护理安全的管理

护理安全的管理主要内容一、护理安全的质控标准二、十大安全目标四、护理服务补救的重要性三、何谓护理缺陷一、护理安全的质控标准质控标准护理安全40分1.

严格执行查对制度，做到三查七对。2.

严格执行输血规范，实行二人核对并签名，配血一次一人一管，输血一次一人一份。3.

有全院统一的青霉素阳性、床边隔离等标识，醒目齐全。4.

有重危病人安全防护工具（床栏、约束带等），功能良好。5.

建立标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食等病人身份确认和核对程序，至少同时使用2种病人身份识别方法。6.

与急诊、手术室、ICU等特殊科室之间转运病人，有交接流程和识别病人身份的具体措施、程序和记录。7.

对手术、昏迷、意识不清、危重、无自主能力及语言交流障碍等病人使用“腕带”作为识别方法。8.

掌握重点环节（输血及药物不良反应）和对象（危重病人、围手术期病人、生活不能自理的病人）的管理流程。9.

掌握化验标本采集与运送规范、“危急值”报告和处理流程。10.

在危重重症患者紧急抢救时，医师口头下达临时医嘱，护士规范处置。什么是护理安全？是指患者在接受护理过程中，不发生法律和规章制度允许范围以外的心理、机体结构或功能上的损害、障碍、缺陷或死亡。患者对护理服务过程在客观心理上的认同与信赖。护理安全的意义反映护理质量的重要标志。患者得到良好护理和优质服务的基础。对维护医院正常工作秩序和社会治安起到至关重要的作用。世界关注2002年第55届世界卫生大会——病人安全决议；2004年WHO——病人安全世界联盟；2004年9月18日——首届病人安全世界联盟日大会（上海浦东）。病人安全医疗过程中所采取的必要措施，来避免或预防病人的不良结果或伤害。预防缺陷预防意外减少偏误病人安全核心价值观——一切护理工作以“无损于患者为先”。二、十大安全的目标十大安全目标严格执行查对制度，正确识别患者身份；严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通，正确、执行医嘱；严格执行手术安全，核查制度和流程，防止手术患者、手术部位及术式错误；提高用药安全；执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求；十大安全目标临床“危机值”报告制度；防范与减少患者跌到、坠床等意外事件发生；防范与减少患者压疮发生；主动报告医疗安全（不良）事件；患者参与医疗安全。影响护理安全的因素：护理人员方面；管理方面；医院感染；药物的副作用；医学科学的局限性；患者及其家属方面。护理人员方面：护理缺陷；急救技能掌握不熟练；对病人及其家属履行知情告知不足；对病人有关护理措施的风险程度把握不足。三、护理缺陷案例：安徽宿州市市立医院，10人白内障术后感染9人单眼眼球被摘除。西安交通大学医学院第一附属医院发生严重医院感染，造成8名新生儿死亡。南京儿童医院宝宝死亡。红会医院误把活婴当死婴丢弃。案例：——制度不严谨医疗安全核心制度执行不严（值班护士未按照有关制度对患儿进行及时巡视和输液）。护士说：“这个毛医生一般晚上都睡觉的，被你们已经喊醒几次了，很生气。”家属说能不能喊其他内科的医生来？护士就说：“更不可能了。”案例：一位孕妇早产，孩子生出来后被接生的护士直接“判了死刑”，并被丢弃在处置室的厕所地上。等孩子的姑父、姑母赶到医院后，竟然发现塑料袋中的孩子还活着，并且，这是个男婴，而不是先前护士说的女婴。医疗伤害严重吗？护理缺陷医疗护理缺陷是指医务人员在医疗活动中,违反医疗卫生管理法律,行政法规,部门规章和诊疗护理规范,常规而发生诊疗护理过失的行为。缺陷分类：Ⅲ类缺陷:一般性错误，未影响治疗也未给患者造成痛苦。Ⅱ类缺陷:违反操作规程和护理常规，造成护理工作失误，但未给患者造成显性痛苦。例如：错服、漏服药物、漏做过敏试验、但用药后无不良反应。

漏发、错发治疗饮食。其他类似以上情况。缺陷分类：Ⅰ类缺陷:违反操作规程和护理常规，造成护理工作失误，给患者带来或延长治疗时间，但未造成组织器官损伤，导致功能障碍。例如：对危重患者观察不仔细，发现后未及时汇报医师，贻误治疗。应用特殊药物，如：麻醉药、生物制剂(胰岛素等)、氯化钾、洋地黄类等，注射方法或剂量不正确而发生反应者。查对不严，输入液体有肉眼可见的霉菌团、异物，或错输血、错打青霉素，或未做青霉素皮试注射青霉素，而发生不同程度的反应者。

