麻醉病例讨论

麻醉病例讨论护理查房／病例讨论／治疗方法汇报人XXX汇报日期20XX年X月病例摘要发生了什么？知识小结诊断与鉴别诊断目录1234病例摘要Part01患者男性，42岁，体重62kg。因慢性鼻窦炎伴息肉收入院，术前检查（血常规、生化、凝血、心电图、胸片）未见明显异常，无高血压、糖尿病；既往史：2年前偶有哮喘发作喘息，近一年病情稳定哮喘未发作及治疗，完善术前检查后行经鼻内镜下鼻窦开放术及鼻息肉切除术。病例摘要12:20

患者入室，BP125/73mmHg，P78次/分，R16次/分，SpO296%。常规开放静脉通道。快速顺序诱导：咪达唑仑3mg，芬太尼0.2mg，顺式阿曲库铵8mg，丙泊酚100mg，可视喉镜下插入ID7.0mm加强型气管导管，听诊双肺呼吸音清且对称，确定导管位置，22cm处固定气管导管。机控通气：潮气量500ml，频率12次/分，气道压力17cmH2O，12:40麻醉完备（麻醉维持用药0.002%瑞芬太尼0.5mg/h，1%丙泊酚28ml/h泵注）。病例摘要12:55

麻醉机报警，气道压力为39cmH2O，BP118/70mmHg，P85次/分，SpO2100%。病例摘要马上嘱手术医生停止手术操作，迅速检查气管导管位置是否移位及受压，改为手控呼吸，气道阻力大，手动控制呼吸困难，听诊双肺未闻及呼吸音。12:50

手术开始，加深麻醉瑞芬太尼0.35mg/h，丙泊酚35ml//h。发生了什么Part02发生了什么？气管导管是否有浓痰堵塞？气管导管移位？麻醉机故障？其他？吸痰管吸引未吸出任何分泌物检查发现导管固定未见异常考虑是否为麻醉机故障，改呼吸球囊手控，听诊双肺仍未闻及呼吸音，气道阻力较大发生了什么？13:12

静注甲强龙80mg，氨茶碱125mg13:20

手动控制呼吸仍阻力较大，双肺仍未闻及呼吸音及任何哮鸣音，BP82/50mmHg，P115次/分，SpO2

83%，停止泵丙泊酚及瑞芬太尼，给予肾上腺素1mg稀释20ml，0.3mg气管导管滴入，继续手控呼吸13:30

手控呼吸气道阻力稍有下降，双肺听诊呼吸音极低，偶有哮鸣音，BP165/90mmHg，P142次/分，SpO2

90%，给予静注艾司洛尔15mg、泮托拉唑40mg13:45

手控呼吸明显气道阻力下降，听诊双肺布满哮鸣音SpO2

95%13:50

患者恢复自主呼吸26次/分，BP125/76mmHg，P120次/分，SpO298%，请ICU会诊，是否带管转入ICU后续治疗14:20

ICU会诊意见考虑重度哮喘发作，应带管转入ICU继续治疗抗炎、平喘发生了什么？13:10

SpO2

90%，排除患者气管导管移位及堵塞、麻醉机故障，考虑是否和患者有哮喘病史有关的重度哮喘发作，支气管闭合出现“寂静肺”上述处理流程有什么不恰当的地方？有哮喘病史患者术前访视需注意哪些细节？上述哮喘重度发作出现“寂静肺”时肾上腺素是静脉推注还是气管导管滴入？

