管理制度 医疗规章制度(全文)

管理制度医疗规章制度(全文)要的检查、作出初步诊断与处理，并认真书写病历。二、诊断为非本科疾患，需请其它科室会诊。若属危人，同时向上级医师汇报。坚决杜绝科室间、医师间推诿病人。三、被邀会诊的科室医师须按时会诊，执行医院会诊制度五、两个科室的医师会诊意见不一致时，须分别请示本科上级医仍不能达成一致意见，由首诊医师负责处理并上报医务部或总值班协调解决，不得推诿。诊治外，所有的有关科室须执行危重病人抢救制度，协同抢救，不得推诿，不得擅自离去。各科室分别进行相应的处理并及时做病历记录。续，不得因强调挂号、交费等手续延误抢救时机。八、首诊医师抢救急、危、重症病人，在病人稳定之前不得条件所限，须由主治医师以上人员亲自察看病情，决定是途中注意事项、护送等均须作好交代和妥善安排。九、首诊医师应对病人的去向或转归进行登记备查。责，逐级请示。括：系统巡视、检查所管病人的全面情况；对危重病人随时视察处理，对新入院、手术后、疑难、待诊断的病人要重点巡视；及时、主动向上级医师汇报经治等；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步的检查和治疗意况；给予必要的临时医嘱，并开写次晨特殊检查的医嘱；了解病人的膳食，主动征求病人对医疗、护理、生活安排等方面意见。三、主治医师每日查房一次，应有住院医师、实习医师参组进行系统查房，尤其对新入院、手术后、危重、诊断未检查与讨论；听取、指导住院医师对诊断、治疗的分析及的病情变化，并征求对饮食、生活的意见；检查医嘱执行必要的检查及治疗；决定院内会诊；有计划的检查住院医的错误和不准确的记录；决定病人出院和转科。和有关人员参加。查房内容主要包括：审查新入院、重危病人疑难病例；亲自询问所查病人的诊疗情况和病情变化；听取各作的意见；决定重大手术、特殊检查及治疗；决定邀请院外会五、科主任（主任医师、副主任医师）、主治医师查房一般在上午进行。上级医师查房前，意见，应及时记录在病程记录中，并请上级医师签名。任医师（或副主任医师）临时检查病人。应有手术主刀医师查房。八、对新入院、手术后、疑难、待诊断的患者，上级医师查诊治方案应有分析记录。九、业务院领导以及业务职能科室应有计划、有目的地定人治疗情况，及时研究解决问题。手术必须组织科室讨论，并详细记录于病历及专用记录本中。须进行第二次手术，除术前要仔细讨论外，科医务部、业务副院长批准，必要时应由医务部组织有关专家参与讨论。前准备情况，然后由分管主治医师补充。发症，以及相应的预防措施，确定术后观察注意事项、护理要求等。可能达成统一意见，并作出明确结论，然后由科主任签字。方案、术中可能出现的风险及其防范措施，按技术职责权限范围规定，确定术者、助手等。做好术前谈话，并履行签字手续。材料整理完善，写出病历摘要，并报告病情。全院相关科室的专家参加讨论。科间讨论由经治科主任主持，必要持，以便于各项工作的协调，尽早制定诊疗方案。责总结。(1)讨论日期；(2)主持人及参加人员的专业技术职务；(3)病情报告；(4)讨论目的；(5)参加讨论人员的发言、讨论意见等；(6)讨论结果。讨论结果应分别记入病历和死亡病例讨论记录本。亡原因的分析，诊疗过程中的经验与教训总结等。被邀请医师必须在十分钟内到达。院外急会诊，被邀请医师白天应向报告，由医务部或总值班安排会诊。四、科内会诊：由经治医师或主治医师提出，科主任召集有关医务人员参加。五、院内会诊：由科主任提出，经医务部同意，并确定会诊时间一般由申请科主任主持，医务部派人参加。也可将病历资料，寄发有关单位，进行书面会诊，或进行远程会诊。系，决定会诊人员及时间，任何人不得拒绝安排八、门诊会诊：由首诊科室的经治医师提出，将会诊目的及需本科高年资医师签字。被邀请科室的会诊医师应在请求和处理意见并签字。门诊会诊尽可能在当日完成，由门诊时病人无须另行挂号。业范围内的诊疗活动。医师未经所在医疗机构批准，不得擅自外出会诊。在不影响本院（科）正常临床工作和医疗安全的前提下，应当及时安排医影响本院（科）正常临床工作，但存在特殊需要的情况下，应当形之一的，医院不得派出医师外出会诊：2.1会诊邀请超出本院诊疗科目或者是不具备相应资质的；2.2会诊邀请超出被邀请医师执业范围的；2.3邀请医疗机构不具备相应医疗救治条件的；2.4卫生行政部门规定的其他情形。作，并按规定书写医疗文书。疗规范、常规。疗机构，并终止会诊。机构诊治。况报告所在科室负责人和医务管理部门。及其家属的钱物，不得牟取其他不正当利益。主任医师不在时，由职称最高的医师主持抢救工作，但必须及时通医师。特殊病人或需跨科室协同抢救的病人应及时报请医务部，以抢救病人。