医学教材 2019年老年高血压管理专家共识

中国老年高血压管理指南2019版XXX科XXX流病50%以上的老年人患有高血压，而在≥80岁的高龄人群中，高血压的患病率接近90%。2019年2月28日，中华老年多器官疾病杂志发布了《中国老年高血压管理指南2019》。下面看看指南对老年高血压治疗有何建议。一、老年高血压的定义与分级除年龄≥65岁之外，老年高血压的定义和分级与一般成年人相同。家庭血压值一般低于诊室血压值，高血压的诊断标准为≥135/85mmHg（对应于诊室血压的140/90mmHg）。一、老年高血压的定义与分级老年高血压患者应用降压药物前应做哪些评估？（1）确定血压水平；（2）了解心血管危险因素；（3）明确引起血压升高的可逆和（或）可治疗的因素，如：有无继发性高血压；（4）评估靶器官损害和相关临床情况，判断可能影响预后的合并疾病。对于老年高血压，还应评估衰弱和认知功能。指南建议，对于高龄高血压患者，推荐制定降压治疗方案前进行衰弱的评估，特别是近1年内非刻意节食情况下体质量下降＞5%或有跌倒风险的高龄老年高血压患者（I，B）。二、老年高血压的降压目标值1.年龄≥65岁，血压≥140/90mmHg，在生活方式干预的同时启动降压药物治疗，将血压降至＜140/90mmHg2.年龄≥80岁，血压≥150/90mmHg，即启动降压药物治疗，首先应将血压降至＜150/90mmHg，若耐受性良好，则进一步将血压降至＜140/90mmHg。三、降压药物选择的基本原则-5项1.

小剂量：初始治疗时通常采用较小的有效治疗剂量，并根据需要，逐步增加剂量；2.长效：尽可能使用1次/d、24h持续降压作用的长效药物，有效控制夜间和清晨血压。3.

联合：若单药治疗疗效不满意，可采用两种或多种低剂量降压药物联合治疗以增加降压效果，单片复方制剂有助于提高患者的依从性；4.

适度：大多数老年患者需要联合降压治疗，包括起始阶段，但不推荐衰弱老年人和≥80岁高龄老年人初始联合治疗；5.个体化：根据患者具体情况耐受性个人意愿和经济承受能力，选择适合患者的降压药物。四、老年高血压降压药物的选择

利尿剂尤其适合老年高血压、难治性高血压、心力衰竭合并高血压和盐敏感性高血压等患者；

CCB（地平类）可显著降低我国高血压患者脑卒中的发生率与死亡率；ACEI（普利类）对糖脂代谢无不良影响，可有效减少尿白蛋白排泄量，延缓肾脏病变进展，适用于合并糖尿病肾病、代谢综合征、慢性肾脏病、蛋白尿或微量白蛋白尿的老年高血压患者；

ARB（沙坦类），尤其适用于伴左室肥厚、心力衰竭、糖尿病肾病、代谢综合征、微量白蛋白尿或蛋白尿患者以及不能耐受ACEI的患者。

β受体阻滞剂适用于伴快速性心律失常、心绞痛、慢性心力衰竭的老年高血压患者；

需3药联合时，二氢吡啶类CCB+ACEI（或ARB）+噻嗪类利尿剂组成的联合方案最为常用。单纯收缩期高血压（ISH）老年ISH占高血压的60%。随着年龄增长ISH的发生率增加，同时脑卒中的发生率急剧升高。老年人脉压与总病死率和心血管事件呈显著正相关。1.1诊断

年龄>65岁、收缩压（SBP）≥140mmHg（1mmHg=0.133kPa），舒张压（DBP)<90mmHg，诊断为老年ISH。

1.2处理

SBP≥140mmHg，DBP60～90mmHg，可选用1种药物治疗或多种药物联合治疗。而DBP<60mmHg时，降压治疗应以不加重舒张压进一步降低为前提。DBP<60mmHg时，若SBP<150mmHg，宜观察，可不用药物治疗；若SBP150～179mmHg，可谨慎用单种、小剂量降压药物治疗；若SBP≥180mmHg，则用小剂量降压药物治疗，单种或联合用药；降压药物可用小剂量利尿剂、钙拮抗剂（CCB）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）等，用药中应密切观察病情变化。老年ISH的诊治路径如下图高龄老年高血压如何治疗？年龄≥80岁的高血压患者，应采取分层次、分阶段的治疗方案。

