病历书写和存档管理制度

病历书写和存档管理制度第一章总则第一条为加强医院病历的书写和存档管理工作，提高医疗质量和服务水平，特订立本制度。第二条本制度适用于全部医务人员，在医院内部全部临床科室、病房、门诊等环节的病历书写和存档管理工作。第二章病历书写规范第三条病历是医务人员对患者进行诊治的紧要依据，必需真实准确地记录患者的病情、治疗过程和医嘱等信息。第四条病历应依照以下要求书写：病历应使用规定的病历模板，确保完整、统一、规范。病历应使用规定的纸质或电子病历，在核实无误后签字、盖章。病历应使用可擦写笔或水性笔书写，不得使用铅笔或水性笔进行书写。第五条病历书写内容应包含但不限于以下要素：个人基本信息：患者姓名、性别、年龄、联系方式等。就诊信息：就诊日期、科室、病房号等。病情摘要：包含主诉、现病史、既往史、家族史等。体格检查和辅佑襄助检查结果：认真记录患者的体格检查结果、各项辅佑襄助检查的结果，如实际检验项目、报告编号等。诊断评估：依据患者的症状和检查结果，进行评估和诊断。治疗计划和医嘱：包含药物治疗、手术治疗、物理治疗等。护理措施和护理记录：包含患者护理需求、护理过程和效果记录等。随访计划和效果评估：包含患者出院后的随访计划和对治疗效果的评估。第三章病历签名和盖章管理第六条医务人员在病历上的签名和盖章是对书写内容的认可和负责的表现，必需依照以下要求执行：病历上的签名必需真实有效。签名必需使用本人真实姓名的拼音或汉字，不得使用简写、代号或匿名。签名须与医务人员的身份证明全都，不得代签或转签。签名位置应在文末，并于签名下方注明所在科室和职务。盖章须使用规定的医院专用章，不得使用非规定章篇盖章。签名与盖章必需清楚可辨，不得模糊或遮挡其他信息。第七条具体部门的负责人应对签名和盖章进行监督，发现问题及时矫正，确保病历的签名和盖章工作规范和有序。第四章病历存档管理第八条病历存档工作必需依照以下要求进行：病历应当依照患者的住院号或门诊号分类存放。病历室应具有规定的存档空间，保证病历的安全和完整。病历室应设有专职人员负责存档的整理、归档和借阅工作。病历的外借和复印必需经过书面申请，经相关负责人审批后方可进行。出院患者的病历归档后，应在指定时间内转移到医院档案馆进行长期保管。病历的保密性必需得到保护，未经本人或合法授权人同意，不得随便披露或泄露病历信息。第九条病历室应订立病历存档管理制度，明确病历的存储时间、归档程序、安全防护措施等内容，并定期对病历进行备份和更新。第五章现行和监督措施第十条医院应建立病历书写和存档管理的监督机制，对医务人员的病历书写质量和存档工作进行定期检查和评估。第十一条对于病历书写不规范、签名违规、盖章错误或存档管理欠妥的情况，应及时进行矫正并追究相关人员的责任。第十二条医院应加强对病历书写和存档管理的培训，提高医务人员的专业素养和法律意识，确保病历书写和存档管理工作的规范和合规。第十三条患者或其合法授权人对病历内容有异议，可向医院提出申请核查和修订，并有权要求医院供应原始病历和相关证据。第六章附则第十四条本制度的解释权归医院管理负责人全部。第十五条本制度自颁布之日起生效，有关病历书写和存档管理的相关规定将同时废止。第十六