贫血：(概述、缺铁性贫血、巨幼细胞性贫血、再生障碍性贫血、溶血性贫血)

贫血概述

一、概念：贫血是指人体外周血红细胞容量减少，低于正常范围下限，不能运输足够的氧至组织而产生的综合征。在海平面地区，血红蛋白测定值：成年男性低于120g/L、成年女性低于110g/L、妊娠期低于100g/L，可诊断为贫血。二、分类：（1）按贫血进展速度分为急性贫血和慢性贫血。（2）按血红蛋白浓度分血红蛋白浓度<30g/L30~59g/L60~90g/L>90g/L贫血严重程度极重度重度中度轻度（3）按骨髄红系增生情况分为增生不良性贫血（如再障）和增生性贫血（除再障外的贫血）（4）按红细胞形态分注:MCHC红细胞平均血红蛋白浓度，MCV为红细胞平均体积

类型MCV（fl）MCHC（%）常见疾病大细胞性贫血＞10032～35巨幼细胞贫血,MDS正常细胞性贫血80～10032～35再生障碍性贫血

急性失血性贫血小细胞低色素性贫血＜80＜32缺铁性贫血,铁粒幼细胞性贫血（铁利用障碍）,海洋性贫血珠蛋白生成障碍（5）根据病因及发病机制分注意：①缺铁性贫血是临床上最常见的贫血。

②红细胞丢失过多性贫血也称为失血性贫血。红细胞生成减少造血干祖细胞异常再障，纯红细胞再障，骨髓增生异常综合征，先天性红细胞生成异常性贫血造血调节异常骨髓基质细胞受损—骨髓坏死，纤维化，硬化，肿瘤骨髓转移

造血调节因子异常—干细胞因子（SCF），IL，GM-CSF,G-CSF,EPO,TPO均有正负调控造血作用造血原材料不足/利用障碍缺铁和铁利用障碍性贫血（血红素合成异常性贫血）叶酸或VitB12缺乏或利用障碍性贫血红细胞破坏过多溶血性贫血，遗传性球细胞增多症，蚕豆病，地中海贫血红细胞丢失过多急性失血性贫血，慢性失血性贫血三、临床表现：见各种类型贫血。四、诊断：1、确立诊断：Hb和红细胞计数是确定贫血的可靠指标，Hb还可判定贫血的严重程度；2、明确贫血类型；3、病因诊断：贫血诊断最重要的是病因诊断

诊断方法：病史、临床表现、体检及实验室检查。五、治疗原则：1、对症治疗：输血；2、对因治疗：①缺铁贫应补铁，同时治疗导致缺铁的原发病。②巨幼细胞贫血应补充叶酸或VitB12。③溶贫采用糖皮质激素、脾切除术。④遗传性球形细胞增多症行脾切除有肯定疗效。⑤造血干细胞质异常性贫血：造血干细胞移植。常考的实验室检查：红细胞形态球形红细胞增多遗传性球形细胞增多症椭圆形红细胞遗传性椭圆形细胞增多症靶形红细胞海洋性贫血试验抗人球蛋白试验（Coombs）自身免疫性溶贫酸溶血试验（Ham）PNH血红蛋白电泳海洋性贫血红细胞脆性试验遗传性球形细胞增多症缺铁性贫血（IDA

）

体内铁贮存减少→细胞内缺铁→造血原料减少→IDA一、铁代谢

吸收部位

十二指肠和空肠上段（VitB12回肠）吸收形式

食物中铁以Fe3＋为主，在酸性环境中或有还原剂如VC存在下还原成Fe2＋便于吸收，动物铁更好吸收影响因素

咖啡、蛋类、茶、菠菜等可抑制铁的吸收转运

转铁蛋白贮存

贮存形式有两种：铁蛋白和含铁血黄素二、病因及发病机制

摄入不足需求增加（婴幼儿、妊娠、哺乳期妇女）、偏食（青少年）、长期食物中缺铁吸收障碍胃大部切除、胃肠道功能紊乱（长期腹泻、慢性肠炎）、转运障碍（无转铁蛋白血症、肝病）丢失过多如各种失血，以慢性失血最常见（男性为痔出血、女性为月经过多）

