间质性肺疾病冷冻肺活检标本病理诊断中国专家共识2024（全文）

间质性肺疾病冷冻肺活检标本病理诊断中国专家共识2024(全文) 肺活检(transbronchiallungcryobiopsy,TBLC)技术应用于ILD的内科就可以施行。国内外已有多个关于TBLC临床操作的指南及共识[1,2,3]。2022年ATS/ERS/JRS/ALAT发表的更新版特发性肺纤维化及维化的病理活检方式[4]。随着越来越多国内外医疗机构开展TBLC,病理医生也会不时面临因ILD标本的正确诊断缺乏必要的认识，大多数情基础上、结合临床实践、收集临床问题、经多次会议讨论及专家投票(Delphi法),70%以上专家同意即达成共识，形成了14条推荐意见，cryobiopsy”及“interstitiallungdisease”为关键词，检索了近10年共280篇文献。考虑到有些ILD(如结缔组织病文献中，TBLC标本间质性肺炎的病理诊断阳性率为44.2%~100%性肺炎MDD的诊断阳性率为51.4%~94.3%[5-29]。我国的几篇相关文献[13,14,15,29]MDD诊断阳性率较高，达90%以上。TBLC病理诊断与MDD诊断符合率为40%~80%[14,22-34]。不多。2019年发表的一项欧洲两个中心开展的前瞻性研究[51],共纳38%,故认为TBLC与SLB的符合率较低，SLB病理评估的结果更为一致。另两项类似研究[52,53]同样是每位患者同一时间和部位序贯进行TBLC和SLB,分别纳入65和16例患者，结果TBLC与SLB的组织病理学一致性分别为70.8%和62.5%,与MDD诊断一致率分别为76.9%和68.75%,这显示TBLC有相似于SLB的较高诊断价注患者的临床信息(包括主要临床症状、既往病史、生活或职业环境接触史、体征、临床拟诊)以及高分辨率CT(HRCT)表现，以便提醒病理科依据ILD诊断原则诊断及评价，提倡由专科病理医师诊断。多项对比研究[11,16,27,52]显示，TBLC对纤维化和非纤维化ILD镜钳夹标本大[11],且前者可评价的有效肺泡组织较多，无钳夹组织挤肺泡面积>50%有助于提高ILD的诊断阳性率[19]。Sato等[39]比较TBLC标本中含有与不含有支气管腺体及软骨的两组弥漫性ILD病理诊断显低于不含有组(分别为40.7%、91.6%),提示前者活检探头位置不够深入，未达到远端细小支气管。影响TBLC诊断主要因素有：(1)标本体可用于评价的病变肺组织太少，没有体现TBLC的标本优势；(3)标本均支气管组织可能影响病理诊断。TBLC标本自然解冻(或用生理盐水浸润脱水、石蜡包埋，常规染色制片。建议每块国内外TBLC操作共识通常建议同侧肺组织多部位、多块取材(3~5块)[1,2,3]。我国学者也认为TBLC块数与诊断阳性率密切相关[6],1~5块对应的MDD诊断阳性率分别为33.3%、43.2%、56.5%、67.3%和77.2%。Ravaglia等[37]对比同侧单个肺段活检与同侧2个肺段活检MDD诊断阳性率，后者高于前者。从病理组织学角度，考虑到ILD病变分布不均，多块、多部位活检，可增加获取病变组织的概率。标本最大径应>5mm,建议多块送检(3~5块)。【推荐意见2】病理医师应描述送检组织块数以及各标本的体积、颜色、ILD既往需要行SLB,其标本最大切面面积≥30mm×20mm,长径可达30~40mm,在这样的标本中，病理医生可以在显微镜下评价病理病虽较TBLB大，但其大小及体积都与SLB获取的标本无法比拟，不过，后者的费用和术后并发症也相对较高[43]。对于病理科医生来说，在TBLC标本上诊断ILD面临更大的挑战及压力，ILD病理上主要表现为非特异性炎症细胞浸润及纤维化，病变分布(如弥漫性或斑片性)对病理分不充分。诊断模式，以及近年来MDD诊断模式。在MDD诊断模式下，随着影像布，补充及弥补了病理活检组织较小及分布显于相对较小的TBLC标本更加需要结合临床及影像。研究显患者的临床及影像资料，TBLC病理诊断阳性率可提高15%[46]。【推荐意见3】TBLC标本明显小于SLB,对ILD的病变分布、继发性病TBLC的主要并发症是出血及气胸，除了临床肉眼可见出血外，显微镜下常见肺组织内有片状红细胞(图1),这些显微镜下出血也是TBLC活检含铁血黄素细胞，即既有陈旧出血又有新鲜出不伴有含铁血黄素细胞，或临床无咯血症状，应谨慎诊断肺出血性疾病。TBLC标本常见细胞体积偏大，且肺泡腔内可见蛋【推荐意见4】TBLC常见人为假象为肺组织内见片2,3]。因此，对于病变主要位于胸膜及胸膜下肺组织的疾病，不建议行胸膜及胸膜下肺组织弹力纤维增生[54],不宜通过TBLC活检。【推荐意见5】对病变主要位于胸膜或胸膜下肺组织的疾病，如胸膜肺弹肺组织病理活检是ILD诊断的重要依据，病理医师精准解读病理变化并做机化、组织细胞浸润、弥漫性肺泡损伤、淋巴组织漫性、斑片状，周边或小叶中心分布等)及其他伴随病变等综合分析。对于SLB标本，病理医师应根据以上诊断原则首先做出相对独立的病及影像做出MDD诊断[55,56]。