第11章运动障碍性疾病

第十一章运动障碍疾病(jíbìng)MovementDisorders神经病学(第5版)共一百八十八页本章(běnzhānɡ)重点1.运动障碍疾病的两种临床类型&临床特征(tèzhēng)2.帕金森病的生化病理基础3.帕金森病主要的临床特征3.帕金森病常用的药物治疗4.肝豆状核变性主要的临床特征5.肌张力障碍的概念,扭转性肌张力障碍的体征6.特发性震颤的临床特征&治疗共一百八十八页第一节概述(ɡàishù)共一百八十八页

肌张力增高-运动减少综合征特征(tèzhēng):静止性震颤\运动迟缓\肌强直肌张力降低-运动过多综合征特征:异常不自主运动

运动障碍疾病(movementdisorder)即锥体外系统病(extraparamidialdisease)

随意运动调节功能障碍,肌力&感觉(gǎnjué)正常病变部位为基底节(basalganglia)概念两类临床综合征共一百八十八页基底节3个主要神经(shénjīng)环路

皮质-皮质环路:大脑皮质(dànǎopízhì)

尾状核\壳核

内侧苍白球

丘脑

大脑皮质

黑质-纹状体环路:黑质与尾状核&壳核间往返联系纤维

纹状体-苍白球环路:尾状核\壳核外侧苍白球

丘脑底核

内侧苍白球基底节神经联系环路图11-1基底节的基本神经元环路共一百八十八页诊断(zhěnduàn)路径要点(yàodiǎn)提示婴儿期或童年早期起病的运动障碍提示产伤

\核黄疸\脑缺氧或遗传性疾病成人早期出现震颤可能为良性特发性震颤中老年期震颤可能为帕金森病共一百八十八页第二节帕金森病Parkinsondisease,PD共一百八十八页

帕金森病(Parkinson

disease,PD)--震颤麻痹(paralysisagitans)

中老年常见的神经系统变性(biànxìng)疾病临床特征(tèzhēng):静止性震颤运动迟缓肌强直姿势步态异常概念病理特征:黑质多巴胺(DA)能神经元变性缺失路易体(Lewybody)形成共一百八十八页MonographbyJamesParkinson(1817)Parkinson(1817)首先(shǒuxiān)描述ANESSAYONTHESHAKINGPALSYCHAPTERIDEFINITION-HISTORY-ILLUSTRATIVECASESSHAKINGPALSY(ParalysisAgitans)共一百八十八页

共一百八十八页65岁以上(yǐshàng)人群患病率1000/10万

两性(liǎngxìng)患病率无显著差异，男性略多于女性

国内资料:65岁以上患病率1700/10万,

其中40%~70%未诊断流行病学

随年龄患病率增高共一百八十八页特发性PD病因(bìngyīn)未明(IdiopathicParkinson

Disease)病因(bìngyīn)&发病机制1.遗传PD多为散发,约10%

有家族史不完全外显的常染色体显性&隐性遗传PARK1~10等10个单基因与PD有关

已确认3个基因产物与家族性PD有关α-突触核蛋白(α-synuclein),

为PARK1基因突变,4q21-23Parkin,为PARK2基因突变,6q25.2-27

泛素蛋白C末端羟化酶-L1,

为PARK5基因突变,4p14共一百八十八页流行病学:长期(chángqī)接触杀虫剂\除草剂\某些工业化学品与PD发病有关2.环境因素抑制(yìzhì)黑质线粒体呼吸链NADH-CoQ还原酶(复合物Ⅰ)活性PD模型:用嗜神经毒1-甲基-4-苯基-1,2,3,6-四氢吡啶

(MPTP)可造成猴PD模型病因&发病机制ATP↓自由基↑DA神经元变性环境神经毒素共一百八十八页病因(bìngyīn)&发病机制

3.年龄(niánlíng)老化30岁后随着年龄增长黑质DA能神经元减少酪氨酸羟化酶(TH)活性下降多巴脱羧酶(DDC)活性下降纹状体DA递质水平减少

生理性DA神经元退变,是PD的促发因素共一百八十八页病因&发病(fābìng)机制

黑质(hēizhì)DA能神经元死亡

PD发病可能与多种因素有关,多种发病机制参与遗传因素环境因素临床症状

生理老化自由基线粒体功能衰竭钙超载兴奋氨基酸

细胞凋亡共一百八十八页

其他(qítā)受累脑区中缝核迷走神经背核病理(bìnglǐ)

病变部位黑质蓝斑典型病理特点

黑质\蓝斑核含黑色素DA神经元进行性大量丧失(50%~70%)

残留的黑质DA能神经元胞浆内出现嗜酸性包涵体Lewy体共一百八十八页病理(bìnglǐ)

含色素(sèsù)的黑质致密部DA能神经元变性\缺失正常脑PD脑共一百八十八页改良(gǎiliáng)Bielschowsky银染显示含α-突触核蛋白\泛素沉积病理(bìnglǐ)Parkinson病黑质致密部DA神经元内的Lewy体HE染色共一百八十八页生化(shēnɡhuà)病理黑质(hēizhì)纹状体神经递质系统DA与ACh递质系统相互拮抗,维持平衡协调不同肌群动作,调节肌张力DA

ACh

调节正常的基底节环路功能共一百八十八页PD:黑质-纹状体系统(xìtǒng)多巴胺含量显著减少(＞80%)病理(bìnglǐ)生理基础DA↓ACh功能相对亢进肌张力↑,运动↓神经生化改变与症状成正比

共一百八十八页黑质-纹状体通路(tōnglù)的DA递质代谢左旋(zuǒxuán)酪氨酸酪氨酸羟化酶TH多巴脱羧酶DDCCOMT、MAO-B生化病理L-DOPADA高香草酸（HVA）DDC↓TH↓DA↓PD的生化改变共一百八十八页DA抑制(yìzhì)-ACh兴奋平衡失调净效应(xiàoyìng):纹状体抑制性递质GABA释放↑生化病理PD患者:

DA↓DA神经元抑制纹状体GABA递质释放ACh神经元兴奋纹状体GABA递质释放PD运动障碍临床表现豆状核/壳核GABADAACh(＋)(—)(—)黑质共一百八十八页生化(shēnɡhuà)病理ArvidCarlsson发现DA信号转导功能及在控制运动中的作用(zuòyòng)获得2000年诺贝尔医学奖共一百八十八页DADADADOPAC+H2O2.OHMAOpost-synapticreceptorL-DOPATyrosineCOMT3-MTHVA+H2O2MAOquinone+H2O2+.OHhydroquinoneDDC-多巴脱羧酶TH-酪氨酸羟化酶NQO1reuptakepre-synapticreceptorTyrosine左旋多巴VMT司吉宁SODReserpineTasmarPargylineDeprenylAmphetamineCocaineGTPBH4多巴胺受体激动剂DA的合成\代谢途径&PD治疗药物(yàowù)的作用机制生化(shēnɡhuà)病理共一百八十八页临床表现