缺陷分类：Ⅰ类缺陷:昏迷、危重患者、小儿等发生坠床、跌倒，造成头部血肿，软组织扭伤、骨折等。热疗或保暖中造成烫伤，面积＜0.25%，深II°以下者。使用未消毒器械或消毒过期器械施行手术者。各种穿刺、治疗，特殊化验标本取错、送错、损坏、遗失等。其他类似上述情况者。

常见的护理缺陷护理管理不善造成的缺陷制度、流程不全或执行不力；仪器、设备、药品、物品未呈备用状态，影响治疗抢救；药品混放，造成护士用药错误；疏于对护士的业务、技术培训与考核：护理人员的护理技能欠缺，技术水平不高，工作态度不严谨等。法律知识缺乏、法律责任意识不强。

常见的护理缺陷

违反查对制度：不认真查对，将治疗单上的小数点或零看错，剂量计算错误，造成病人因用药剂量过大而中毒，甚至死亡。走错病室、给药、操作前不认真核对患者身份，发生给药、处置错误等。

常见的护理缺陷执行医嘱不当执行医嘱前没进行查对，或查对后由于专业知识有限未发现错误，盲目执行有问题的医嘱；未按要求执行医嘱：如对患心脏病的病人输液速度过快，造成急性肺水肿甚至死亡；执行医嘱不及时、重复、漏执行医嘱；医嘱转抄错误。常见的护理缺陷缺乏责任心不按时巡视病房；护理观察项目遗漏，发生漏测、漏看、漏做；发现病情变化不及时报告医师或主观臆断，擅自盲目处理；监测数据不准确、不真实，弄虚作假；手术、检查病人需禁食者宣教不到位未禁食。常见的护理缺陷未规范评估和落实护理措施，护理意外发生压疮、烫伤、冻伤；昏迷、躁动病人发生坠床；躁动病人发生非计划性拔管。

常见的护理缺陷交接班制度落实不规范床边交接班不认真，流于形式，交接班中出现漏交、错交、责任不明；病人病情变化、特殊检查、特殊治疗等，只有口头交班，未落实书面交班；标本不合格、丢失。

常见的护理缺陷护理记录缺陷资料收集不准确、护理记录不详细，在实施举证倒置的程序中，院方证据不足，为医疗纠纷埋下隐患；安全宣教记录不到位，患者发生意外，空口无凭；医疗护理记录不一致，一旦发生医疗纠纷，作为举证材料在法律面前显得苍白无力。

常见护理安全隐患

协助患者进食、水中易出现的问题饮水呛咳吞咽困难吸氧中易出现的问题气压伤氧中毒管道脱落

常见护理安全隐患

静脉输液易出现的问题液体配错输（换）错液漏输输液速度调节不当静脉选择不当输液反应静脉炎液体外渗静脉空气栓塞三通连接时排气不充分三通脱落出血三通开关调节错误静推速度不准确入壶错误脱管输液管堵塞出血或血肿感染

常见护理安全隐患

输血易出现的问题：输血反应输错血

常见护理安全隐患

气管插管使用呼吸机患者易出现的问题气道阻塞气压损伤通气不当，压力上／下限报警非计划性脱管伤口出血、渗血过度通气致呼吸性碱中毒低血压或休克呼吸道感染气管食管瘘气管狭窄脱机困难

常见护理安全隐患

留置胃管易出现的问题腹泻胃管脱出胃管堵塞误吸窒息

常见护理安全隐患

留置导尿管易出现的问题尿道损伤泌尿系感染尿管脱出

常见护理安全隐患

执行口头／电话医嘱压疮跌倒坠床摔伤烫伤冻伤交叉感染紫外线照射引起的电光性眼炎洗澡发病或晕厥外出发生猝死／交通事故物品丢失火灾自杀四、护理补救的重要性（一）服务失误（ServiceFailure）定义：是指由于服务效果与顾客预期值之间的差距而产生的不完美，既表现为客观事实，也表现为主观感受。主观性变化性特点客观性模糊性普遍性比较性减少服务失误发生有效的服务补救消除服务失误负面影响的2条途径是指服务提供者针对顾客的抱怨所采取的补救反应和措施。包括重新解决问题、转变不满意顾客的态度,最后保留住这些原本对服务不满意的顾客。1.服务补救的定义（二）服务补救（Servicerecovery）对于医疗行业：是指当病人不满意时,医疗机构所采取的安抚病人及其家属不满情绪的行为。其目的是将负面影响减少到最低程度，重新赢得患者满意和信任。实时性

主动性

全过程、全员性质的管理服务补救的特征2.服务补救的特征3.服务补救的原则预防性原则主动性原则

适度性原则4123外部顾客与内部顾客统一原则

5及时性原则

（三）寻找护理服务失误的成因（1）根据“服务质量5差距模型”剖析护理服务失误成因4、病人对服务需求与护士实际提供护理服务之间的差距5、护士实际提供护理服务与患者感知服务之间的差距3、医院服务质量规范与护士实际提供护理服务的差距1、护理管理部门提出的承诺与护士服务能力匹配之间的差距2、病人对服务的期望与护理管理者对病人服务期望认知之间的差距国外了解病人需求方法高了解程度低个人或小组访谈

