点切除子宫、宫颈、骶主韧带和阴道部分,彻底清除病灶。系统清扫盆腔淋巴,必要时腹主动脉旁淋巴。不同期别,A、B、C三种不同类型(lèixíng)的广泛手术。第十四页,共65页。手术(shǒushù)治疗的优缺点原则上对早期病例,配合新化疗后可对Ⅱb、Ⅲa-b施行手术手术有一定危险性。可保留卵巢和阴道(yīndào)功能。需临床经验丰富的术者,不需特殊设备,一般医院都可以开展。第十五页,共65页。手术(shǒushù)的变迁时间缩短(suōduǎn)、损伤下降、出血少、手术恢复快、效果也更好了,但年轻人上升。注意生活质量术后家庭、社会生活恢复。年轻患者保留卵巢、延长阴道的问题。第十六页,共65页。手术(shǒushù)指征90年代前,主要是Ⅰb。90年代后,新辅助化疗(huàliáo),扩大手术指针Ⅱa~Ⅲb。年轻、绝经前首选手术治疗。第十七页,共65页。化学治疗的优缺点临床各期均可应用(yìngyòng)。可暂时缩小癌灶,降低临床期别(2~3周内)。需2~3个疗程,较长时间。有一定的毒副作用。第十八页,共65页。子宫颈癌治疗方案(fāngàn)的选择临床期别早期:Ⅰa1:局部治疗,子宫全切或次广泛子宫切除术Ⅰa2:次广泛子宫切除术。Ⅰb1:子宫广泛切除,盆腔淋巴清扫。Ⅰb2:化、放疗联合治疗后,子宫广泛切除A,盆腔淋巴清扫术。Ⅱa:化、放疗联合治疗后,子宫广泛切除B,其余同Ⅰb2。年轻患者术前选用化疗,如需术后放疗,术中行卵巢(luǎncháo)移位手术第十九页,共65页。宫颈癌治疗(zhìliáo)时对年龄的考虑手术年龄不限。老年患者一般预后较差。45岁以前首先考虑手术治疗,保留卵巢(luǎncháo)和阴道功能。第二十页,共65页。全身(quánshēn)情况对手术的影响营养和健康状况。有心、肝、肺、肾合并症以放疗为主。肥胖酌情(zhuóqíng)手术或放疗。第二十一页,共65页。确定(quèdìng)正确治疗方案的依据正确的临床分期。对各种治疗方法透彻的了解。关心病人家庭、社会生活(shēnghuó)背景。考虑患者治疗(治愈)的生活(shēnghuó)质量。第二十二页,共65页。广泛子宫切除术手术(shǒushù)技巧第二十三页,共65页。保留卵巢(luǎncháo)