三、临床表现

原发病

消化性溃疡引起的黑便，血便，女性月经量增多组织缺铁表现

全身易感染精神精神行为异常（烦躁、易怒、注意力不集中、异食癖），儿童生长发育迟缓、智力低下口腔口腔炎、舌炎、舌乳头萎缩、口角炎、Plummer－Vinson综合征（缺铁性吞咽困难）指甲变薄、反甲、匙状甲贫血表现

乏力、易倦、头晕、头痛、眼花、耳鸣、心悸、气短、纳差等；有苍白、心率增快四、实验室检查

血象小细胞低色素性贫血，红细胞体积小，中心淡染区扩大。MCV＜80fl，MCH＜27pg，MCHC＜32%。（MCV为红细胞平均体积；MCH平均红细胞血红蛋白量；MCHC红细胞平均血红蛋白浓度）骨髓象红系—增生活跃（中晚幼RC为主）粒系、巨核系—正常；“核老幼浆”现象。骨髓铁染色细胞外铁和细胞内铁均明显减少。铁代谢血清铁降低（＜8.95μmol/L），总铁结合力升高（＞64.44μmol/L），转铁蛋白饱和度降低（＜15%），（血清铁蛋白低于12μg/L）。卟啉增高血清转铁蛋白受体sTfR测定是迄今反映缺铁性红细胞生成的最佳指标，sTfR＞26.5mmol/L可诊断缺铁。易混概念血清铁（SI）生理状态下转铁蛋白仅33%～35%与铁结合称之未饱和铁结合力（UIBC）指2/3未被结合的转铁蛋白称之总铁结合力（TIBC）血浆中能与铁结合的转铁蛋白称之转铁蛋白饱和度（TS）TS＝SI/TIBC×100%；正常值＝33%红细胞游离卟啉测定（FEP）升高表示血红素合成有障碍（缺铁贫升高！）五、诊断

铁蛋白＜12μg/L+骨髓小粒染铁消失＋小细胞（MCV＜80fl，MCH＜27pg，MCHC＜32%）低色素性贫血（Hb低）＋RBC中心淡染区扩大六、鉴别诊断

发病机制贫血类型血清铁及铁蛋白总铁结合力转铁蛋白饱和度备注铁粒幼细胞性铁利用障碍小细胞低色素↑↑不低↑禁铁缺铁性贫缺铁小细胞低色素↓↓↑↓补铁海洋性珠蛋白生成障碍小细胞低色素↑↑N↑移植慢性疾病性巨噬C吸收Fe＞释放小细胞性↓↑↓↓原发病七、治疗去除病因补铁治疗：①首选口服铁剂。如硫酸亚铁300mg；右旋糖酐铁首剂50mg。餐后服用副作用小，与VC同服可加强铁的吸收。

②网织红细胞首增高，高峰治疗后5～10天，2周后HB↑，2月恢正常。HB正常仍口服4～6月，待铁蛋白正常后停药。

③肌注适应证——不能口服铁剂；口服吸收障碍者；

最常用——右旋糖酐铁，肌肉注射，50mg，qd或q2d总结：诊断＝痔疮或月经多＋血清铁或铁蛋白降低＋总铁结合力升高检查：铁蛋白（首选）、血清铁（次选）、金标准（骨髓）治疗：口服铁剂＋VC，必要肌肉注射铁剂巨幼细胞贫血（MA）

叶酸、维生素B12某些药物细胞DNA合成障碍

巨幼细胞贫血一、病因和发病机制：发病机制——叶酸代谢及缺乏原因本质：蝶啶、对氨基苯甲酸及L－谷氨酸组成属维生素B族，富含于新鲜水果、蔬菜、肉类食品中吸收与代谢：食物中的叶酸经长时间烹煮，可损失50%～90%。叶酸主要在十二指肠及近端空肠吸收；缺乏原因：①摄入减少：食物加工不当及偏食；②需要量增加：婴幼儿、青少年、妊娠和哺乳妇女、甲状腺功能亢进症、慢性感染、肿瘤等；③吸收障碍：腹泻、小肠炎症等；④利用障碍：抗核苷酸合成药物如甲氨蝶呤；⑤叶酸排出增加：血液透析、酗酒可增加叶酸排出发病机制—VitB12代谢及缺乏原因存在形式：甲基钴胺素形式存在于血浆，以脱氧腺苷钴胺素形式存于肝及其他组织。代谢：①来源：动物肝、肾、肉、鱼、蛋及乳品类食品；