服务柜台不定期调查顾客投诉服务热线网络被动主动（三）寻找护理服务失误的成因（2）根据“病人服务需求调查”剖析护理服务失误成因（三）寻找护理服务失误的成因1、门、急诊病人护理服务需求调查：2、住院病人服务需求调查采用自行设计的“门、急诊病人护理服务需求问卷”对随机抽取门诊病人进行问卷调查运用目的抽样法，采用半结构式质性访谈形式了解住院病人服务需求，而后运用现象学分析方法，对访谈录音进行转录、编码、分析、汇总，初步确定住院病人服务需求内容。我院了解病人需求方法（2）根据“病人服务需求调查”剖析护理服务失误成因病人需要之窗没有提供形式不妙本该如此无伤大雅意外惊喜提供病人没有想到的病人期望得到的（一）寻找护理服务失误的成因（3）根据“护士体验活动调查”剖析护理服务失误成因1、“与客同行”门诊病人就诊流程调查：2、护士回忆录调查采用自行设计的“与客同行门诊病人就诊流程调查表”，选取入我院实习护理本科生，经调研培训后，于门诊随机选取病人实施调查，以了解门诊服务流程盲区选取自愿参加调查的150名护士作为研究对象，采用开放性访谈形式，使研究对象运用“护、患双重身份”的角色对曾经获得的护理服务进行回忆，进一步采集病人需求和护理服务内容。（三）寻找护理服务失误的成因（4）根据“患者感知服务质量测评”剖析护理服务失误成因选取每月每病区出院患者及家属随机调查护理服务满意度：从护士技术、服务态度、硬件设施、作业流程、人文关怀五个纬度，22项内容测评，并统计满意度分值，低分项进行重点分析，找到原因及改进点。（5）根据“文献检索、头脑风暴法、Delphi法”寻求护理服务过程中的薄弱点及护理服务失效的可能存在点。完善服务监控体系，确保护理服务质量成立“找茬”队伍降低不满意度（四）建立护理服务失误预控系统优化门诊流程简化就医环节完善输液流程缩短等候时间培植服务理念倡导温馨服务开展手术访视减少不良反应（四）建立护理服务失误预控系统培养补救意识，提高补救能力（1）完善服务监控体系，确保护理服务质量②设计服务补救数据库③建立不合格服务监测系统①建立良好的沟通渠道（2）成立“找茬”队伍降低不满意度①成立满意度攻关小组进行专业“找茬”由护理部副主任负责，由具备多年护理管理经验的退休老护士长带队，在外院护理专家指导下活动。②每月对住院及出院病人口头问询或问卷调查36个项目（护士工作态度、护理技术、护理流程）

（3）优化门诊流程简化就医环节①设立便捷预检流动车③形成“以病人为圆心，围病人而旋转”的护理工作模式改进护理工作时间表合理安排门诊科室①设立便捷预检流动车②采用目视法管理（4）完善输液流程缩短等候时间①改进输液配置流程②改变“病人围着护士转”流程为“护士围着病人转”流程③合理、弹性安排护理人力，设立输液支援储备库（5）培植服务理念倡导温馨服务①实行首问负责制②做到“二到位”（护理措施到位、健康指导到位）③倡导“4个一点”的服务④提倡“有声”服务（6）开展手术访视减少不良反应①手术前期：手术室护士到病房床边访问手术患者②手术中：护士全程陪伴③手术后：随访患者，告知注意事项（7）培养补救意识，提高补救能力①护理部每季度组织1次针对性的培训②护理部每月举行1次服务补救典型案例分析讲座③科室每月评选“优质服务明星”（1）（2）（3）开发护理服务失误上报系统借助蓝图技术编制护理服务补救流程形成护理服务失误三级补救模式（五）建立护理服务失误补救系统（4）（5）建立患者损失赔偿制度

制定护理服务失误补救奖惩制度（五）建立护理服务失误补救系统（1）开发护理服务失误上报系统①设立护理服务失误监控中心服务监控中心主任（护理部副主任兼任）科室护理服务安全员科室护理服务安全员科室护理服务安全员护理部服务监控中心秘书（护理部干事兼任）护理服务安全员条件：临床经验丰富、工作责任心强、敢管善管、护师以上职称护理缺陷上报时间一般缺陷发生后，应由护士长填写“护理隐患缺陷报告表”，24小时内（工作日）逐级上报护理部，严重缺陷立即报告护理部，并及时将处理意见及整改措施上交护理部。对发生的严重缺陷、事故，应立即组织抢救或采取补救措施，尽量减轻或消除由于缺陷、事故造成的不良后果

（2）借助蓝图技术编制护理服务补救流程评估护理服务失误失误的后果评估护理人员补救能力评估道歉弥补反馈诚恳地表示歉意了解患者的补救需求过失行为