多在60岁后发病,偶有20余岁发病

起病隐袭,缓慢进展PD的一般特点

首发症状:

静止性震颤60%~70%

步态异常12%

肌强直10%

运动迟缓10%

症状不对称共一百八十八页1.静止性震颤3.运动迟缓2.肌强直4.姿势步态异常PD主要的临床症状临床表现共一百八十八页

拇指与食指(shízhǐ)“搓丸样”动作

(pill-rolling),4~6Hz静止(jìngzhǐ)性震颤临床表现1.静止性震颤(statictremor)

多为首发症状，自一侧上肢开始,不对称

静止性震颤特点:安静时出现,随意运动减轻紧张时加剧,入睡后消失共一百八十八页临床表现70岁以上(yǐshàng)发病者,可不出现震颤部分患者(huànzhě)可合并姿势性震颤1.静止性震颤(statictremor)姿势性震颤共一百八十八页诊断(zhěnduàn)路径要点(yàodiǎn)提示临床须高度注意震颤与活动的关系震颤为静止性或动作性通常可提示病因帕金森病为静止性震颤

共一百八十八页

铅管样强直

(lead-piperigidity)

屈肌&伸肌均受累,

被动运动关节(guānjié)阻力始终增高,似弯曲软铅管临床表现2.肌强直(qiángzhí)(rigidity)

特点:被动运动关节时阻力增加铅管样强直共一百八十八页齿轮样强直

(cogwheelrigidity)

肌强直＋静止性震颤,均匀阻力(zǔlì)有断续停顿,似转动齿轮临床表现2.肌强直(qiángzhí)(rigidity)齿轮样强直共一百八十八页

与锥体束受损导致的肌张力增高或痉挛

(spasticity,折刀样强直(qiángzhí))鉴别折刀样强直被动运动关节时,开始阻力明显,随后迅速(xùnsù)减弱,如开水果刀样常伴腱反射亢进&病理征临床表现2.肌强直(rigidity)折刀样强直共一百八十八页

面具脸(maskedface)表情肌活动少,双眼凝视(níngshì),瞬目减少临床表现3.运动(yùndòng)迟缓(bradykinesia)

行走&转身缓慢

运动迟缓特点:随意运动减少&缓慢共一百八十八页手指精细动作(dòngzuò)困难&僵住临床表现3.运动(yùndòng)迟缓(bradykinesia)小写症(micrographia)共一百八十八页步态(bùtài):

早期:下肢拖曳(freezing),上肢摆动消失后期:小步态,启动困难,慌张步态

(festination)姿势(zīshì):站-屈曲体姿临床表现4.姿势&步态异常共一百八十八页

转弯时躯干僵硬(jiāngyìng),用连续小步使躯干与头部一起转动

自坐位\卧位起立困难行走(xíngzǒu)时小步前冲(慌张步态festinationgait)临床表现4.姿势步态异常慌张步态共一百八十八页Myerson征:反复叩击眉弓上缘→持续(chíxù)眨眼反应(正常人不持续)临床表现5.其他(qítā)症状

睑阵挛:闭合的眼睑轻颤动

睑痉挛:眼睑不自主闭合共一百八十八页

脂颜(oilyface):皮脂腺\汗腺分泌(fēnmì)亢进临床表现5.其他(qítā)症状

自主神经系统症状:多汗\顽固性便秘&直立性低血压

轻度认知功能减退:抑郁&视幻觉共一百八十八页②基因检测:用DNA印迹技术(southernblot)\PCR\DNA序列(xùliè)分析检查家族性PD基因突变①生化(shēnɡhuà)检测:高效液相色谱(HPLC)检测CSFHVA↓辅助检查③PET&SPECT检测:早期可显示脑内DAT功能显著↓,DA递质合成↓,可早期诊断&病情监测④血&CSF检查无异常,CT\MRI检查无特征性所见

共一百八十八页PD脑纹状体DAT功能逐渐显著(xiǎnzhù)降低基线(jīxiàn)22月34月46月125I-β-CIT示踪DA转运体PET成像辅助检查共一百八十八页1.PD临床(línchuánɡ)诊断标准诊断(zhěnduàn)&鉴别诊断②四主征至少具备2项(前2项必备其一),症状不对称静止性震颤运动迟缓齿轮\铅管样肌强直步态异常①中老年发病,缓慢进行性病程③左旋多巴治疗有效④患者无眼外肌麻痹\小脑体征\体位性低血压\锥体系损害&肌萎缩共一百八十八页(4)变性(biànxìng)(遗传性)帕金森综合征(5)帕金森叠加综合征诊断(zhěnduàn)&鉴别诊断2.鉴别诊断(1)特发性震颤(2)抑郁症(3)(继发性)帕金森综合征

弥散性路易体病(DLBD)

肝豆状核变性(WD)

亨廷顿舞蹈病(HD)

多系统萎缩(MSA)

进行性核上性麻痹(PSP)

皮质基底节变性(CBGD)共一百八十八页

发病年龄早,姿势性或动作性震颤,常影响头部引起点头或摇晃,无肌强直(qiángzhí)&运动迟缓饮酒&服心得安震颤显著减轻约1/3的患者有家族史(1)特发性震颤(zhènchàn)2.鉴别诊断诊断&鉴别诊断共一百八十八页(2)抑郁症

可伴表情贫乏\言语单调\自主运动减少,与PD相似,二者常在同一患者并存(bìnɡcún)无肌强直&震颤抗抑郁药试验治疗有效2.鉴别(jiànbié)诊断诊断&鉴别诊断共一百八十八页(3)(继发性)帕金森综合征病因明确(míngquè),例如:

脑外伤脑卒中病毒性脑炎药物\重金属&CO中毒2.鉴别(jiànbié)诊断诊断&鉴别诊断共一百八十八页(4)变性(biànxìng)(遗传性)帕金森综合征60~80岁多见临床(línchuánɡ)特征:痴呆\幻觉\帕金森综合征运动障碍,

痴呆出现早,进展迅速,可有肌阵挛对左旋多巴反应不佳,对副作用极敏感诊断&鉴别诊断2.鉴别诊断1)弥散性路易体病(diffuseLewybodydisease,DLBD)共一百八十八页(4)变性(biànxìng)(遗传性)帕金森综合征可引起帕金森综合征青少年发病,一侧或两侧上肢粗大震颤,随意运动加重,静止减轻,有肌强直\动作(dòngzuò)缓慢或不自主运动肝损害&角膜K-F环血清铜\铜蓝蛋白\铜氧化酶活性↓,尿铜↑CT/MRI可见双侧豆状核异常诊断&鉴别诊断2.鉴别诊断2)肝豆状核变性(Wilsondisease,WD)共一百八十八页(4)变性(biànxìng)(遗传性)帕金森综合征