②吸收：1μg/日需要量，经胃酸和胃蛋白酶消化→与内因子结合形成IF－B12复合物→回肠末端吸收入血；缺乏原因：

摄入减少：如完全素食者；

吸收障碍：①内因子缺乏，如恶性贫血、胃切除、胃黏膜萎缩等；②胃酸和胃蛋白酶缺乏；③胰蛋白酶缺乏；④肠道疾病；⑤先天性内因子缺乏或VitB12收障碍；⑥药物（对氨基水杨酸、新霉素、二甲双胍、秋水仙碱和苯乙双胍等）影响；⑦肠道寄生虫（如阔节裂头绦虫病）或细菌大量繁殖可消耗VitB12

利用障碍：先天性及药物作用

二、临床表现：血液系统

起病缓，常有面色苍白、乏力、耐力下降、头昏、心悸等贫血症状。重者全血细胞减少，反复感染和出血。少数患者可出现轻度黄疸消化系统

口腔黏膜、舌乳头萎缩，舌面呈“牛肉样舌”

神经系统

可出现对称性远端肢体麻木，深感觉障碍如振动感和运动感消失；共济失调或步态不稳；锥体束征阳性、肌张力增加、腱反射亢进等精神症状

抑郁、失眠、记忆力下降、谵妄、幻觉、妄想甚至精神错乱、人格变态等

三、实验室检查：1、血象：大细胞性贫血，重者全血细胞减少。2、骨髓象：增生活跃或明显活跃，呈“核幼浆老”。3、VB12/叶酸测定：血清VitB12缺乏，低于74pmol/L（100ng/ml）。血清叶酸缺乏，低于6.8nmol/L（3ng/ml），红细胞叶酸低于227nmol/L（100ng/ml）。4、其他：胃酸降低、恶性贫血→内因子抗体及Schilling试验阳性；

VitB12缺乏时→伴尿高半胱氨酸24小时排泄量增加；血清间接胆红素可稍增高。四、诊断与鉴别诊断：

营养史/用药史＋贫血＋精神症状＋骨髓＋叶酸/VitB12测定＋诊断性治疗（1周网织红升高者考虑缺乏叶酸和VitB12）＝巨幼贫

鉴别诊断：

1、三系减低时

2、骨髓中出现巨幼红细胞时：MDS（骨髓增生异常综合征）

3、MM（多发性骨髓瘤）：红细胞呈缗钱状，仪器检测MCV（平均红细胞体积）偏大五、治疗：原发病的治疗：（如胃肠道疾、自身免疫病等）的MA，应积极治疗原发病；用药后继发的MA，应酌情停药。补充缺乏的营养物质：

叶酸：口服5～10mg3次/日；

维生素B12：肌注500μg/d，2次/周。无VitB12吸收障碍者可口服；若有神经系统表现，治疗维持半年到1年；恶性贫血患者，治疗维持终生。六、预防：饮食习惯：纠正偏食及不良烹调习惯（勿时间过长）高危人群：婴幼儿及时添加辅食；青少年和妊娠妇女多补充新鲜蔬菜，亦可口服小剂量叶酸或VitB12预防；应用干扰核苷酸合成药物治疗的患者，应同时补充叶酸和VitB12。