二、对危重病人不得以任何借口推迟抢救，必须全力以赴，分秒必争，并做到严肃、认真、细致、准确，各种记录及时全面，有抢救医嘱就要有抢救记录，记三、参加危重病人抢救的医护人员必须明确分工，紧密合师的医嘱，但对抢救病人有益的建议，可提请主持抢救人员认情变化，随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持与医师核对药品后执行，防止发生差错事故。五、严格执行交接班制度和查对制度，日夜应有专人负责，对病细交代。各种抢救物品、器械用后应及时清理、消毒、补充、物归原处，以备再用。六、安排专门人员及时向家属或单位讲明病情及预后，以期取得家属或单位的配合。人员。参加跨科抢救病人的各科医师应运用本科特长致力于病人的抢救工作。八、不参加抢救工作的医护人员不得进入抢救现场，但须做好抢救的后勤工作。九、抢救工作期间，药房、检验、放射或其他特检科室，以任何借口加以拒绝或推迟，总务后勤科室应保证为提高手术（有创操作）质量，加强各级医师施行手术（有创操作）的责任心，达到安全、满意的治疗效果和培养医师的目的，特制定各科手术（有创操作）分级和手术（有创操作）审批的规定，分级管理的范围包括各类手术、麻醉、介入诊疗等有创操作项目。根据手术过程的复杂性和手术技术的要求，把手术分为四类：风险高，手术过程复杂，难度大的重大手术，新开展的手术及科研项目手所有手术医师均应依法取得执业医师资格，且及其相应受聘职务，规定手术医师的分级。助下可担任二类手术的第一助手。助下可担任三类手术的第一助手，指导低年资住院医师进行一类手术。医师可按主治医师要求培养，进修医师应根据本人住院医师或高年资住院医师要求培养）。权管理。讨论应包括：诊断、手术适应症、手术方案及麻醉的选择。权人）及其家属就病人病情、手术方式、可能发生的并发症及可确的术前告知，并有签字认可。意。），事项等）外，还应记录对术后并发症预防、标本去向等内容。后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期。术。按照查对制度的要求进行逐项交接，核对无误后双方签字确认。由麻醉医师主持并填写表格，无麻醉医师参加的手术由手术医师主持并填写表格。体腔、关节腔或缝合切口前再次核对，核对无误后方可关闭体腔、关节腔或缝合切口。容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效项。广使用条形码进行核对。采血日期，有效期及时间，血袋编号（或条形码），储存条件。实施前、手术开始前和患者离开手术室前，同时对患者身份和作。本制度所指的手术医师是指术者，特殊情况下可由第一助手代替。二、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作应参照执行。三、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。四、手术安全核查由麻醉医师主持并填写《手术安全核查表》。如无则由术者主持并填写表格。五、实施手术安全核查的内容及流程。术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等其他内容，由核查三方共同核查确认。名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标示，并确认风险预警等内容。手术物品况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，清点手术用物，确认性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。（四）三方核查人确认后分别签名。得提前填写表格。术室护士负责核查。八、手术科室、麻醉科与手术室负责人是本科室实施手术安九、医务部认真履行对手术安全核查制度实施情况的监督十、《手术安全核查表》应归入病案中保管。接。护士交代清楚，医嘱要按时完成。开写执行和取消医嘱必须签名并注明时间。包含一个内容，严禁不看病人就开医嘱的草率达口头医嘱，执行护士需复诵一遍，经治医师嘱。的临时医嘱，要交代清楚，并在护士值班记录根据科室实际情况安排值班人员，无正当理由任何人不得取得执业医师资格的见习医师单独值班。二线班人员要保持通讯畅通并能够及时到院会诊、参加手术、抢救等。二、值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开并尽早返回工作岗位。三、值班医师应按时到达科室，接受本科室各级医师交办应对所有患者情况进行交接班，一般病人可口头交接，新手术患者、对医疗服务有争议的患者和其他特殊患者，必交接班后，方可离岗。迹清楚，真实准确，重点突出，简明扼要。五、经治医师在下班前需将新入院的病人、危重、抢救病人、手名、床号、诊断、已进行的主要治疗、应注意的事项记入交接班薄，并签字。值班医后必须认真复习病历，巡视病房，了解病人情况。值班医师应将值班期间发生的情况交班薄上并签字，必要时做好病程记录。和完善相关记录。