药物的选择应遵循以下原则：（1）小剂量单药作为初始治疗；（2）选择平稳、有效、安全、不良反应少、服药简单、依从性好的降压药物，如利尿剂、长效CCB、ACEI或ARB；（3）若单药治疗血压不达标，推荐低剂量联合用药；（4）应警惕多重用药带来的风险和药物不良反应；（5）治疗过程中，应密切监测血压（包括立位血压）并评估耐受性，若出现低灌注症状，应考虑降低治疗强度。高龄老年高血压患者采用分阶段降压，血压≥150/90mmHg，即启动降压药物治疗，首先将血压降至＜150/90mmHg，若能耐受，收缩压可进一步降至140mmHg以下。五、合并其他疾病的降压策略脑卒中冠心病心力衰竭糖尿病心房纤颤1.合并脑卒中

病情稳定的脑卒中患者，降压目标应达到<140/90mmHg；

既往缺血性卒中高龄患者血压应控制在150/90mmHg以下；

颅内大动脉粥样硬化性狭窄（狭窄率70%~99%）导致的缺血性卒中或短暂性脑缺血发作患者，推荐血压达到<140/90mmHg；

不建议老年单纯收缩期高血压患者和卒中患者首选β受体阻滞剂。2.高血压合并冠心病

对于＜80岁者，血压控制目标为＜140/90mmHg。若一般状况好、能耐受降压治疗，尤其伴既往心肌梗死者，可降至＜130/80mmHg；

对于≥80岁者，血压控制目标为＜150/90mmHg，如耐受性良好，可进一步降至140/90mmHg以下；2.高血压合并冠心病对于脉压增大（≥60mmHg）者强调SBP达标。舒张压＜60mmHg时，需在密切监测下逐步降至目标收缩压；

对于伴稳定型心绞痛和（或）既往心肌梗死病史者，初始降压治疗首选β受体阻滞剂和ACEI或ARB；

对于伴稳定型心绞痛者，如无心肌梗死和心力衰竭病史，长效二氢吡啶类CCB也可作为初始治疗药物；

对于患变异型心绞痛者，首选CCB。3.高血压合并心力衰竭合并心力衰竭的老年高血压患者应首先将血压控制在＜140/90mmHg，若能耐受，进一步降至＜130/80mmHg；若无禁忌证，ACEI或ARB、醛固酮受体拮抗剂、利尿剂、β受体阻滞剂、血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂均可作为治疗的选择；对于心力衰竭患者，不推荐应用非二氢吡啶类CCB。4.高血压合并糖尿病

对于老年糖尿病患者，推荐血压控制在＜140/90mmHg，若能耐受，进一步降低至＜130/80mmHg；推荐舒张压尽量不低于70mmHg；

高血压合并糖尿病患者首选ACEI/ARB，ACEI不能耐受时考虑ARB替代；

应用ACEI或ARB，可以从小剂量开始，对于高血压合并糖尿病肾病者，用至可耐受最大剂量；

对于糖尿病患者，推荐二氢吡啶类CCB与ACEI或ARB联合应用；4.高血压合并糖尿病

糖尿病患者慎用大剂量利尿剂；

糖尿病患者可选用小剂量、高选择性β1受体阻滞剂与ACEI或ARB联合治疗；

糖尿病患者慎用β受体阻滞剂与利尿剂联合应用；

老年前列腺肥大患者可考虑应用α受体阻滞剂，但要警惕体位性低血压的风险。5.老年高血压合并心房颤动

对于房颤患者，特别是正接受抗凝治疗的患者，应积极降压治疗，将血压控制在＜140/90mmHg

推荐应用ARB或ACEI进行降压治疗预防新发房颤和阵发性房颤复发。6.体位性低血压（1）体位性低血压或称直立性低血压：从卧位转为立位后3min内，出现SBP下降≥20mmHg和（或）DBP下降≥10mmHg，或者在直立倾斜试验中，角度至少60°、3min内出现上述血压改变的现象。（2）卧位高血压：卧位时SBP≥140mmHg和（或）以DBP≥90mmHg，立位时血压不高甚至降低．后者也称为“卧位高血压-立位低血压综合征”或“Hyp-Hyp（hypertension-hypotension）现象”。6.体位性低血压老年体位性血压变异患者首先应当采取非药物治疗，教育患者及家人了解并正确掌握非药物治疗的方法（表）。据文献报道，药物治疗有容量扩张剂（如9-α氟轻考地松）、血管收缩剂（如盐酸米多君、麻黄碱）及辅助药（如红细胞生成素等）。应注意在改善立位低血压时，可能有增高卧位血压的副作用，因此需要慎用。应选择可改善大脑血流量的降压药物，如血管ACEI或ARB，并从小剂量起始，每隔1～2周缓慢增加剂量，避免降压过度

