婴幼儿喘息课件

婴幼儿喘息苏州大学附属儿童医院盛锦云婴__幼__儿__喘__息内容：引言病例讨论病例引出的问题婴__幼__儿__喘__息一、引言1、喘息：是症状引起喘息的原因多而复杂按年龄排列其原因有：小婴儿：先天发育问题小气道（母亲妊娠期吸烟）早产气道畸形心脏畸形（血管环等）喉软骨发育不良等婴幼儿时期：病毒感染，RV、RSV、hMPV、Pinf

学龄前－学龄期：MP、CP、RV、CoxB

儿童－成人：哮喘

婴__幼__儿__喘__息婴儿喘息性疾病的发生率SilvermanMetal:ChildhoodAsthma&otherwheezingdisorders,1992极低出生体重儿、早产儿的喘息症状间歇出现的持续性喘息(或反复喘息)反复发作性喘息性下呼吸道疾病急性毛细支气管炎后的反复喘息从无喘息7020101<1<1慢性疾病所致的喘息囊性纤维化先天性疾病先天性感染婴__幼__儿__喘__息婴幼儿喘息和哮喘婴幼儿喘息和哮喘的特点为：患病率增长最快喘息发生率最高NationalAsthmaCampaign.AsthmaJ2001就医率最高-5岁以下受累有1300万住院率-比其他儿童高3倍因喘息需门诊≥300万人次/年因喘息需急诊57万人次/年因喘息需处方＞870万张/年18016014012010080604020076808488929600年WeeklynewcasesofasthmaintheUK(per100,000ofagegroup)0–4岁5–14岁15岁Gentileetal57thAAAAImeeting2001婴__幼__儿__喘__息婴__幼__儿__喘__息4.婴幼儿喘息和哮喘：三分之一儿童3岁前有喘息，其中40％喘息是持续超过3岁，部分可能发展成为哮喘暂时性早期喘息的患儿肺功能较低暂时性早期喘息常与病毒（RSV等）感染，母亲吸烟等相关遗传性过敏体质的患儿常有晚期喘息或持续喘息婴__幼__儿__喘__息婴__幼__儿__喘__息婴__幼__儿__喘__息从无喘息 6岁前从无喘息n=425早期喘息 3岁前喘息性LRI，6岁时无喘息(60%)n=164晚期喘息 3岁前无喘息，6岁时出现喘息n=124持续喘息 3岁前喘息性LRI，6岁时仍喘息(40%)n=113MartiaezFD.Asthmabeginsinchildhood1997婴幼儿喘息分类＃早期喘息即暂时性喘息婴__幼__儿__喘__息6.喘息发生原因：内因：基因遗传外因：环境感染源污染源婴__幼__儿__喘__息婴__幼__儿__喘__息7.婴幼儿喘息的分类（GINA2006）暂时性早期喘息持续性早发喘息晚发喘息（哮喘）婴__幼__儿__喘__息8.各种婴幼儿喘息的特点（GINA2006）8-1暂时性早期喘息

好发于3岁前儿童，常与早产、父母吸烟、感染等有关婴__幼__儿__喘__息8-2持续性早发喘息（3岁前）

1、有典型的与呼吸道病毒感染相关的喘息反复发作

2、2岁前多为呼吸道合胞病毒感染，2岁后多为其他病毒感染

3、无明显的家族过敏史

4、大多数患儿的症状会持续到12岁

婴__幼__儿__喘__息8-3晚发喘息（哮喘）

1、该类型患儿症状常会持续至成年

2、有典型的过敏史，如湿疹等

3、存在典型哮喘的气道病理改变婴__幼__儿__喘__息9.引起不同年龄喘息的呼吸道病毒：病原排列次序0-24月2-16岁16-60岁>60岁1RSVRVRVRSV2RV冠状冠状InfAB3Parainf1-3InfABInfAB4AdParainf1-3Parainf1-35InfMpCpRSV婴__幼__儿__喘__息10.不同病毒、不同个体机理不全同，结果也不同婴__幼__儿__喘__息病毒感染与哮喘发病机制的关系启动健康婴儿喘鸣消退哮喘遗传性过敏症预防恶化婴儿病毒感染类型频率/严重程度年龄TH1TH1变态反应/哮喘TH2