治疗。对急诊入院病人及时接诊、检查、书写入院记处置。遇有疑难问题时，应及时向上级医师汇报请示问题可请行政值班、医务部、保卫科或有关科室处理。八、各科室每日实行集体早交接班制度，由科主任主持，全期间患者情况，重点是新入院病人、危重病人、手术病人等，警。科主任提出病房工作重点和注意事项，各医疗组组长提出术等要点。交接班要准时开始、衣帽整齐、注意力集中。值班及二线班医师不得擅自换班，如确需换班者须经科主任批准，并在科排班表上明确标出。九、科室质控员负责检查交接班情况，科主任要定期检查临床医师交接班，并对医师交接班的质量进行检查评估，检查结果科室综合绩效管理。症患者科室或医务部提前与转入医院联系，征得同意后方可转院。二、病员转院应向患者本人或家属充分告知，如估计三、危急重症患者转院时应派医护人员护送。病员转院时，应将病历摘要随病员转去。联系的时间转科。转出科需派人陪送到转入科，向值班录。真实情况有了解与被告知的权利，患者在知情的情况下有选择、接二、履行患者知情同意可根据操作难易程度、可能发三、由患者本人或其监护人、委托代理人行使知情同意权患者，应由符合相关法律规定的人代为行使用以患者易懂的方式和语言充分告知患者，履行签字同意手五、对急诊、危重患者，需实施抢救性手术、有创诊疗、输血、无法履行知情同意手续又无法与家属联系或无全时，应紧急请示报告科主任、医务科，院总值班批准。果、可能出现的不良反应等，对于特殊检查、特殊治疗应在取施。录，向病人做出进一步的解释，病人仍拒绝接上级医师或科主任报告。八、如果病人执意不同意接受应该施行的检查或治疗，则不果，由病人或委托人在知情同意书上签字。九、手术、麻醉前必须签署手术、麻醉知情同意书。主管相关情况，由病人或家属签署同意手术、麻醉的意见。殊检查、特殊治疗知情同意书。主管医师应向病人及家属告知特况，由病人及家属签署同意检查、治疗的意见。定需行尸检（如传染病）及因司法工作需要进行尸检者除外。凡有下列情况，有关科室及人员必须及时逐级向医院职能科室(行政总值班)及院领导请示报告：二、在实施医疗救治过程中，遇下列情况时：三、邀请院外专家来院会诊或本院专家院外会诊、接受院外任务时；五、发现成批药品失效或变质时；机密文件时；八、参加院外进修学习、接受来院进修人员等；九、增补、修改医院规章制度、技术操作常规时；二、执业医师处方权，可由各科主任提出，经医务部人之签字留样于药剂科。三、药剂科不得擅自修改处方，如处方有错误应通知医师剂科有权拒绝调配。更改日期，重新签字方可调配。医师不得为本人开处方。病区和床位号、临床诊断、开具日期等。可添列特殊要求的品处方还应当包括患者身份证明编号，代办人姓名、身份证明编号。数量、用法用量。核对、发药药师签名或者加盖专用签章。八、医师应当根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。为单位；溶液剂以支、瓶为单位；软膏及乳膏剂以支、盒为单位；注射剂以支、瓶为单位，应当注明含量；中药饮片以剂为单位。登记后由院长或副院长批准销毁。行用药分析，将意见及时向全体医师通报；有责任向医师提供科学用药，合理用药的信息，并给予用药指导。嘱中的药物治疗医嘱。包括：病人病情、手术风险、麻醉风险、自付费项目等内容权代理人签字。如遇紧急手术或急救病人不能签字，病人家及时签字时，按《医疗机构管理条例》相关规定执行，报告录。殊病员手术及新开展的手术等术前讨论须由科主任主持讨论制订术前讨论记录单上，并上报医务部备案。副主任医师以上职称的医师或科主任担任术者，必要时须上报医务部备案。疗行为应在病历上有记录。如有不利于手术的疾患必须及时请相关科室会诊。二、手术当日管理：术部位、手术房间等。病人进手术室前须摘除假牙，贵重物品由家属保管。进入手术室，由手术者讲述重要步骤、可能的意案和手术安全核对的要求执行。题，必要时须请示上级医师。意并签字后实施。处理，在标本容器上注明科别、姓名、住院号，由手术医师填写做冰冻切片时，切除的标本由手术室专人及时送病理科，专人取回病理报告。制度，术中不谈论与手术无关的事情。术中实施自体血范》。三、术后管理：全面地完成。应严格依照全麻病人恢复标准确定病人去向（术后恢复室或签字为准。手术配合，对各级手术护士执业范围有明确的授权制度与再评价授权。防止差错事故制度、安全制度、药品、物品器械管理制度、值班道感染者，不得进入手术室，特殊情况呼吸术室以外的区域穿着。行手术拍照、录像。任何人员不能将移动通讯工具带入手术间内使用。领或经医务科或护理部批准，并通知手术室护士长和有关科室的科主任。在指定的手术间内参观，并接受手术室工作人员的管理和指导，不得任意手术间。任何违规者，手术室负责人有权拒绝其进入手术室，并通知有关部门。术过程中不得谈及与手术无关的话题，不得接听手机。统计手术手术部位感染率。工作。强本科室临床用血的管理工作。