避免使用可加重体位性低血压的药物，如α受体阻滞剂、利尿剂等。老年体位性血压变异患者的非药物治疗

老年高血压伴PPH老年高血压患者如果餐后发生头晕、晕厥、乏力、跌倒或心绞痛等心脑缺血症状时，应怀疑PPH的存在，特别是帕金森病、糖尿病、高血压或肾功能衰竭者。

诊断标准，符合3条标准之一者诊断为PPH：（1）餐后2h内SBP比餐前下降>20mmHg；（2）餐前SBP不低干100mmHg，而餐后＜90mmHg；（3）餐后血压下降未达到上述标准，但出现餐后心脑缺血症状（心绞痛、乏力、晕厥、意识降碍）者。餐后发生低血压的病因与诱因

首先应当明确基础病因，如糖尿病、帕金森病、高血压、肾功能衰竭、多器官功能衰竭等；然后明确诱因，如有无血容量不足，有无新增利尿剂或血管扩张剂，有无降压药物过量致餐前血压偏低等。另外，有无与进餐有关的危险因素？例如：是否为高糖类餐，是否一次进餐量过多、温度过热，长期卧床患者有无坐位进餐时问过久等。处理老年高血压患者伴PPH一旦诊断，首先要尽量改善基础疾病的治疗并尽快纠正可能的诱因；尚无特异性治疗，但是非药物与药物治疗均有一定疗效。无症状者可以用非药物治疗，有症状者常常需要加药物治疗。非药物治疗包括

（1）餐前饮水。可以减轻自主神经功能不全老年患者的PPH，是一种简单无害的方法，饮水350～480ml可以减少自主神经功能不全者餐后SBP下降达20mmHg。（2）减少糖类摄人。因为高糖类尤其葡萄糖易诱发PPH。（3）少量多餐。少量多餐可以减轻PPH及其症状，自主神经功能不全者若按同样热卡摄入，分6餐摄入较分3餐摄入其PPH发生率少且症状轻。（4）餐后取坐、卧位。由于PPH与直立性低血压常常合并存在，有相互加重作用，故提倡餐后取卧位或坐位一段时间。（5）避免进食时饮酒。血液透析患者避免血透时进食。(6）避免餐前服用降压药物。宜在2餐之间服用。药物治疗：包括减少内脏血流量、抑制葡萄糖吸收和增加外周血管阻力的药物，咖啡因、阿卡波糖、古尔胶（GuarGum）和善宁（奥曲肽）最常用、能够改善PPH的药物，但临床研究资料尚不多。

老年难治性高血压难治性高血压的发病率为5%～30%，高龄和肥胖患者中发生率更高，但尚缺乏流行病学的精确数据资料。难治性高血压可导致靶器官损伤加速，心脑血管事件风险增高。诊断标准

在改善生活方式基础上，同时足量应用了3种不同作用机制的降压药物（包括利尿剂）后。血压仍在目标水平之上，或至少需要4种降压药物才能使血压达标。

难治性高血压的原因筛查：

（1）判断是否为假性难治性高血压：常见为测压方法不当（如测量时姿势不正确、上臂较粗者未使用较大的袖带）和单纯性诊室（白大衣）高血压。因此，结合家庭自测血压、动态血压监测，可使血压测定结果更接近真实。（2）寻找影响血压的原因和并存的疾病因素；包括与药物应用相关的原因，如患者顺从性差（未坚持服药）、降压药物选择使用不当（剂量偏低、联合用药不够合理），以及仍在应用拮抗降压的药物（如口服避孕药或肾上腺类固醇类、可卡因、甘草、麻黄等药物）；未改变不良生活方式或改变失败（体重增加或肥胖、吸烟、重度饮酒）；容量负荷过重（利尿剂治疗不充分、高盐摄入、进展性肾功能不全）；以及伴慢性疼痛和长期焦虑等。患