医学教材 肠结核结核性腹膜炎

肠结核（Intestinaltuberculosis)肠结核（Intestinaltuberculosis)是结核分枝杆菌引起的肠道慢性特异性感染。常继发于肺结核，因人类免疫缺陷病毒感染率增高，免疫抑制剂的广泛使用，部分人群免疫力低下致发病增加。病因和发病机制主要由人型结核分枝杆菌引起，少数为牛型结核分枝杆菌经口感染。患者多为开放性肺结核、喉结核吞下含菌痰液，或和开放性肺结核患者密切接触（共餐）。但也可由血行播散引起，或由腹（盆）腔内结核病灶直接蔓延引起。该菌为抗酸菌，很少受胃酸影响，发病部位多在回盲部。可能原因：①含结核杆菌肠内容物在回盲部停留较久；②回盲部有丰富淋巴组织。病理主要位于回盲部，也可累及结肠及直肠。（一）溃疡型肠结核：肠壁的集合淋巴组织和孤立淋巴滤泡充血、水肿→干酪样坏死→溃疡。可引起局限性结核性腹膜炎或淋巴结结核，一般不发生急性穿孔，腹腔脓肿或肠瘘亦少见。修复过程中，纤维组织增生和瘢痕形成致肠管变形、狭窄。（二）增生型肠结核：多局限在回盲部，黏膜下层及浆膜层可有大量结核肉芽肿和纤维组织增生。可引起管腔狭窄，梗阻。（三）混合型肠结核：兼有上述两种病变。临床表现多中青年，女稍多于男。腹痛：右下腹或脐周，间歇性，进餐后加重，常伴腹鸣，排气或排便后缓解。常有腹部压痛，多在右下腹。大便习惯改变：溃疡型→腹泻，糊状，无脓血，无里急后重；有时腹泻与便秘交替增生型→便秘。腹部肿块：多位于右下腹，较固定，中等质地，轻或中度压痛。主要见于增生型，也可见于溃疡型。全身症状和肠外结核表现：溃疡型可有结核毒血症状，如低热、盗汗、消瘦，贫血、乏力等。增生型则全身情况一般较好，无明显结核毒血症状并发症：晚期，肠梗阻及结核性腹膜炎多见。瘘管、腹腔脓肿、肠出血少见。实验室和其他检查实验室检查：血沉多明显增快---估计结核病活动程度的指标粪便可见少量脓细胞与红细胞。结核菌素实验呈强阳性或T-SPOT阳性X线钡剂灌肠检查：溃疡型于病变肠段呈激惹征象，排空很快，充盈不佳，而病变上、下肠段则钡剂充盈良好，称为X线钡剂激惹征。增生型者肠粘膜呈结节状改变，肠腔变窄、肠段缩短变形，回盲正常角度消失。结肠镜：回盲部等处黏膜充血、水肿，溃疡形成，大小及形态各异的炎症息肉，肠腔变窄。活检送病理---肉芽肿、干酪坏死或抗酸杆菌--确诊。诊断中青年患者有肠外结核，主要是肺结核。临床表现有腹泻、腹痛、便秘等消化道症状，右下腹压痛、可有腹块、原因不明肠梗阻，伴发热、盗汗等结核毒血症状X线钡剂检查发现跳跃征、溃疡、肠管变形、肠腔狭窄结肠镜--回盲部的炎症、溃疡、炎症息肉或肠腔狭窄结核菌素试验（PPD）强阳性或T-SPOT阳性病理：干酪性肉芽肿→确诊，活检找到抗酸杆菌有助诊断高度怀疑→抗痨治疗（2-6周）症状缓解，2-3月肠镜改善、好转→诊断肠结核有手术指征者→手术探查和病理组织学检查PPD试验：

72小时后检查反应情况，局部有无硬节，红晕。阴性（-）：硬结平均直径如小于5mm；弱阳性（±）：硬结平均直径5～9mm；阳性(++)：硬结平均直径10～19mm；强阳性（+++）：硬结平均直径20mm以上

鉴别诊断克罗恩（Crohn）病：右侧结肠癌：多年龄较大，多40岁以上，无发热、盗汗等结核毒血症，结肠镜及活检可确诊阿米巴病或血吸虫病性肉芽肿：既往有相应感染史，脓血便常见，便常规或孵化检查可见病原体，肠镜可鉴别诊断，相应特效治疗有效其他：肠恶性淋巴瘤、肠放线菌病与伤寒等鉴别。肠结核与CD的鉴别

项目

肠结核

克罗恩病肠外结核多见一般无病程复发不多病程长，缓解与复发交替瘘管、腹腔脓肿、肛周病变少见可见病变呈节段性分布常无有溃疡形状呈横行，浅表而不规则呈纵形、裂隙状组织病理抗酸杆菌可有无干酪性肉芽肿有干酪性肉芽肿无干酪性肉芽肿PPD实验强阳性弱-阳性抗结核治疗症状明显改善，肠道病变好转无明显改善，肠道病变无好转治疗目的：消除症状、改善全身情况、促使病灶愈合、防止并发症。强调早治疗。抗结核化学药物治疗--治疗关键对症治疗：腹痛→抗胆碱能药摄入不足、腹泻严重→纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱不完全性肠梗阻→胃肠减压

手术治疗：①完全性肠梗阻或部分肠梗阻内科治疗无效者②急性肠穿孔或慢性肠穿孔瘘管形成内科治疗未能闭合③肠道大量出血积极抢救不能有效止血④诊断困难需剖腹探查者

患者教育多休息，避免合并其他感染加强营养，予易消化，营养丰富的食物肠道不全梗阻，进流质及半流质食物肠梗阻明显，禁食，及时就医按时服药，全疗程治疗定期随访，监测不良反应预后与预防预后取决于早期诊断及及时治疗。渗出性阶段治疗可痊愈；合理选用抗痨药（充分剂量与足够疗程）预防：肠外结核（肺结核）早期诊断与及时治疗；勿吞咽痰液，保持排便通畅；公筷进餐，牛奶灭菌。结核性腹膜炎