二、输血申请：样于预定输血日期前送交输血科备血（西区送检验科）。由科主任签名后报医务部批准（急诊用血除外急诊用血事后应当按照以上要求补办手续。一天备血。备用血以三天为限，逾期无效，但需延期使用者库预约，以便与宣城市血站联系。临床特殊用血必须在规定的时间内尽早输用。三、受血者血样采集与送检：确定输血后，医护人员持输血申请单和贴好标签的试管，当面核对患者姓名、性别、年龄、五项、梅毒）检测。申请输血时，应该重新采集一份血样进行交叉配合试验。可干扰配血，应在药物输注前采集血样备用。转运箱进行保温。取血和发血双方必须共同核对患型、血液有效期、配血试验结果以及保存血的外观等，准确无误后双方共同签字方可取回。五、输血：输血前由两名医护人员核对配发血记录单及血袋标签各液颜色是否正常。准确无误方可输血。行输血。血液内不得加入其他药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水。尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。反应，如出现异常情况应及时处理：减慢或停止输血，用静脉注射生理盐水维持静脉通路；立即通知值班医师和输血科（血库）值班人员，及时检查记录。及时报告上级医师，在积极治疗抢救的同时，做以下核⑴核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记录；试验（包括盐水相和非盐水相试验）；⑶立即抽取受血者血液加肝素抗凝剂，分离血浆，观察血浆颜色，测定血浆游离血⑸如怀疑细菌污染性输血反应，抽取血袋中血液做细菌学检验；⑹尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白；六、临床输血过程中出现输血反应、输血感染疾病时，应及时报告医务部、护理部。超过规定时限尚未归库的病案视为延期病案并于绩效考核挂钩。三、出院及死亡病历，科室质控小组要进行检查评分，并经主治医生和科主任审核签字后，由病房护士按要求整理登记放在固定地方，便检查不符合规范的病案要通知科室限期到病案室补填完整，并作五、病案管理人员要做好病案的保密及防火防盗工作，做到病案库整洁、通风、严防腐烂、需本院医生到病案室借阅，借出室的病案必须在三日内归还，否则意。非专业技术人员不得借阅病案。得泄露病人隐私，泄露病人隐私者，由本人承担相应法律责任。使用者姓名等。有异常情况或数量不符时，应及时上报主管部门。整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得删改、倒填、剪切。医师应当签全名。和手术分类名称填写。3.1要简明扼要。患者的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所由患者属在挂号室填写。主诉、现病史、既往史，各种断及治疗、处理意见等均需记载于病历上，由医师书写签字。3.3每次诊查，均应当填写日期，急诊病历应当加填时间。3.4请求他科会诊，应当将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。3.5被邀请的会诊医师应当在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。步印象诊断。3.7门诊医师对转诊患者应当负责填写转诊病历摘要。4.1住院医师要为每一位新入院患者书写一份完整病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、入院时间、记录日期、主诉治疗处理意见等，由经治医师书写签字。4.3住院医师书写病历，主治医师应当审查修正并签字。4.4若病房设有实习医师，亦可由实习医师书写，但需由带教住院医师审查签字认可，并做必要的补充修改，住院医师则须书写首次病程记录。4.5再次入院者应当写再次入院病历。4.7病程记录（病程日志）包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。凡施行特殊处理时要记明施行方法和时师负责记载，上级医师应当及时进行检查，提出同意或修改意4.8科内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应当做详细记录。请其他科室会诊者，由会诊医4.9手术患者的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结，均应当详细地填入病程记录内或另附手术记录单。病程记录内。主治医师审查签字。转院记录最后由科主任审查签字。4.12各种检查回报单应当按顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书应附于病历上。医院应当建立随诊制度），由经治医师书写，主治医师审师书写，主治医师审查签字。