变态反应/哮喘患有哮喘的儿童或成人鼻病毒哮喘的恶化急诊住院RVRSVPIVRobertF,etal.Viralinfectionsandinception.JAllergyClinImmunol2004;114:1023-6婴__幼__儿__喘__息婴幼儿喘息和哮喘1/3儿童3岁前有喘息，其中40%喘息持续超过3岁，部分可能发展为哮喘暂时性早期喘息的患儿其肺功能较低暂时性早期喘息常与病毒(如RSV)感染,母亲吸烟等相关遗传性过敏体质的患儿常有晚期喘息或持续喘息MartinezFetal.ERJ1998;12:Suppl27,3s-8s.婴__幼__儿__喘__息RSV-毛细支气管炎与哮喘发生的关系3%30%05101520253035RSV

(n=47)Control

(n=93)7.5岁患哮喘儿(%)SigursNetal.AmJRespirCritCareMed2000;161:1501-1507140例婴儿,哮喘发生年龄7.5岁，婴儿期感染RSV％21婴__幼__儿__喘__息RSV感染后9~16周婴儿喘息发生率N=14P=.04N=11N=9P=.02N=4ReijonenTetalArchPediatrAdolescMed.1996婴__幼__儿__喘__息呼吸道病毒感染患者哮喘发生率增加SigursN,etal.Eetal.AmJRespirCritCareMed2005;171:137–1414035302520151050正常对照RSV感染患者5.437P<0.001哮喘患者比例（％）46名婴儿期曾因RSV（呼吸道合胞病毒）导致毛细支气管炎的患者以及92例正常对照组，随访至13岁。婴__幼__儿__喘__息RSV等病毒感染后气道存在高反应性,持续6—8周MP(支原体)感染AHR—2至3个月以上婴__幼__儿__喘__息儿童早期喘息性下呼吸道感染(wLRI)

＆持续喘息或哮喘早期wLRI是持续性喘息的危险因素呼吸道病毒感染是哮喘的一个重要促发因素呼吸道病毒感染增加AHR婴__幼__儿__喘__息儿童早期wLRI病毒URI(n=548)LRI(n=193)wLRI(n=74)鼻病毒284(51.8%)76(39.4%)34(46.0%)呼吸道合胞病毒47(8.6%)30(15.5%)12(16.2%)其它114(20.8%)48(24.9%)16(21.6%)-ve208(31.4%)58(30.1%)23(31.1)ARI中更多是由于鼻病毒引起,包括wLRI婴__幼__儿__喘__息呼吸道病毒感染时气道上皮细胞

参与诱导哮喘急性加重时的免疫途径SpiteriM,NicodLP,EurRespir200218;1013婴__幼__儿__喘__息呼吸道病毒感染&哮喘呼吸道感染与哮喘之间存在争议上呼吸道感染（URI）可能具有保护性1-3岁URI

6岁发生哮喘的危险性(Oddy,ERJ2002)wLRI增加危险性1岁内发生wLRI大于于4次者，6岁发生哮喘的危险性大于8倍(Oddy,BMJ1999)关键因素感染发生年龄严重度病毒类型婴__幼__儿__喘__息呼吸道病毒感染&哮喘鼻病毒和呼吸道合胞病毒都是5岁发生哮喘或持续喘息的危险因素RVwLRIOR(95%CI)pRSVwLRIOR(95%CI)p曾经发生哮喘3.2(1.4-7.3)0.0034.8(1.3-17.1)0.009现在仍患哮喘2.8(1.2-6.6)0.022.7(0.7-9.6)0.1持续性喘息2.8(1.2-6.6)0.013.5(1.1-12.1)0.04RobertF.etalJAllergyClinmmunol2004;114：1023婴__幼__儿__喘__息呼吸道病毒感染&哮喘鼻病毒和呼吸道合胞病毒都是5岁发生哮喘或持续喘息的危险因素RVwLRIOR(95%CI)pRSVwLRIOR(95%CI)p曾经发生哮喘3.2(1.4-7.3)0.0034.8(1.3-17.1)0.009现在仍患哮喘2.8(1.2-6.6)0.022.7(0.7-9.6)0.1持续性喘息2.8(1.2-6.6)0.013.5(1.1-12.1)0.04RobertF.etalJAllergyClinmmunol2004;114：1023婴__幼__儿__喘__息8.06.04.02.0OddsRatiosforAsthmaNumberwLRIinfirstyear01≥2无过敏6岁时有过敏6岁时过敏和wLRI