（tuberculousperitonitis）由结核分枝杆菌引起的慢性弥漫性腹膜感染。中青年多见，女性较多。病因和发病机制：结核分枝杆菌感染腹膜，继发于肺结核或其他部位结核病感染途径：腹腔内结核病灶直接蔓延为主（如肠系膜淋巴结结核、输卵管结核、肠结核）少数由淋巴血行播散引起粟粒性结核性腹膜炎病理分为渗出型、粘连型、干酪型。前两型多见，可混合存在渗出型：腹膜充血、水肿，表面覆有纤维蛋白渗出物；可伴黄（灰）白色细小及融合之结节。腹水量中等以下，草黄色，也可为淡血性，偶见乳糜性。粘连型：大量纤维组织增生和蛋白沉积使腹膜、肠系膜明显增厚，肠袢相互粘连可发生肠梗阻。干酪型：以干酪样坏死病变为主，形成结核性脓肿，向肠管、腹腔、阴道穿破形成窦道或瘘管。多由渗出型、粘连型演变而来。可具上述两型的病理特点。并发症多见。临床表现多起病缓慢，早期症状较轻。少数起病急骤，以急性腹痛或骤起高热为主要表现全身症状：结核毒血症常见。发热与盗汗，热型以低热、中等热最多见，也可有弛张热、稽留热。高热伴明显毒血症主要见于渗出型、干酪型，或伴有粟粒型肺结核、干酪样肺炎等。后期营养不良表现。腹痛：多位于脐周、下腹或全腹。有持续性或阵发性隐痛，偶可表现为急腹症。腹部触诊：常有揉面感，轻压痛，压痛明显、有反跳痛（多见于干酪型）腹胀、腹水：腹胀伴有腹部膨隆。腹水不一定有，可有少-中等量。临床表现腹部肿块：多见于粘连型或干酪型，常位于脐周，为增厚大网膜、肿大的肠系膜淋巴结，粘连肠曲或干酪样坏死脓性物组成，大小不一，边缘不整，表面不平，结节感，活动度小，伴压痛。其他：腹泻或腹泻便秘交替。并发症：肠梗阻，肠瘘、腹腔脓肿等实验室和其他检查血常规：病程长且活动性患者可有轻-中度贫血；WBC多正常，急性扩散或干酪型可升高。血沉：活动时增高，静止期正常。PPD试验或T-SPOT实验：强阳性，有助诊断。腹水检查：渗出液，草黄色，静置后自然凝固，少数浑浊或淡血色，偶见乳糜性；比重＞1.018，蛋白含量＞30g/L，WBC＞500×106/L，淋巴细胞或单核细胞为主。当存在低蛋白血症时，检测血清腹水白蛋白梯度。腹水腺苷脱氨酶（ADA）活性增高，ADA2有一定特异性。普通细菌培养阴性，结核分枝杆菌培养阳性率很低。大量腹水浓缩后行结核分枝杆菌培养或动物接种可提高阳性率。细胞学检查目的为排除癌性腹水。实验室和其他检查腹部影像学检查：超声、CT、磁共振可见增厚的腹膜、腹水、腹腔内包块及瘘管。腹平片可见钙化影，提示肠系膜淋巴结钙化；胃肠钡餐可见肠粘连、肠结核、肠瘘、肠腔外肿块。腹腔镜检查：适于腹水较多，诊断困难者。腹膜广泛粘连者为禁忌。镜下可见：腹膜、网膜、内脏表面有散在或集聚的灰白色结节，浆膜失去光泽，腹腔内条索状或幕状粘连。组织病理有确诊价值。

诊断中青年，有结核病史，伴有其他器官结核病长期发热原因不明，伴腹痛、腹胀、腹水、腹部柔韧感或腹部包块腹水为渗出液，淋巴细胞为主，普通细菌培养阴性，ADA(尤其ADA2)明显增高X线胃肠钡餐发现肠粘连等征象及腹平片有肠梗阻或散在钙化点PPD试验或T-SPOT试验强阳性典型病例--临床诊断，予抗痨治疗（2周-4周）有效可确诊；不典型病例--排除禁忌症，可行腹腔镜并活检；鉴别诊断以腹水为主要表现:⑴腹腔恶性肿瘤：包括腹膜转移癌、恶性淋巴瘤、腹膜间皮瘤

腹水细胞学检查如发现癌细胞，腹膜转移癌可确诊，并通过B超、CT、内镜等寻找原发灶（多见于肝、胰、胃肠道及卵巢癌肿）。⑵肝硬化腹水：漏出液，失代偿期肝硬化表现。肝硬化腹水合并感染可为渗出液；肝硬化腹水合并结核性腹膜炎：腹水白细胞升高，以淋巴细胞为主，普通细菌培养阴性，有结核病史、接触史、伴有其他器官结核病灶。⑶其他疾病引起腹水：如慢性胰源性腹水、结缔组织疾病、Megis综合征、Budd-Chiari综合征、缩窄性心包炎等。鉴别诊断以腹部包块为主要表现：

需与腹部肿瘤（肝Ca、结肠Ca、卵巢Ca）、Crohn病鉴别以发热为主要表现者：需与引起长期发热疾病鉴别以急性腹痛为主要表现者：可有急性腹膜炎或肠梗阻。

治疗关键--早期、合理、足够疗程的抗痨治疗目的--早期康复、避免复发，防止并发症抗结核化学药物治