死亡病历讨论也应当做5.中医、中西医结合病历应当包括中医、中西医结合诊断和治疗内容。6.对医院自行编制的表格病历，需报经省级以上医政管理部门批准方能使用。得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。等可以使用外文。确。人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签构负责人或者授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意就诊时间应当具体到分钟。第十四条门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。第十七条入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体第十八条入院记录的要求及内容。二、主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物五、个人史，婚育史、月经史，家族史。件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄月经量、痛经及生育等情况。六、体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。七、专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。八、辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。九、初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。十、书写入院记录的医师签名。入院的现病史。性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等。救经过）、死亡原因、死亡诊断，医师签名等。容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更知的重要事项等。病程记录的要求及内容：诊疗计划等。2、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断):根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进二、日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。对病危患者应三、上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、效的分析及下一步诊疗意见等的记录。职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。术职务、对病情的分析和诊疗意见等。科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。四、疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。五、交（接）班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前或转入诊疗计划、医师签名等。的内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。八、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录操作医师签名。时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。会诊记录应会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医签名等。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。查看患者相关情况等。实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。当另页书写，内容包括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。术记录应当另页书写，内容包括一般项目（患者姓名历号或病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、法、手术经过、术中出现的情况及处理等。开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。器械护士签名等。意观察的事项等。记录。麻醉术后访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期。出院情况、出院医嘱、医师签名等。记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。二十二、死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。二十三、病重（病危）患者护理记录是指护士根据医护理过程的客观记录。病重（病危）患者护理记录应当根据相应专包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士体到分钟。手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等。第二十四条麻醉同意书是指麻醉前,麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况,并由患者签署拟行手术方式、拟行麻醉方式，患者基础疾病及可能对麻醉产生行的有创操作和监测，麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况醉医师签名并填写日期。者签署是否同意输血的医学文书。输血治疗知情别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现等。告知病情，并由患方签名的医疗文书。内容包括患者姓名、病情危重情况，患方签名、医师签名并填写日期。一式两份历中保存。单。长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。者姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）员签名或者印章等。第三十条体温单为表格式，以护士填写为主。内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、手术后天数、体液量、体重、住院周数等。打印病历应当按照本规定的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。符合病历保存期限和复印的要求。不得修改。号）有关规定执行。第三十六条中医病历书写基本规范由国家中医药管理局另行制定。第三十七条电子病历基本规范由卫生部另行制定。二、入院记录：层次分明、概念明确、运用术语准确，有鉴别诊断相关资料。三、病程记录：鉴别诊断、初始诊疗计划四部分。和体征、诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划等。五、上级医师日常查房记录要求：八、医嘱单的基本要求：分钟。九、知情同意书：后可能出现的并发症、手术风险、患者签名、医师签名等。项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。复指导与出院随访复诊意见等的重点摘录。任、上级医师签字确认后纳入病历。上级医师签字确认后纳入病历。后二十四小时内完成；后二十四小时内完成；是不断完善、持续改进的过程，要纳入医院的各项工作。职人员，负责质量管理工作。组成合理，职责与权限范围清晰，能定期召开工作会议，为医院质量管理提供决策依据。能；其他医院领导干部应当切实参与制定、监控质量管理与改进过程。2.3医疗、护理、医技职能管理部门行使指导、检查、考核、评价和监督职能。2.4临床、医技等科室部门主任全面负责本科室医疗质量管理工作。2.5各级责任人应当明确自己的职权和岗位职责，并应当具备相应的质量管理与分析技能。量管理方案。3.1医疗质量管理与持续改进方案是全面、系统的书面计划，能监督各部门，重点是医疗、护理、医技科室的日常质量管理与质量的危机管理。3.2质量管理方案的主要内容包括：建立质量管理目标、指标、计划、措施、效果息反馈等，加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的4.1核心制度包括首诊负责制、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度、患者知情同意告知制度等。4.2对病历质量管理要重点加强运行病历的实时监控与管理。参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规；医务人员“基础理论、基本必须人人达标。员工的绩效评价评估。管理的运行机制。统，能够把发现的缺陷，用于对医疗质量管理制度、运行机制与程序的改进工作。过程性指标的监控与评价体系。