绝经前患者应保留卵巢(luǎncháo)。如双侧卵巢(luǎncháo)正常,可保留卵巢(luǎncháo)。第二十四页,共65页。淋巴(línbā)清扫开腹逆行式,用解剖剪刀分离解剖,从髂总→髂外、内、深腹股沟,上下两端结扎(jiézā)或电灼。闭孔窝淋巴结(浅组),盆腔闭孔(深组)现在一个变化是:不需要每处结扎(jiézā),只是把髂总最上端和腹股沟深淋巴结的最下端这两个地方用电火灼一下。在闭孔顶端和深部的底端电灼一下。封闭淋巴,这样可以较好的预防淋巴囊肿。第二十五页,共65页。第二十六页,共65页。第二十七页,共65页。清除(qīngchú)闭孔淋巴结暴露闭孔窝,上端结扎或电灼。解剖(jiěpōu)、分离闭孔神经,以此为界,不得深入。盆侧壁闭孔淋巴结深组。第二十八页,共65页。第二十九页,共65页。第三十页,共65页。第三十一页,共65页。解剖(jiěpōu)、切断子宫动脉直角钳在髂内动脉分离子宫动脉,横跨输尿管,沿根部切断(qiēduàn)结扎。注意同时结扎子宫静脉。第三十二页,共65页。第三十三页,共65页。第三十四页,共65页。游离(yóulí)输尿管从后腹膜游离输尿管,从子宫动脉平面(píngmiàn)向下,不需要太长。剪开后腹膜至骶韧带。第三十五页,共65页。第三十六页,共65页。髂内动脉内侧、输尿管外侧、膀胱内下方与与直肠侧窝之间,显露扇形主韧带(rèndài)。后腹膜牵引(qiānyǐn)线打结,或置管准备化疗。放射治疗的特点(tèdiǎn)第三十二页,共65页。年轻、中年患者经双侧卵巢切除或放疗(fànɡliáo)后,可以考虑激素替代治疗。卵巢移位(yíwèi)或移植DDP90mg/m2子宫颈癌是可以被消灭的。考虑患者治疗(治愈)的生活(shēnghuó)质量。三维定位(dìngwèi)技术。这是全世界统一的标准。第四十五页,共65页。第三十七页,共65页。早期缓慢,中晚期加快。直肠两侧与骶韧带内侧的分离。小肠45Gy第三十七页,共65页。切除足够(zúgòu)韧带和阴道5个窝,2组韧带。子宫直肠陷窝,直肠旁窝,膀胱(pángguāng)侧窝。直肠两侧与骶韧带内侧的分离。骶韧带浅、深两组分别切断。第三十八页,共65页。第三十九页,共65页。第四十页,共65页。第四十一页,共65页。第四十二页,共65页。膀胱(pángguāng)侧窝的解剖髂内动脉内侧、输尿管外侧、膀胱内下方与与直肠侧窝之间,显露扇形主韧带(rèndài)。主韧带(rèndài)必需是一次钳夹、切断、缝扎。因为它里边含有比较大的血管,千万不能漏掉。第四十三页,共65页。第四十四页,共65页。第四十五页,共65页。输尿管隧道(suìdào)用解剖剪刀分离输尿管隧道,直接剪开,不再缝扎。输尿管长约2cm,向内方向行走(xíngzǒu)即已进入膀胱。第四十六页,共65页。第四十七页,共65页。膀胱(pángguāng)宫颈韧带输尿管外侧、膀胱角与主韧带交错处,在膀胱角外侧钳夹、切断(qiēduàn)、缝扎。至此膀胱和输尿管可任意推下。第四十八页,共65页。第四十九页,共65页。延长(yáncháng)阴道将膀胱腹膜缝于阴道断端前壁,直肠浆膜缝于阴道断端后壁,然后在一定的高度缝合膀胱腹膜和直肠浆膜,封闭延长部分(bùfen)的阴道断端,完成阴道延长手术。第五十页,共65页。第五十一页,共65页。第五十二页,共65页。第五十三页,共65页。卵巢移位(yíwèi)或移植考虑到某个年轻患者,手术后可能需要放疗,同时对其内分泌功能的保留,在手术中可行卵巢移位或移植术。移位是游离卵巢血管后,将卵巢向上外侧固定在双侧结肠旁沟外侧,并用(bìnɡyònɡ)银夹作标记。此种术式多用。移植则需将卵巢血管吻合其它相似管径的血管。此种术式少用。目前的做法是,一般不做游离或移植,尽可能的做化疗,才能保全卵巢功能。第五十四页,共65页。阴道(yīndào)断端的处理阴道断端电灼止血,不需缝合。后腹膜牵引(qiānyǐn)线打结,或置管准备化疗。放置分叉引流条,或T型管经阴道引流。手术后保留尿管2周,等待膀胱恢复。建议如果病人同意,最好是做膀胱造瘘。第五十五页,共65页。存在(cúnzài)的问题新化学治疗与放疗的关系(guānxì)。前哨淋巴(+)的处理。骶丛神经的保护。手术后淋巴(+)的处理。第五十六页,共65页。子宫颈癌(zǐɡōnɡjǐnɡái)的化学治疗

CHEMOTHERAPY子宫颈癌(zǐɡōnɡjǐnɡái)的新辅助化学治疗。NEOADJUVANTCHEMOTHERAPY第五十七页,共65页。化学治疗方案(fāngàn)(鳞癌)DDP50mg/m21dBIPBLM15mg1d3WIFO1mg/m21~5dDDP50mg/m21dPVBBLM20mg1~3d3WVCR1mg/m21dDDP50mg/m21dPAMMTX30mg/m21d3WADM50mg1d第五十八页,共65页。化学治疗方案(fāngàn)(腺癌)PMDDP50mg/m21~22divMMC1mg/m21div6W

DDP90mg/m2FIPIFO38mg/m2分3d用4W5-FU1500mg第五十九页,共65页。宫颈癌几种特殊(tèshū)情况的考虑子宫颈残端癌。子宫颈癌合并妊娠。常规切子宫后发现宫颈浸润癌。子宫颈癌治疗(zhìliáo)后复发。第六十页,共65页。子宫颈癌治疗后复发(fùfā)的处理治疗后6~12个月再发现新病灶者。放疗后复发:先化疗,如为中心性复发,可考虑(kǎolǜ)盆腔廓清术(PelvicExenterating),盆腔淋巴和腹主动脉旁淋巴清扫术。手术后复发:先化疗、再放疗或术中放疗,也可同时化、放疗,个别情况可再手术治疗。第六十一页,共65页。子宫颈癌治疗(zhì

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