舞蹈-手足徐动样不自主运动如运动障碍以肌强直\运动减少为主,易误诊PD

家族史(常染色体显性遗传)

伴痴呆\精神(jīngshén)症状可鉴别遗传学检查(HD基因4p16.3)可确诊诊断&鉴别诊断2.鉴别诊断3)亨廷顿舞蹈病(Huntingtondisease,HD)共一百八十八页临床(línchuánɡ)症状体征:

锥体外系锥体系小脑自主神经1)多系统(xìtǒng)萎缩(Multiplesystematrophy,MSA)

主要累及基底节\脑桥\橄榄\小脑\自主神经系统左旋多巴治疗不敏感根据临床&病理分为:

纹状体黑质变性(SND)Shy-Drager综合征(SDS)

橄榄脑桥小脑萎缩(OPCA)(5)帕金森叠加综合征诊断&鉴别诊断2.鉴别诊断共一百八十八页1)MSA:①纹状体黑质(hēizhì)变性(SND)

病理改变(gǎibiàn):累及尾状核\壳核\苍白球

临床特征运动迟缓&肌强直,震颤不明显可有锥体系\小脑&自主神经症状(5)帕金森叠加综合征诊断&鉴别诊断2.鉴别诊断共一百八十八页1)MSA:②Shy-Drager综合征(SDS)

临床特征:自主神经症状最突出直立性低血压性功能障碍(zhàngài)排尿障碍(5)帕金森叠加综合征诊断(zhěnduàn)&鉴别诊断2.鉴别诊断共一百八十八页1)MSA:③橄榄(gǎnlǎn)脑桥小脑萎缩(OPCA)

临床特征:小脑\锥体系症状突出

MRI显示(xiǎnshì):小脑&脑干萎缩(5)帕金森叠加综合征诊断&鉴别诊断2.鉴别诊断共一百八十八页2)进行性核上性麻痹(mábì)(PSP)

临床特征(tèzhēng):

核上性眼肌麻痹(垂直凝视不能)

常伴额颞痴呆/假性球麻痹构音障碍&锥体束征对左旋多巴反应差(5)帕金森叠加综合征CT/MRI特征:脑干上部萎缩诊断&鉴别诊断2.鉴别诊断共一百八十八页

临床特征:

肌强直\运动迟缓\姿势不稳\肌张力障碍&肌阵挛皮质复合感觉缺失\一侧肢体(zhītǐ)忽略\失用\失语&痴呆眼球活动障碍\病理征左旋多巴治疗无效3)皮质(pízhì)基底节变性(CBGD)(5)帕金森叠加综合征诊断&鉴别诊断2.鉴别诊断共一百八十八页

神经(shénjīng)保护治疗,减缓\阻断神经变性过程

避免\推迟(tuīchí)\减轻药物并发症&不良反应

缓解症状,减轻生活残疾治疗治疗目的共一百八十八页2.手术(shǒushù)治疗3.康复(kāngfù)治疗1.药物治疗促进DA释放(金刚烷胺)L-Dopa替代(L-Dopa)DA受体激动(溴隐亭)抗ACh(安坦)拟DA对症治疗,恢复DA-ACh平衡L-Dopa增效剂(恩托可朋)治疗共一百八十八页DADADADOPAC+H2O2.OHMAOpost-synapticreceptorL-DOPATyrosineCOMT3-MTHVA+H2O2MAOquinone+H2O2+.OHhydroquinoneDDC-多巴脱羧酶TH-酪氨酸羟化酶NQO1reuptakepre-synapticreceptorTyrosine左旋多巴VMT司吉宁SODReserpineTasmarPargylineDeprenylAmphetamineCocaineGTPBH4多巴胺受体激动剂多巴胺合成(héchéng)&代谢途径1.药物(yàowù)治疗治疗共一百八十八页PD药物(yàowù)治疗作用位点1.药物(yàowù)治疗治疗共一百八十八页副作用:

口干\视物模糊\便秘\排尿困难严重可有幻觉(huànjué)\妄想,可加重认知障碍青光眼\前列腺肥大禁用

对震颤\强直均有效(yǒuxiào),对运动迟缓疗效差安坦(artane)1~2mg,3次/d,p.o(1)抗胆碱能药治疗1.药物治疗共一百八十八页100mg,2次/d,p.o不宜(bùyí)>300mg/d

副作用:

不安\意识模糊\下肢网状青斑\踝部水肿\心律失常慎用:肾功能不全\癫痫\严重胃溃疡\肝病禁用(jìnyònɡ):哺乳期妇女治疗1.药物治疗(2)金刚烷胺(amantadine)

促进DA释放&减少DA再摄取,改善运动减少\强直

&震颤等,单独或与安坦合用,适于早期轻症患者共一百八十八页目前控制症状(zhèngzhuàng)最有效药物/PD治疗的金标准

替代机制(jīzhì):外源性多巴胺前体(L-Dopa)→透过血脑屏障(BBB)→DA能神经元摄取&脱羧→DA(3)DA替代药物(L-Dopa,复方L-Dopa)

对运动迟缓&肌强直疗效好可改善PD病人所有临床症状

早期小剂量、晚期可合用DA受体激动剂治疗1.药物治疗共一百八十八页2)复方(fùfāng)L-Dopa(L-Dopa+多巴脱羧酶抑制剂)1)L-Dopa控释剂(作用(zuòyòng)时间长)

Madopar

HBS息宁(SinemetCR)标准型美多芭(Madopar)--L-Dopa+苄丝肼帕金宁(Sinemet)--L-Dopa+卡比多巴水溶剂(起效快)弥散型美多芭(Madopardispersible)(3)DA替代药物

治疗1.药物治疗共一百八十八页

小剂量开始(kāishǐ):125mg(1/2片)开始,2~3次/d

缓慢加量注意:禁止合用VB6L-Dopa,250mg治疗(zhìliáo)1.药物治疗(3)DA替代药物

1)L-Dopa共一百八十八页

小剂量开始:开始用62.5mg(1/4片),bid-tid

缓慢(huǎnmàn)加量:视症状控制增至125mg,bid-tid

最大剂量:250mg,tid-qid

剂量个体化:根据年龄\症状类型&严重度确定注意副作用标准(biāozhǔn)剂Madopar250(L-Dopa+苄丝肼)2)复方L-Dopa

首选药治疗1.药物治疗(3)DA替代药物

共一百八十八页日期7AM11AM3PM7PM第1W1/21/21/2第2W1/21/21/21/2第3W11/21/21/2第4~5W111/21/2第6~7W1111/2首选药物:标准剂型(jìxíng)美多芭(Madopar)250,用法空腹(kōngfù)用药(餐前1h&餐后2h)治疗1.药物治疗(3)DA替代药物