医务人员在医疗活动中，因违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和常规而发生的诊疗过失行为，造成的一切不良后果都属于医疗缺陷，医疗缺陷是医疗问题、缺点、差错和事故的总称，多发生在检诊、用药、手术、上。医疗质量考核，就是通过制定标准，找出缺陷，减少医疗纠纷，杜绝医疗事故，促进医院医疗质量的不断改进和提高，保障医疗安全。应请求上级医师参加会诊）。主持，并记录与病历及专用死亡病历讨论记录本中。持，按规定时限进行讨论并记录于病历及专用疑难、危重病例讨论由医务部组织讨论。记录本，每班有记录，危重患者要书面及床头双交接班。查项目、产妇胎盘处置等未获得病人及家属应及注意事项等，未及时向患者及主要家属说明情况，并解答疑问。规定由科室主任或委托科副主任主持术前讨论并记录于病历及专用记录本中；告医务部。全核查并填写《手术安全核查表》，如无麻醉医师参加的手术，则格；（三）、诊疗、用药合理性、安全性：医师在患者诊疗过程中要做到合理检查、合理用药。（五）、医技质量管理：标本接送准确，及时发出报告，加强质控，严格审核。⑴未定期开展科室业务学习、安全教育、医疗质量检查，讨论本科室有关施并记录。物使用规范，报医院审批后组织实施。⑴医护人员未对医保、新农合病人进行身份认定，出现冒名顶替；⑵存在挂床现象；⑶医保、新农合患者检查及药品使用不符合相关规定；医疗质量进行检查、指导，保证考核工作规范进行。院专家委任为科室质量管理第一责任人。给医务部。医疗质量环节缺陷。一是定期现场检查，医务科每月行病历及医疗质量的专项抽查。二是院长行政查房、进行检查。对归档病历、死亡病例进行专项检查。汲取教训。不得评优，科主任考核不得评优。科目内的成熟医疗技术，符合国家有关规定，并且具有相应的专业确保技术应用的安全、有效。术风险预警机制与医疗技术损害处置预案，并组织实施。序，有相适应的专业技术能力、设备与设施，有确保患者安全的方案；设施发生改变，可能会影响到医疗技术的安全和质量时，应当中止此项估后，符合规定的，方可重新开展。现医疗技术风险，并采取应对措施，以避免医疗技术风险的医疗技术档案，以备查。分尊重患者的知情权和选择权，并注意保护患者安全。行政部门特许批准范围的特殊医疗技术项目（如器官移植必须遵循医学伦理与职业道德，严格遵守相关卫生管理法律、法规、规章、诊疗规范报批，未经批准的医院与医师严禁开展此类技术服务。量考评标准，并列入质量考核范围内。据《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《信访工作二、医院投诉接待与处理程序：门的工作人员应当予以热情接待，对于能够当场协调处理的，应推诿；对于无法当场协调处理的，接待的科室或部门应当主动引投诉。院投诉登记表》，如实记录投诉人反映的情况，并经投诉人签字（按照国家有关规定办理。在查清事实、分清责任的基础上提出处理意见，并反馈投诉人，当事科室应当予以积极配合。施，预防和减少患者损害的发生。对于涉及收费、价格等能够内向投诉人反馈处理情况或处理意见。技术鉴定、调解、诉讼等途径解决，并做好解释疏导工作。率，指导医院妥善处置医疗质量安全事件，推动持续医疗质量改据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《部《医疗质量安全事件报告暂行规定》等法律、法规、部门规章，制定本规定。品缺陷等原因，造成患者死亡、残疾、器官组织损伤导致功能障碍等明显人身损害的事件。质量安全事件信息，不得瞒报、漏报、谎报、缓报。第四条医疗质量安全事件实行电话报告及办公平台在线报告。第五条根据对患者人身造成的损害程度及损害人数；（重大医疗质量安全事件：科室应当自事件发现之时起立即上报有关信息。特大医疗质量安全事件：科室应当自事件发现之时起立即上报有关信息。（二）患者投诉医疗损害或其他提示存在医疗质量安全事件的情况。重大医疗质量安全事件：医务部应当立即进行核对。特大医疗质量安全事件：医务部应当立即进行核对。重大、特大医疗质量安全事件应当上报至市卫生局。第九条发生医疗质量安全事件或者疑似医疗质量安全事件的科室应当积极采取措施，避免、减少医疗质量安全事件可能引起的不良后果，同时配合医务科作，认真查找事件的性质、原因，必要时组织全院专家开展调对性的改进措施。处理结果应上报市卫生行政管理部门。规定处理。处置预案，督促各科室及时、完整、准确报告医疗质医疗质量安全事件。第十三条医院应当将医疗质量安全事件信息报告情况作为重要指标纳入科室评优的指标体系。疗质量安全事件查找本单位在医疗质量安全管理上存在的漏洞和薄弱环节，切实加以改进，并按照规定报告改进情况。造成严重后果的科室，医院应当依相关规定处理相关科室负责人及责任人，并予以通报。第十七条本规定由医务部负责解释。疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗规定。在严重医疗质量安全隐患的各科室负责人及责任人(以下简称谈话对象