总结：诊断＝贫血＋神经系统症状＋低蛋白血症＋牛肉样舌首选检查：叶酸及VitB12检测治疗：纠正原发病（首先）＋补充叶酸及VitB12再生障碍性贫血（AA）

定义：简称再障，是一种可能由不同病因和机制引起的骨髓造血功能衰竭症。一、病因：①药物：氯（合）霉素、磺胺药、保泰松、苯妥英钠等；②化学毒物：苯和杀虫剂；③放射线；④病毒感染：肝炎后再障等；⑤其他因素：PNH、SEL等。二、发病机制：三、诊断要点：重型再障(SAA)非重型再障(NSAA)起病急缓出血出血严重，常发生在内脏轻，皮肤、黏膜多见感染严重，常发生肺炎和败血症轻，以上呼吸道为主血象N＜0.5×109/LN＞0.5×109/L血小板计数＜20×109/L＞20×109/L网织红细胞＜15×109/L＞15×109/L骨髓象多部位增生极度减低，造血细胞极度减少，非造血细胞（如淋巴细胞、浆细胞、组织嗜碱细胞、网状细胞）增多，巨核细胞明显减少或缺如，骨髓小粒皆空虚。骨髓增生减低，可见较多脂肪滴，粒、红系及巨核细胞减少，淋巴细胞、浆细胞及网状细胞比例增高，多数骨髓小粒空虚。预后不良，需尽快骨髓移植或ATG等免疫抑制治疗较好，生存期长

雄激素综合治疗四、鉴别诊断：恶性组织病：多伴高热，出血倾向重，常伴肝脾大及黄疸。骨髓中可见一定数量的异常组织细胞。阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）：不发作型临表酷似再障，但骨髓增生活跃，尿含铁血黄素阳性，酸溶血试验（Ham）阳性，蛇毒因子溶血试验（CoF试验）阳性。骨髓增生异常综合征（MDS）：难治性贫血（RA）易与再障混淆MDS—RA可有全血细胞减少，但骨髓增生，有病态造血。急性白血病（AL）：低增生性AL有全血细胞减少，骨髓增生减低，幼稚细胞＞30%五、治疗：1、对症治疗：输血（Hb<60g/L）、控制感染（合并感染）、止血（出血者）、护肝；2、免疫抑制治疗：抗淋巴/胸腺细胞球蛋白（ALG/ATG）对重型再障有效；环孢素适于全部再障；CD3单克隆抗体、麦考酚吗乙酯、环磷酰胺、甲泼尼龙适于重型再障；3、造血生长因子：适用于全部再障，尤其是重型再障。常用EPO（红细胞生成素）、G-CSF（粒系集落刺激因子）。

一般在免疫抑制治疗重型再障后使用，维持3个月以上。4、雄激素：适用于全部再障，在使用2-3个月后生效；常用的有4种：司坦唑醇（康力龙）、十一酸睾酮（安雄）、丙酸睾酮、达那唑。5、造血干细胞抑制：用于重型再障。最好是无感染和其他并发症、年龄<40岁、有合适供体者。不良反应：环孢素A——肝肾毒性作用、多毛、牙龈肿胀、肌肉震颤雄激素——男性化作用、肝损害、肝内胆汁淤积、水钠潴留

溶血性贫血

概述：红细胞破坏＞生成→贫血概念：骨髓代偿＜溶血→溶贫；肝脏处理胆红素＜溶血→黄疸。分类：发病机制分类（红细胞内外异常）

血管内溶血及血管外溶血

原位（BM）溶血：本质血管外溶血，见于MDS与巨幼贫（1）红细胞内异常引起的溶血性贫血红细胞膜异常：

红细胞膜缺陷→遗传性球形（椭圆、口形、棘形）细胞增多症；获得性血细胞膜糖化肌醇磷脂（GPI）锚连膜蛋白异常→PNH。遗传性红细胞酶缺乏：葡萄糖－6－磷酸脱氢酶缺陷症还原型辅酶Ⅱ↓→无足够的还原物氧化剂溶血–蚕豆病；无氧糖酵解途径酶缺陷→丙酮酸激酶缺乏症；核苷代谢酶系、氧化还原酶系缺陷。遗传性珠蛋白生成障碍：珠蛋白肽链合成量的不正常引起的称海洋性贫血；珠蛋白肽链结构异常不稳定血红蛋白病，血红蛋白病S、D、E等。血红素异常：先天性红细胞卟啉代谢异常→红细胞生成性血卟啉病；铅中毒→影响血红素合成→溶贫。（2）红细胞外异常引起的溶血免疫因素：自身免疫性溶血性贫血、血型不符的输血反应、新生儿同种免疫溶血病、药物免疫性溶血性贫血。感染因素：见于疟疾、传染性单核细胞增多症及支原体肺炎等。化学因素：苯肼、砷化氢、蛇毒、药物等。物理与机械因素：大面积烧伤、人造心脏瓣膜、微血管病性溶血性贫血、行军性血红蛋白尿等。其他：脾亢。（3）血管内外溶血鉴别