共一百八十八页

适用于症状波动\早期(zǎoqī)轻症患者不能替代美多芭作为首选药物控释剂

缺点:生物利用(lìyòng)度较低,起效缓慢

优点:血药浓度稳定,作用时间长,利于控制症状波动MadoparHBS(L-Dopa+苄丝肼)息宁(SinemetCR)治疗1.药物治疗(3)DA替代药物

2)复方L-Dopa

共一百八十八页帕金森病药物(yàowù)治疗要点(yàodiǎn)提示帕金森病的DA替代治疗应制定计划尽量减少发生&处理与L-Dopa治疗相关的后期合并症的风险

共一百八十八页水溶剂(róngjì)适用(shìyòng)于适应证:

吞咽障碍需迅速改善症状者清晨运动不能“开”期延迟,下午“关闭”状态剂末肌张力障碍患者10min起效,

作用维持时间同标准型美多芭快治疗1.药物治疗(3)DA替代药物

2)复方L-Dopa

共一百八十八页

禁用(jìnyònɡ):狭角型青光眼、精神病慎用:活动性消化道溃疡

急性副作用:

恶心(ěxīn)\呕吐\体位性低血压,偶有心律失常

迟发合并症:

运动症状波动\异动症\精神症状(3)DA替代药物--副作用治疗1.药物治疗共一百八十八页

治疗增加每日服药次数(cìshù)增加每次服药剂量用缓释剂或加辅助药①剂末效应(xiàoyìng)(wearing-off)治疗1.药物治疗(3)DA替代药物--副作用(迟发并发症)1)症状波动(motorfluctuation)

表现每次用药有效时间↓出现运动功能下降用药后又改善共一百八十八页②“开-关”(on-off)现象(xiànxiàng)

表现:

运动不能(关)与运动改善(开)交替出现开期常伴异动症关期可僵住(freezing)

与服药时间(shíjiān)\血药浓度无关

治疗可试用

DA受体激动剂控释型息宁1)症状波动(motorfluctuation)

治疗1.药物治疗(3)DA替代药物--副作用(迟发并发症)共一百八十八页治疗(zhìliáo)1.药物(yàowù)治疗运动症状波动的机制&治疗时间

疾病晚期疗效不持续

时间

疾病早期，疗效持续

时间

增加服药次数，以获得持续疗效纹状体多巴胺浓度纹状体多巴胺浓度共一百八十八页

表现:

舞蹈-手足徐动单调刻板(kèbǎn)不自主动作肌张力障碍分类:①剂峰运动障碍②双向运动障碍③肌张力(zhānglì)障碍2)异动症(dyskinesia)治疗1.药物治疗(3)DA替代药物--副作用(迟发并发症)共一百八十八页

表现:

血药浓度高峰期

(用药1~2h)出现运动增多与用药过量(guò〃liàng)&DA受体超敏有关①剂峰运动障碍(peak-dosedyskinesia)

治疗:

减少(jiǎnshǎo)复方L-Dopa单次剂量晚期患者需合用DA

受体激动剂2)异动症(dyskinesia)治疗1.药物治疗(3)DA替代药物--副作用(迟发并发症)共一百八十八页

表现:

剂初&剂末期(mòqī)运动障碍

(onset&end-of-dosedyskinesia)

机制不清,治疗困难②双相运动障碍(biphasicdyskinesia)

治疗:

用弥散型美多芭增加(zēngjiā)服药次数加用DA受体激动剂2)异动症(dyskinesia)治疗1.药物治疗(3)DA替代药物--副作用(迟发并发症)共一百八十八页

表现:

足\小腿痛性痉挛多发于清晨服药前清晨肌张力(zhānglì)障碍

(early-morningdystonia)③肌张力(zhānglì)障碍(dystonia)2)异动症(dyskinesia)治疗1.药物治疗(3)DA替代药物--副作用(迟发并发症)治疗:

睡前用控释片或长效

DA受体激动剂起床前服弥散型美多芭或标准剂根据剂峰\剂末运动障碍发生时间增减复方

L-Dopa用量共一百八十八页开关L-Dopa关期肌张力不全剂初异动症剂未异动症峰期异动症Off-perioddystoniaOnset-of-dosedyskinesiaEnd-of-dosedyskinesiaPeak-dosedyskinesia异动(yìdònɡ)症的分类治疗(zhìliáo)1.药物治疗共一百八十八页

表现多样(duōyànɡ):

生动的梦境抑郁\焦虑\欣快\轻躁狂错觉\幻觉\精神错乱意识模糊

治疗:调整药物(yàowù)&剂量,无效可用奥氮平(olanzepine)

喹迪平(quetiapine)

利哌酮(risperidone)3)精神症状治疗1.药物治疗(3)DA替代药物--副作用(迟发并发症)共一百八十八页疾病早期

疾病晚期

大量(dàliàng)多巴胺神经元进行性变性死亡L-Dopa迟发合并症发生(fāshēng)机制治疗1.药物治疗共一百八十八页药效(yàoxiào)并发症病程(bìngchéng)

5-10年剂未现象开关现象异动症僵住现象DA储存2.01.37认知障碍1.47L-Dopa迟发合并症治疗1.药物治疗共一百八十八页并发症生活(shēnghuó)质量EarlyorlateuseL-Dopa?权衡利弊,早期(zǎoqī)小剂量使用L-Dopa

迟用L-Dopa不利:

药物疗效↓活动能力生活质量↓工作能力↓死亡率可能↑治疗1.药物治疗共一百八十八页

激活D1\D2受体,药效强,作用长开始0.025mg/d,每隔5d增加0.025mg

有效(yǒuxiào)剂量0.375~1.5mg/d,最大剂量不>2.0mg/d培高利特(Pergolide,协良行)治疗(zhìliáo)1.药物治疗(4)DA受体激动剂共一百八十八页

激活D2受体,副作用与L-Dopa类似(lèisì)开始0.625mg/d,每隔3~5d增加0.625mg

有效剂量7.5~15mg/d,最大剂量不超过20mg/d溴隐亭(bromocriptine)治疗(zhìliáo)1.药物治疗(4)DA受体激动剂共一百八十八页

激活(jīhuó)D2,D3受体剂量50~150mg/d吡贝地尔(Trastal,泰舒达)治疗(zhìliáo)1.药物治疗(4)DA受体激动剂共一百八十八页

年轻PD患者早期可单用(dānyònɡ),中晚期患者与复方L-Dopa合用治疗(zhìliáo)1.药物治疗(4)DA受体激动剂药物剂量作用受体溴隐停7.5~15mg/dD2(+),D1(－)协良行0.375~1.5mg/dD2(+),D1(+)泰舒达50~150mg/dD2(+),D3(+)共一百八十八页