讨论该患者从出现症状麻醉机报警到诊断支气管哮喘发作用时17分钟，对有支气管哮喘发作病史的患者，术中出现气道压急剧升高的情况，应该首先考虑哮喘发作，同时排除气管导管堵塞、受压、支气管插管、麻醉机故障。有哮喘病史并伴有鼻窦炎和鼻息肉的患者术中容易出现支气管哮喘发作。在术前准备时就应该进行抗感染治疗，降低炎症刺激，而且抢救药物应该抽好备用，诱导插管前可以静注利多卡因减轻插管反应。1.当确诊支气管哮喘发作后，应该立即启动抢救。讨论首先叫停手术其次呼救找帮手再次积极处理支气管痉挛：加深麻醉；静注激素（氢化可的松100-200mg）、支气管解痉剂(氨茶碱)全麻病人，经气道快速喷入沙丁胺醇如伴有低血压可以静脉使用肾上腺素或氯胺酮（0.5-1mg/kg）13发作史：诱发因素、发作频率、症状、体征、最近一次发作时间；用药：种类、时间、是否使用激素近期上感史查体：双肺听诊术前戒烟、抗生素治疗预防感染术前若有激素治疗，术中不能停药入室前使用支气管扩张剂（沙丁胺醇吸入）诱导过程尽量选择没有组胺释放的药物，肌松药以维库溴铵为好，麻醉药以丙泊酚为好，可加用地塞米松和利多卡因，当达到一定麻醉深度后插管。讨论2.有哮喘病史患者术前访视需注意哪些细节？气管导管不宜插得过深，以免刺激气管隆突。可以使用抗胆碱药物降低气道分泌物，减轻分泌物对气道的刺激。麻醉维持可以考虑加用七氟烷麻醉，降低气道张力。手术开始前加深麻醉。苏醒期避免药物拮抗，深麻醉下吸净气道和咽喉部的分泌物和血液后，在深麻醉状态下拔管或换喉罩拔管，拔管前可静脉注射利多卡因，降低拔管反应。术后气道雾化，胸部理疗，促进排痰预防感染。都可以经气管导管可以直达肺部，吸收较快，但可能心血管反应较大外周静脉给药，反应较气管内给药稍慢，但药物经全身血液稀释后，心血管效应可能较气管内给药小。但如果药液外渗可能造成皮肤组织缺血坏死。强效血管活性药物的使用推荐中心静脉泵注使用讨论3.上述哮喘重度发作出现“寂静肺”，肾上腺素是静脉推注还是气管导管滴入？其主要作用于心肌的β1肾上腺素受体，大剂量时对气管和血管平滑肌的β2肾上腺素受体也有阻滞作用。多少剂量才能够称为大剂量？说明书上提示艾司洛尔注射液在支气管哮喘患者应慎用，没有提示明确禁用。从该病例上我们看到术中使用小剂量艾司洛尔后哮喘症状并没有加重，心率逐渐下降，心肌氧耗逐渐降低。关于哮喘患者使用艾司洛尔的相关问题个人考虑，因盐酸艾司洛尔注射液其药理作用是一快速起效、作用时间短暂、选择性的β1肾上腺素受体阻滞剂。讨论4.此例患者艾司洛尔的使用是否恰当？知识小结Part03支气管哮喘是一种以嗜酸性粒细胞、肥大细胞反应为主的气道慢性炎症。对易感者此类炎症可引起不同程度的、广泛的、可逆性气道阻塞症状。临床表现为反复发作性喘息、呼吸困难、胸闷或