TBLC标本ILD病理诊断与SLB诊断分布等，难以明确病理类型，则建议描述显微镜下病理组织学病变特点，如纤维组织增生(纤维化)、肺间质明显炎症细胞浸润(富细胞性炎症，并描述浸润炎症细胞类型，如淋巴细胞、浆细胞等)、机化、肺泡腔内巨噬细胞(或烟尘细胞)聚集、弥漫性肺泡损伤(透明膜形成)、淋巴组织描述。1.普通型间质性肺炎(usualinterstitialpn呈现情况及有无其他继发性病变进行分级诊断[57,58,59]。多数报道高的病理类型[5,9,18,19,21,26]。TBLC与SLB标本UIP诊断一致率高达81.5%[47],且病理医生之间具有较好的一致性[48],TBLC断UIP的可能性很大。一项7例患者的单中心前瞻性对照研究中[49],1例TBLC诊断为不确定UIP(indeter可能UIP,其余6例经TBLC和SLB均诊断为UIP。比确定UIP(definiteUIP)更多[5,7,9,47]。这与TBLC标本只项基本病变诊断阳性率[47],结果显示胸膜下及小叶周边分布诊断阳性率为24.2%,斑片状纤维化诊断阳性率100%,成纤维细胞灶的诊断阳性率为87.9%,后两条明显高于胸膜下及小叶周边病变分布，认为由于的诊断标准。另一项研究也显示仅21%的病例可观察到胸膜下/小叶间隔区域[25]。上述结果可能与TBLC取材部位有关，为了减少气胸这一并本[1,2,3],因此，TBLC通常不能显示胸膜下的肺病变，故对UIP的分级诊断来讲，TBLC难以呈现全部4条UIP基本诊断要素，最多显示2~3条基本病变，多可做出“可能UIP”的诊断(表2)。取材较好的TBLC标本可以显示UIP斑片状纤维组织增生及成纤维细胞灶(图3),有时需【推荐意见7】取材较好的TBLC标本可以显示UIP病理组织学的斑片状纤维化、成纤维细胞灶，从而做出可能UIP的病理诊断。TBLC对UIP2.非特异性间质性肺炎(nonspecificinterstitialpneumonia,NSIP不同文献中，TBLC诊断NSIP的阳性率差距较大。一些文献[11,14,15,24,29,30,32]显示NSIP是TBLC类型。但在一项81例ILD患者的多中心前瞻性研究[20]中显示，16例患者TBLC诊断为NSIP,其中6例后续行外科肺活检仅1例诊断为NSIP,其余5例诊断为UIP,故作者提出对于TBLC诊断为NSIP的患示NSIP弥漫性分布特点(图4),做出病理诊断；如标本较小，病理医师常不超过总体病变的20%[60]。在TBLC诊断ILD文献研究中，有作者在分类中把这类病变归为NSIP+机化性肺炎[18,20,25,37,47]。呼吸性细支气管及肺泡腔内息肉状增生的成纤维细胞及疏松黏液样基质(机化)为主要病理特征。临床上，根据病因分为隐源性和继发性OP。由于机化灶在小标本活检组织中也可呈现，故临床上OP大多可经传统支 (图5)。故而TBLC标本病理诊断OP阳性率较高[28]。一项单中心回顾性研究[41]对50例弥漫性ILD患者行TBLC活检，病理诊断的最常见的组织学类型是OP(13/50,26%)。如病理组织学显示伴有明显的间质纤维化和肺组织重构、肉芽肿形成、明显提示继发性OP。【推荐意见10】TBLC病变中仅显示远端气腔机化，建议诊断OP;除机化外，伴有明显的间质纤维化和肺组织重构细胞浸润或伴脓肿形成、明显的嗜酸性粒细成以及血管炎，应考虑继发性OP。其病理以OP及纤维蛋白球为特征(图6)。不同患者间纤维蛋白球的比例TBLC诊断AFOP的报道不多[16,44]。【推荐意见11】TBLC组织病理中显示OP及纤维蛋白球，建议诊断为4.呼吸性细支气管炎-间质性肺病(respiratorybronchiolitis病的诊断阳性率可达95%[61]。TBLC标本中，若肺泡腔内见较多组织DIP放在一类，不再进行区分[12,18,21,31,47]。在临床工作中，别RB-ILD或DIP(图7)。这种情况下，建议诊断吸烟相关性ILD,需 (RB-ILD或DIP);病变局限在呼吸性细支气管及周围气腔内可符合5.弥漫性肺泡损伤(diffusealveolardamage,DAD):DAD可由多种衰竭患者是风险可控的活检方式，且有助于明确诊断及指导后续治疗[16,38].Matta等报道了17例不明原因弥漫性ILD伴有急性呼吸衰竭的ICU患者，行床旁TBLC后，88%的患者做出病理诊断并因此改变患者治疗 [38]。我国学者报道ICU呼吸衰竭患者TBLC及传统支气管镜肺活检的MDD诊断阳性率及安全性，两组并发症差异无统计学组MDD诊断阳性率明显高于后者(分别为84%和55.6%),并改变了后续治疗及患者预后。13例接受V-V体外膜氧合的急性呼吸衰竭的双肺弥漫性病变的患者，5例发生了中等程度的出血(需要球囊压迫止血),所有患者均经TBLC获得了明确的病理诊断，其中9例表现为DAD[61]。【推荐意见13】取材良好的TBLC标本可显示DAD病理特征，并做出6.淋巴细胞性间质性肺炎(lymphoidinterstitialpneumonia,LIP):LIP是间质性肺炎的一种罕见病理类型，其病