早期病人可单用中期病人可与复方(fùfāng)L-Dopa合用不易引起异动症&症状波动

协同复方L-Dopa的\作用,减少(jiǎnshǎo)Madopar用量延缓开关现象出现用作神经保护剂(DATATOP方案与维生素E合用)

抑制神经元内DA分解,增加脑内DA含量治疗1.药物治疗(5)单胺氧化酶B(MAO-B)抑制剂--L-Dopa增效剂共一百八十八页

副作用:

口干\胃纳减退

\体位(tǐwèi)性低血压等慎用:胃溃疡患者

用法:2.5~5mg,2次/d(早\午)

可引起失眠,避免傍晚(bàngwǎn)服用治疗1.药物治疗(5)单胺氧化酶B(MAO-B)抑制剂思吉宁(selegiline)成分:丙炔苯丙胺(deprenyl)共一百八十八页增加脑内DA含量机制抑制L-Dopa在外周代谢加速通过血脑屏障阻止(zǔzhǐ)胶质细胞内DA降解

增强Madopar疗效减少症状(zhèngzhuàng)波动单独使用无效治疗1.药物治疗(6)儿茶酚-氧位-甲基转移酶(COMT)抑制剂思柯丹(Comtan)200mg,5次/d恩托可朋(entacapone)答是美(Tasmar)100~200mg,3次/d托可朋(tolcapone)共一百八十八页

苍白球\丘脑(qiūnǎo)底核毁损切除术

脑深部电刺激(cìjī)(DBS)

细胞移植术

总体评价:

不适合早期患者,术后仍须坚持服药毁损术有效,但不提倡

DBS是中晚期PD患者药物治疗无效时的较好选择细胞移植术尚处在实验室阶段治疗2.外科治疗共一百八十八页①苍白球\丘脑(qiūnǎo)底核毁损切除术

丘脑毁损切除(qiēchú)手术:对震颤有效苍白球毁损切除手术:对运动迟缓有效

适应证:

单侧,以震颤强直为主药物治疗失败或出现不能耐受的副作用禁忌证:脑卒中史治疗2.外科治疗共一百八十八页②脑深部电刺激(cìjī)(DBS)

适应证:

药物治疗失效不能耐受&出现异动症患者对年龄较轻,一侧的震颤(zhènchàn)、强直疗效好术后仍需药物治疗

治疗2.外科治疗

刺激靶点:丘脑底核,苍白球

原理:纠正基底节过高的抑制性输出,改善症状共一百八十八页ActivaTM运动(yùndòng)控制系统治疗(zhìliáo)2.外科治疗②脑深部电刺激(DBS)共一百八十八页③细胞(xìbāo)移植术

供体:自体或胎儿肾上腺髓质&黑质靶点:壳核&尾状核目标:移植细胞继续合成(héchéng)释放DA

目前仍处于试验阶段治疗2.外科治疗共一百八十八页

加强护理,减少并发症:晚期(wǎnqī)卧床者适用

功能训练(xùnliàn):语言\进食\行走等训练&指导

改进日常用具房间\卫生间的扶手,防滑橡胶桌垫,餐具把手提高生活自理能力治疗3.康复治疗共一百八十八页体现(tǐxiàn)人文关怀改善生活质量共一百八十八页

变性疾病,无根治方法早期患者:合理的DA治疗,可维持数年工作&

生活自理能力晚期(wǎnqī)患者:全身僵直,卧床不起

常见的死因：肺炎(fèiyán)、骨折等并发症预后共一百八十八页例1.35岁男性左手静止性震颤(zhènchàn),伴动作缓慢1年叔叔年轻时有类似病史先用激动剂再用美多芭(应非常(fēicháng)敏感)PD患者用药举例共一百八十八页例2.55岁,男性,作家

2年前出现左侧肢体(zhītǐ)震颤&动作慢近1年右上肢亦出现明显震颤可用美多芭&安坦(āntǎn)PD患者用药举例共一百八十八页可加用美多芭例3.67岁,女性PD病史3年半一直用受体激动剂治疗(zhìliáo),有一定的疗效近半年出现走路不稳PD患者(huànzhě)用药举例共一百八十八页例4.66岁男性,PD病史5年半一直用美多芭治疗,250mg,3次/d,疗效较好近半年药效(yàoxiào)时间由每次控制4.5h减到3~3.5h可用美多芭缓释剂PD患者用药(yònɡyào)举例共一百八十八页例5.69岁男性,患PD9年半曾用过受体激动剂&美多芭等治疗有效(yǒuxiào)现服息宁250mg,4次/d近2月服药后2~3h出现异动症应将缓释剂改为(ɡǎiwéi)普通制剂PD患者用药举例共一百八十八页第三节小舞蹈病SydenhamChorea共一百八十八页

临床(línchuánɡ)特征:

不自主舞蹈样动作＋肌张力降低肌力减弱、自主运动障碍以及情绪改变主要发生于儿童&青少年概念(gàiniàn)

小舞蹈病--Sydenham舞蹈病

Sydenham(1684)首先描述是风湿热的神经系统常见表现共一百八十八页

与A型溶血性链球菌感染有关约30%有风湿热&多发关节炎病史部分患者(huànzhě)咽拭子培养A型溶血性链球菌(＋)病因(bìngyīn)&发病机制

与内分泌有关本病好发于围青春期,女性较多孕期\口服避孕药可复发共一百八十八页

脑内受累部位黑质\纹状体\丘脑底核\小脑齿状核&大脑皮质可逆性炎性改变(gǎibiàn)神经细胞弥漫性变性散在动脉炎、脑组织栓塞性小梗死病理(bìnglǐ)

脑外:风湿性心脏病,尸解病例90%共一百八十八页临床表现1.多见于学龄儿童,女性(nǚxìng)较多

亚急性隐匿(yǐnnì)起病

典型舞蹈样动作(可为一侧性)

面部:挤眉\弄眼\噘嘴\吐舌&扮鬼脸等上肢各关节交替伸屈\内收,下肢步态颠簸躯干:扭转紧张时加重,安静时减轻,睡眠时消失

其他行为异常情绪不稳\焦虑\注意力不集中&学业退步共一百八十八页临床表现4.可自愈,复发(fùfā)者不少见3.心脏受累(shòulěi)或风湿热表现：约占30%2.体征四肢肌张力降低,肌力减弱,腱反射减低盈亏征(wax-waningsign):握力时紧时松