咳嗽。可经治疗或自行恢复，其气道具有对刺激物的高反应性表现。支气管哮喘与“寂静肺”“寂静肺”是支气管哮喘患者的一种危重征象，当支气管发生强烈痉挛或广泛黏液栓堵塞支气管时，不仅哮喘音消失，且听诊哮鸣音、呼吸音均明显减弱甚至消失。这时候整个肺部听诊就像没有声音一样，故而取名为“寂静肺”，实则是一种非常严重的情况。需要及时采取治疗措施，否则病人预后不良。支气管哮喘寂静肺围手术期的麻醉及手术的刺激，用药等诸多因素均可以诱发哮喘的发作，甚至发展成重症哮喘----“寂静肺”，严重威胁患者的生命安全。患者自身状况比较差，未得到正规治疗的中到重度哮喘病人及伴上呼吸道感染的哮喘患者术中哮喘发作的几率明显增加。麻醉的刺激,围手术期中患者麻醉的高度紧张、恐惧、浅麻醉下插管、吸痰及拔管，气管导管置入的深浅，分泌物的刺激及高位硬膜外可阻滞胸交感神经，副交感神经相对兴奋，以及肢体消毒剂和手术刺激从而引发哮喘。药物的影响，抑制交感神经兴奋迷走神经的药物如硫喷妥钠，羟基丁酸钠。诱导组胺释放如阿曲库铵，米库溴铵，美维库铵，吗啡，哌替啶可诱发肥大细胞释放组胺、白三稀、均可诱发或加重支气管痉挛。其他如手术的牵拉、输血、输液、体外循环等直接刺激。引起围手术期哮喘发作的相关因素丙泊酚对气管平滑肌有舒张作用依托咪酯对气管平滑肌有舒张作用氯胺酮对气管平滑肌有舒张作用芬太尼对气管平滑肌有舒张作用地西泮对气管平滑肌有舒张作用味达唑仑对气管平滑肌有舒张作用右美托味定减少组织胺释放阿曲库铵引起组胺释放维库溴铵不引起组胺释放罗库溴铵不引起组胺释放顺阿曲库铵不引起组胺释放米库属铵引起组胺释放七氟醚直接扩张支气管平滑肌异氟醚直接扩张支气管平滑肌地氟醚有刺激性增加腺体分泌可能诱发支气管痉挛麻黄碱激动β受体，舒张支气管平滑肌艾司洛尔大剂量使用时阻断受体肾上腺素兴奋受体，直接舒张支气管平滑肌利多卡因预防和缓解支气管痉挛麻醉药静脉麻醉药肌松药局麻药吸入麻醉剂心血管活性药插管前可吸入七氟烷。插管前可吸入沙丁胺醇——防止呼吸阻力增加。抗胆碱类药物应用（阿托品可阻断支气管痉挛的反射）。静脉或气管内使用1--2mg/kg利多卡因。咪达唑仑，丙泊酚，加深麻醉。麻醉前准备诊断与鉴别诊断Part04既往哮喘史呼气性呼吸困难氧饱和度下降双肺哮鸣音或呼吸音消失心率增快血压下降诊断与鉴别诊断非全麻术中哮喘的诊断既往有哮喘病史气道阻力快速升高呼气末CO2持续升高，波形上升缓慢或平台期倾斜氧分压及氧饱和度下降潮气量降低，充气峰压升高双肺哮鸣音或呼吸音消失心率增快血压下降奇脉诊断与鉴别诊断全麻术中哮喘的诊断气管导管位置刺激隆突或插入一侧支气管气管导管阻塞吸痰、支气管镜检查肺水肿双肺可闻及湿罗音气胸多发生于单侧胃内容物吸入肺饱胃病史肺栓塞有右心负荷增加的症状，肺动脉瓣区闻及第2心音亢进和分裂诊断与鉴别诊断鉴别诊断哮喘患者需要的环境就是减少气道的刺激，尽可能减少药物的应用，上肢手术尽可能选择神经阻滞麻醉，下腹部及下肢手术尽可能选择椎管内麻醉并将麻醉平面保持在T6以下。哮喘患者的麻醉选择停止一切可能诱发患者过敏的药物和液体，严重时需要停止手术辅助或控制呼吸，吸入高流量纯氧通气，当面罩通气不能维持血氧时应立即行气管插管术、控制呼吸，并加深麻醉（丙泊酚1-2mg/kg，氯胺酮50mg，吸入麻醉（七氟烷），维库溴铵0.07-0.15mg/kg排除主支气管插管或者气管导管堵塞或弯折，气管内吸引吸入β2受体激动剂（需要喷多次沙丁胺醇）和抗胆碱能药物（如异丙托溴铵）继续发展考虑给肾上腺素（开始10ug静注，之后逐步增加剂量，监测心动过速和高血压的发生）激素甲泼龙125mg静滴，或者氢化可的松100mg静滴考虑雾化吸入外消旋肾上腺素严重过敏引起的可考虑给H1受体拮抗剂（苯海拉明25-50mg静滴，H2受体拮抗剂（雷