血管内溶血血管外溶血病因红细胞在血液循环中遭到破坏，血红蛋白释放引起症状单核－巨噬S吞噬（脾），释放血红蛋白分解为珠蛋白和血红素（进入内皮S）血红蛋白尿有无含铁血黄素尿有无血红蛋白血症有无游离胆红素不高增高黄疸轻重，明显常考病因血型不合输血，PNH溶贫，遗传性球形细胞增多症，巨幼贫，MDS（原位溶血）起病急性溶血慢性溶血临床症状①头痛、呕吐、高热

②腰背四肢酸痛，腹痛

③酱油色小便

④面色苍白与黄疸

⑤严重者有周围循环衰竭、少尿、无尿起病缓慢，症状轻微，有贫血、黄疸、肝脾大三个特征正常红细胞代谢：临床表现按溶血过程缓急分

急性：严重腰背四肢酸痛、头痛、呕吐、寒战，随后出现高热、面色苍白和黄疸，严重者休克及肾衰慢性：有贫血、黄疸、脾大三个特征根据红细胞破坏场所分

血管内≈急性溶血

本质：血管内破裂

血管外≈慢性贫血

本质：血管外破坏，如脾脏破坏实验室检查——反映红细胞破坏加速的证据①红细胞生存期缩短。②血红蛋白分解代谢增高，如间胆增高，尿胆原增加，粪胆原排泄增加。③血清乳酸脱氢酶活性增高。④游离血红蛋白增高，血浆结合珠蛋白降低，血红蛋白尿。⑤含铁血黄素尿及尿铁排泄增多实验室检查——反映红细胞代偿性增高的证据①外周血改变：网织红细胞增多（可达0.05～0.20），部分红细胞含核碎片，如Howell－Jolly小体、Cabot环。②骨髓改变：增生明显活跃，红细胞代偿性增生，主要为中晚幼红细胞。③血浆铁转运率增髙。RBC寿命缩短：RBC非正常形态，出现球、棘、靶等形、噬红现象及自身凝集反应、Heinz小体、渗透性脆性增加等——（溶血最可靠指标）试验：渗透脆性试验脆性↑—遗传性球形细胞增多症

渗透脆性试验脆性↓—海洋贫、缺铁贫；

Coombs试验（抗人球蛋白试验）＋—自身免疫性溶贫

Ham试验（酸溶血试验）＋CD55、CD59阳性—PNH

高铁血红蛋白还原试验＋—红细胞葡萄糖－6－磷酸脱氢酶缺乏症（蚕豆病）诊断步骤：（1）确定是否存在溶血（贫血＋有无红细胞破坏＋有无骨髓增生活跃等）（2）初步判断溶血性贫血的类型（血管内外溶血）（3）确定溶血性贫血的病因（各种试验）治疗：去除病因：避免肯定的化学、物理因素

最合理，最根本的治疗。糖皮质激素：自身免疫性溶贫首选，贫血纠正后宜减量长期维持治疗，至少3～6个月如无效可用CSA（环孢素）。切脾：RBC主要在脾脏破坏者：如遗传性球形细胞增多症；部分海洋性贫血；大剂量激素治疗的免疫性溶贫。自身免疫性溶血性贫血1、分型

自身免疫性溶血性贫血系因免疫调节功能发生异常，产生抗自身红细胞抗体致使红细胞破坏的一种溶血性贫血。根据致病抗体作用于红细胞时所需温度的不同，分为温抗体型和冷抗体型2种。2、诊断和治疗

温抗体型自身免疫性溶血性贫血冷抗体自身免疫性溶血性贫血致病抗体多为IgG或C3，少数为IgM

多数为IgM

抗体特性不完全抗体，37℃最活跃

完全抗体，20℃最活跃临床表现贫血，黄疸，脾轻中度肿大（50%）贫血，血红蛋白尿，腹痛，脾大辅助检查抗人球蛋白试验阳性（Coombs试验）

冷凝集素综