挤奶妇手法(milkmaidgrip)共一百八十八页辅助(fǔzhù)检查2.神经影像学:CT--尾状核区低密度灶&水肿MRI--尾状核\壳核\苍白球增大,T2WI高信号(xìnhào)PET--纹状体高代谢改变常规:血WBC↑,血沉加快，抗“O”↑,CRP↑咽拭子培养--A型溶血型链球菌3.EEG:非特异性改变(轻度弥漫性慢活动)共一百八十八页

学龄期儿童(értóng),亚急性发病1.诊断(zhěnduàn)诊断&鉴别诊断

有风湿病史,典型舞蹈样症状

结合实验室&影像学检查共一百八十八页①习惯性痉挛(jìnɡluán)儿童(értóng)多见,刻板式重复的习惯性动作局限于同一肌群&肌肉无肌力\肌张力&共济运动异常诊断&鉴别诊断2.鉴别诊断共一百八十八页

多在2岁前发病舞蹈样运动可作为脑瘫的一种(yīzhǒnɡ)表现形式常伴智能障碍\震颤&痉挛性瘫痪等②先天性舞蹈病诊断(zhěnduàn)&鉴别诊断2.鉴别诊断共一百八十八页③抽动(chōudònɡ)秽语综合征2~21岁发病,男孩(nánhái)多见多发性抽动或语言痉挛诊断&鉴别诊断2.鉴别诊断共一百八十八页青霉素,10~14d水杨酸钠\强的松治疗,至症状(zhèngzhuàng)消失后逐渐减量停药治疗(zhìliáo)卧床休息病因治疗一般处理对症治疗

控制舞蹈运动地西泮5mg\硝西泮7.5mg\丁苯那嗪

(tetrabenazine)25mg

泰必利50~100mg\氯丙嗪12.5~25mg\氟哌啶醇0.5~1mg共一百八十八页

本病为自限性不经治疗3~6个月也可自愈治疗可缩短(suōduǎn)病程预后(yùhòu)

约1/4的患者可以复发

预后主要取决于心脏合并症的转归

共一百八十八页第四节肝豆状核变性(biànxìng)HepatolenticularDegeneration,HLD共一百八十八页概念(gàiniàn)

铜代谢(dàixiè)障碍→脑基底节变性&肝功能损害

也称Wilson病(WD),Wilson(1912)首先描述患病率0.5~3/10万,我国较多见

临床特征:

神经系统表现:锥体外系症状、精神症状角膜:K-F色素环肝硬化\肾功能损害共一百八十八页病因(bìngyīn)&发病机制Cu＋＋白蛋白铜蓝蛋白(dànbái),结合紧密氧化酶活性,呈蓝色Cu＋＋α-2球蛋白肝细胞中P型铜,结合疏松容易沉积在组织中铜作为辅基参与多种生物酶合成WD蛋白缺陷Cu＋＋肝脏肾脏角膜脑Cu＋＋WD基因13q14-21突变临床症状

P

型铜转运ATP

酶共一百八十八页遗传:常染色体隐性人群(rénqún)杂合子频率1/100~1/200,家族史达25%~50%P型铜转运ATP酶

(WD蛋白)3个功能区金属离子(lízǐ)结合区

ATP酶功能区跨膜区WD基因位于

13q14-21

多种突变型基因突变位点位于ATP酶功能区基因突变功能蛋白异常脑\肝\肾&角膜铜沉积自由基损伤结构功能改变P型铜↑病因&发病机制共一百八十八页神经元显著减少\脱失,轴突变性,星形胶质细胞(xìbāo)增生壳核病变明显,苍白球&尾状核次之,皮质亦可受侵病理(bìnglǐ)病变累及肝\脑\肾&角膜等细胞脂肪变性\含铜颗粒增加\线粒体破坏肝细胞灶性坏死\纤维增生→结节性肝硬变缘后弹力层、内皮细胞浆内棕黄色细小铜颗粒沉积肝脑角膜共一百八十八页

缓慢发展(fāzhǎn),可阶段性缓解\加重,亦可进展迅速临床表现

常见于儿童期&青少年期

神经系统(shénjīngxìtǒng)症状&体征

眼部K-F环

其他:肾功能损害,骨&皮肤改变

肝脏硬化等肝脏损害症状

共一百八十八页1.神经(shénjīng)&精神症状临床表现

尾状核\壳核受损征:

静止性或姿势性震颤\肌强直\运动迟缓\屈曲姿势\慌张(huāngzhāng)步态\构音障碍\舞蹈-手足徐动

小脑受损征：共济失调&语言障碍

大脑皮层受损征:

精神异常:痴呆,反应迟钝,记忆力减退,情感

\行为\人格异常,幻觉罕见,可发生癫痫发作共一百八十八页眼部K-F环本病特征性体征角膜(jiǎomó)色素(Kayser-Fleischerring,KF)环临床表现2.眼部&肝脏(gānzàng)异常

肝硬化→突发性肝功能衰竭

可伴脾肿大→溶血性贫血&血小板减少症

可伴食道静脉曲张→呕血共一百八十八页临床表现

肾功损害(sǔnhài)→肾性糖尿\蛋白尿\肾小管性酸中毒3.其他(qítā)

皮肤色素沉着:面部&双小腿伸侧

钙\磷代谢障碍→骨质疏松\骨&软骨变性共一百八十八页

血清CP<0.2g/L(正常值0.26~0.36)CP氧化酶活力<0.2光密度(正常值0.2~0.532)

尿铜排泄(páixiè)>200g/24h(正常<50)辅助(fǔzhù)检查1.血清铜&铜蓝蛋白(CP)是重要的诊断依据

肝功能异常或肝硬化(早期可无肝功能异常)2.肝肾功能

肾小管损伤→氨基酸尿症共一百八十八页CT:双豆状核区低密度辅助(fǔzhù)检查3.影像学检查(jiǎnchá)MRI:T1WI低信号,T2WI高信号HD患者MRI显示豆状核异常信号(上图)T1WI低信号,(下图)T2WI高信号X线平片:骨质疏松\骨关节炎

&骨软化(96%)共一百八十八页

限制性片段长度多态性分析(fēnxī)微卫星标记分析半巢式PCR-酶切分析荧光PCR4.基因(jīyīn)诊断

症状前诊断可检出杂合子辅助检查共一百八十八页

确诊WD--符合①②③或①②④很可能(kěnéng)的典型WD--符合①③④很可能的症状前WD--符合②③④可能的WD--符合4条中的2条诊断(zhěnduàn)&鉴别诊断1.诊断

根据四条标准①肝病史/肝病征＋锥体外系体征②血清CP显著降低和/或肝铜增高③角膜K-F环④阳性家族史共一百八十八页

神经系统异常应与以下(yǐxià)鉴别:

小舞蹈病青少年起病Huntington病扭转痉挛帕金森病精神病

肝损害表现应与急性(jíxìng)\慢性肝炎&肝硬化鉴别诊断&鉴别诊断2.鉴别诊断

共一百八十八页

驱铜药物治疗(zhìliáo):

减少铜吸收,增加铜排出治疗愈早愈好,症状前期患者需及早药物治疗治疗(zhìliáo)

低铜饮食

对症治疗:缓解神经系统症状

手术治疗:严重脾功能亢进&晚期肝硬化患者治疗原则共一百八十八页

坚果(jiānguǒ)类巧克力豌豆&蚕豆玉米香菇蜜糖贝壳&螺类动物肝&血治疗(zhìliáo)1.限制富含铜饮食

多高氨基酸\高蛋白饮食可促进尿铜排泄共一百八十八页

副作用:恶心\重症肌无力\关节病\天疱疮

\骨髓(ɡǔsuǐ)抑制\狼疮样综合征&肾病综合征治疗(zhìliáo)(1)D-青霉胺(D-penicillamine)铜螯合剂清除P型铜

成人1~1.5g/d,儿童20mg/kg.d,分3次服

首次用药须青霉素皮试尽早用药,需终生用药

观察:血清铜水平

K-F环2.驱铜药物治疗150mg/d,分3次服,减少铜吸收(2)硫酸锌共一百八十八页

三乙基四胺(TrietylTetramine)

疗效\药理类似D-青霉胺,成人(chéngrén)1.2g/d,p.o

药源困难,价格昂贵,副作用小用于青霉胺毒性反应患者

二巯基丁二酸钠(Na-DMS)

含双巯基的低毒高效重金属络合

10%Glucose40ml+1g缓慢i.v,1~2次/d,5~7d

间断用几个疗程副作用:牙龈(yáyín)出血&鼻衄等治疗2.驱铜药物治疗共一百八十八页

四环硫代钼(Tetrathiomolybdate)

二巯基丙醇(BAL)

二巯基丙磺酸(huánɡsuān)(DMPS)

依地酸钙钠(EDTA-Na-Ca)其他(qítā)铜螯合剂:治疗2.驱铜药物治疗共一百八十八页

护肝治疗(zhìliáo):肝泰乐\肌苷\维生素C等

肌强直&震颤(zhènchàn):安坦\金刚烷胺,症状明显者用美多芭\息宁

精神症状:抗精神病药

智力减退:促智药治疗3.对症治疗共一百八十八页

脾切除术

肝移植

治疗(zhìliáo)无效的严重肝衰竭病例

严重脾功能亢进(kàngjìn)→白细胞&血小板显著↓者治疗4.手术治疗共一百八十八页第五节肌张力(zhānglì)障碍Dystonia共一百八十八页

主动肌与拮抗(jiékànɡ)肌不协调\过度收缩引起的肌张力\动作&姿势异常概念(gàiniàn)

分类:

按病因分:

特发性\继发性按肌张力障碍部位分:

全身性\局限性\节段性&偏身性肌张力障碍(dystonia)共一百八十八页

环境因素(创伤\过劳)可诱发基因携带者发病口-下颌肌张力(zhānglì)障碍与病前面部\牙损伤史有关书写痉挛\打字员痉挛\运动员肢体痉挛与一侧肢体过劳有关

常染色体显性(30%~40%外显率),缺损基因DYT1定位于9q32-34,编码ATP结合蛋白扭转蛋白A(torsinA)常染色体隐性X连锁隐性遗传(yíchuán)散发性病例

特发性扭转性肌张力障碍(idiopathictorsiondystonia)病因&发病机制共一百八十八页

药物(yàowù)诱发左旋多巴酚噻嗪类丁酰苯类胃复安病因(bìngyīn)&发病机制

继发性扭转性肌张力障碍(secondarytorsiondystonia)

纹状体\丘脑\蓝斑\脑干网状结构病变所致

肝豆状核变性核黄疸神经节苷脂沉积症苍白球黑质红核色素变性进行性核上性麻痹特发性基底节钙化甲状旁腺功能低下脑血管病变中毒\脑外伤\脑炎共一百八十八页

继发性扭转痉挛:随原发病而异痉挛性斜颈\Meige综合征\书写痉挛\职业性痉挛的病变部位&病理(bìnglǐ)特征不尽相同病理(bìnglǐ)

特发性扭转痉挛:无特异性病理改变壳核\丘脑\尾状核小神经元变性基底节脂质&脂色素增多

局限性肌张力障碍:无特异性病理改变共一百八十八页

是全身性扭转(niǔzhuǎn)性肌张力障碍(torsiondystonia)临床表现1.扭转(niǔzhuǎn)痉挛(torsionspasm)

特征:分布于四肢\躯干,甚至全身剧烈的不随意扭转动作&姿势异常特发性扭转性肌张力障碍继发性扭转性肌张力障碍共一百八十八页特发性扭转(niǔzhuǎn)性肌张力障碍

儿童期起病,严重功能障碍有家族史,出生发育史正常不自主扭转动作或姿势异常,自两侧(liǎnɡcè)或单侧下肢开始临床表现1.扭转痉挛(torsionspasm)共一百八十八页

成年期起病,不发生严重致残,有病因可寻自上肢或躯干开始异常运动&姿势手臂过度旋前,伴屈腕&手指伸展,腿伸直伴足跖屈内翻,躯干过屈\过伸,躯干为轴扭转最具特征扮鬼脸\痉挛性斜颈\睑痉挛\口-下颌肌张力障碍等缺乏(quēfá)其他神经系统体征

继发性扭转(niǔzhuǎn)性肌张力障碍临床表现1.扭转痉挛(torsionspasm)共一百八十八页

孤立出现特发性扭转性肌张力障碍(zhàngài)的某些特点临床表现2.局限性扭转(niǔzhuǎn)性肌张力障碍

痉挛性斜颈睑痉挛口-下颌肌张力障碍痉挛性发音困难(声带)

书写痉挛(一侧上肢)共一百八十八页

胸锁乳突肌等颈部(jǐnɡbù)肌群阵发性不自主收缩使颈部向一侧扭转

30~40岁起病,女性较多早期发作性,最终持续性(1)痉挛性斜颈(spasmodictorticollis)

试用特发性扭转性肌张力障碍的治疗药物选择切断脊髓副神经及上位颈神经根肉毒毒素局部(júbù)注射--最有效疗法临床表现2.局限性扭转性肌张力障碍共一百八十八页(2)Meige综合征

睑痉挛(blepharospasm)

不自主双睑闭合,数秒~数分,少数单眼起病渐波及双眼紧张\注视加重,讲话\咀嚼减轻(jiǎnqīng),睡眠消失

口-下颌肌张力障碍(oromandibulardystonia)

不自主张口闭口\噘嘴\缩拢口唇\伸舌扭舌等讲话\咀嚼可触发(chùfā)痉挛,触摸下颌&压迫颏部可减轻临床表现2.局限性扭转性肌张力障碍

单一为Meige综合征不完全型,二者合并为完全型共一百八十八页(3)Meige综合征临床表现2.局限性扭转(niǔzhuǎn)性肌张力障碍

睑痉挛-口下颌(xiàhé)肌张力障碍共一百八十八页

书写时手\前臂呈肌张力障碍姿势,握笔如握匕首,

手臂僵硬,手腕屈曲,肘向外弓形抬起,手掌(shǒuzhǎng)面向侧面,包括弹钢琴\打字\用螺丝刀&餐刀等职业痉挛(3)书写(shūxiě)痉挛(writercramp)临床表现2.局限性扭转性肌张力障碍共一百八十八页(4)手足(shǒuzú)徐动症(athetosis)

也称指痉症,肢体(zhītǐ)远端缓慢弯曲的蠕动样不自主运动

临床表现2.局限性扭转性肌张力障碍共一百八十八页

特征性不自主运动,异常姿势无其他神经系统体征常规(chángguī)实验检查正常排除其他原因所致发病前正常出生发育史遗传学检测可发现DYT1基因缺损诊断(zhěnduàn)&鉴别诊断1.诊断--特发性扭转性肌张力障碍共一百八十八页

面肌痉挛(facialspasm):

与Meige综合征鉴别一侧眼睑&面肌的短暂抽动(chōudònɡ)不伴口-下颌不自主运动诊断(zhěnduàn)&鉴别诊断2.鉴别诊断

共一百八十八页诊断(zhěnduàn)&鉴别诊断2.鉴别(jiànbié)诊断

先天性斜颈(Klippel-Feil畸形):颈部骨骼肌先天性异常所致症状性斜颈:局部疼痛刺激引起癔病性斜颈:心理因素,暗示有效均须与痉挛性斜颈鉴别前组有明确病因,能检出引起斜颈的异常体征共一百八十八页

僵人综合征(stiff-personsyndrome):

与肌张力障碍鉴别患者主动运动明显受限,伴疼痛不累及面肌&肢体远端肌休息\肌肉放松(fànɡsōnɡ)时EMG仍为持续运动单位电活动诊断(zhěnduàn)&鉴别诊断2.鉴别诊断

共一百八十八页治疗(zhìliáo)1.特发性扭转性肌张力(zhānglì)障碍

左旋多巴

药物对症治疗可部分改善异常运动对多巴反应性肌张力障碍有戏剧性效果抗胆碱能药可给予最大耐受剂量安坦20mg,3次/d氟哌啶醇\酚噻嗪类\丁苯喹嗪巴氯芬(baclofen)\卡马西平地西泮\硝西泮可能有效可能有效可能有效共一百八十八页

手术:

副神经\上颈段神经根切断术,适于严重痉挛(jìnɡluán)性斜颈,部分可缓解症状立体定向丘脑腹外侧核损毁术丘脑切除术苍白球脑深部电刺激术(DBS)2.局限性肌张力(zhānglì)障碍

药物治疗:基本同特发性扭转痉挛

局部注射肉毒毒素A(botulinumtoxinA)

在最严重痉挛肌&EMG明显异常放电肌群注射剂量个体化,疗效可维持3~6个月,重复注射有效治疗共一百八十八页第六节其他(qítā)运动障碍性疾病OtherMovementDisorders

共一百八十八页一、特发性震颤(zhènchàn)(Essentialtremor,ET)共一百八十八页一、特发性震颤(zhènchàn)(Essentialtremor,ET)

病因未定,遗传(yíchuán)可能:1/3以上的患者有家族史常染色体显性遗传已确认的2个致病基因位点

3q13(FET1)2p22-25(ETM或ET2)

又称家族性、良性特发性震颤唯一表现:姿势性&动作性震颤共一百八十八页

无其他(qítā)神经系统体征临床表现

成年早期(zǎoqī)发病

姿势性\动作性震颤是唯一症状累及单手\双手或头部,逐渐明显手完成精细动作(如书写)有障碍

少量饮酒症状可暂时减轻共一百八十八页

阿普唑仑最大剂量(jìliàng)

3mg/d,分次服

治疗(zhìliáo)药物治疗

心得安(propranolol)40~120mg,分2次

阿罗洛尔(arotinolol)10mg,3次/d

扑痫酮,50mg/d开始,

每2周增加50mg/d

有效剂量100~150mg,tidß-受体阻滞剂镇静剂手术治疗丘脑损毁术丘脑深部电刺激(DBS)共一百八十八页二、亨廷顿病(Huntingtondisease,HD)共一百八十八页

特征:缓慢起病(qǐbìnɡ)&进展的舞蹈病&痴呆二、亨廷顿病(Huntingtondisease,HD)

人群(rénqún)患病率约5/10万Huntington舞蹈病

Huntington(1872)作了系统的描述共一百八十八页病因(bìngyīn)&发病机制

常染色体显性遗传,完全外显患者后代50%发病,多在30~50岁出现症状遗传早现现象(anticipation):后代发病连续提前(tíqián)倾向HD:CAG重复序列>40个Huntingtin基因(4p16.3)突变Huntingtin蛋白正常:

CAG重复序列11~34个CAG重复序列减少细胞死亡功能异常共一百八十八页病理(bìnglǐ)&生化病理大脑皮质萎缩皮质(pízhì)\纹状体细胞丢失(GABA多棘神经元最早受累)基底节GABA↓谷氨酸脱羧酶(GAD)↓DA含量正常&轻度↑舞蹈样动作,肌张力↓,动作↑ACh↓胆碱乙酰转移酶↓共一百八十八页

粗大(cūdà)的舞蹈样动作,常先出现烦躁不安临床表现

通常(tōngcháng)30~40岁发病,逐渐加重

易激惹\抑郁\反社会行为等,晚期进行性痴呆

多有家族史,偶有散发共一百八十八页临床表现Westphal变异型(运动症状(zhèngzhuàng)不典型)

多为儿童期发病进行性肌强直\运动减少为主,无舞蹈样动作(dòngzuò)癫痫&小脑性共济失调伴痴呆家族史共一百八十八页EEG弥漫性异常(yìcháng)遗传学检测(jiǎncè):Hungtingtin基因CAG重复数↑CT\MRI36月后基线时间临床表现MRI示HD患者尾状核进行性萎缩共一百八十八页30~40岁发病,进行性加重家族史慢性进行性舞蹈(wǔdǎo)样运动晚期出现痴呆诊断(zhěnduàn)&鉴别诊断

检测Huntingtin