对持续性哮喘的协同作用婴__幼__儿__喘__息是喘息抑或哮喘（PRACTALLPhenotypes）每一表型的评估应严格各表型之间存在交叉*儿童也可能是特应质#不同的病源,包括刺激物的暴露＆至今尚未证实有过敏原婴__幼__儿__喘__息婴幼儿持续喘息的高危因素MartinezFD.Allergy1999曾因毛支炎/严重喘息住院6月龄前至少3次喘息性发作父母哮喘异位性皮炎＊主要中1，2之一＋其他任一主要因素或二个次要因素非感冒所致流涕非感冒所致喘息嗜酸粒细胞≥5%男性主要因素次要因素婴__幼__儿__喘__息Castro-Rodriguezetal.AmJRespirCritCareMed.2000.过敏性鼻炎

URIs以外的喘息嗜酸粒细胞(>4%)

次要标准

父母哮喘

湿疹主要标准<3岁喘息患儿发生哮喘的危险因素或儿童哮喘的预测婴__幼__儿__喘__息GINA2006的意见用CastroRodrigerJA的意见（<5岁）

主要危险因素次要危险因素湿疹过敏性鼻炎父母哮喘EC≥4%

无感冒的哮喘

婴__幼__儿__喘__息AsthmaPredictiveIndex:≥3wheezingduringfirst3year

＋1ofmajorcritertionor2ofminercritetrtion婴__幼__儿__喘__息NAEPP

(NationalAsthmaEducationandPreventionProgram)20070-4岁哮喘预测计数：主要危险因素次要危险因素

父母有哮喘史对食物过敏医生诊断的过敏性皮炎外周血EC≥4%

对吸入性过敏原过敏无感冒的喘息婴__幼__儿__喘__息二、病例患儿，男，9月因咳嗽3天伴喘来院无明显发热、一般情况尚好，两肺满布喘鸣音，心腹（－），血常规、CRP正常在外已静滴3天抗生素（头孢）及细辛脑，未见效如何诊断治疗？？婴__幼__儿__喘__息详细询问病史是否第一次喘息？

答：6月时曾喘过一次，重，住院7天，静点7点（具体不祥）追问有无湿疹，父母有无喘息，有无其他危险因素

答：有湿疹母亲年幼时喘过上次住院日志：出院诊断毛细支气管炎有RSVIgM+的记载出院带头孢、美普清、泰威

婴__幼__儿__喘__息请问如何诊断？？如何处理？？有无需要讨论的问题婴__幼__儿__喘__息三、病例所引出的临床处理问题（需要讨论的问题）

1、应用抗生素治疗RSV普遍又普遍，是否妥当？

2、患儿有二个主要危险因素未加注意

3、RSV气道高反应期的处理

4、未给与三级预防婴__幼__儿__喘__息按照循证医学来讨论：1、抗生素的问题

婴幼儿期使用抗生素与哮喘的关系（对5－10岁患儿进行调查）

<1岁使用抗生素1-2疗程，哮喘发生率>不用抗生素患儿的2倍

<1岁使用抗生素>3疗程，哮喘发生率>不用抗生素患儿的4倍提示：2岁以内，尤其时6个月内不要轻易使用抗生素后期继发感染问题胞内菌致喘问题WickenKetal.Clin.Exp.Allergy1999,29(6)766婴__幼__儿__喘__息

2.患儿已经喘2次，又有湿疹，以及母亲年幼时喘过，应高度重视！婴__幼__儿__喘__息DiagnosisandTreatment

ofAsthmainChildhood

PRACTALLEAACI/AAAAIConsensusReportPRACTALL=PracticingAllergology;EAACI=EuropeanAcademyofAllergyandClinicalImmunology;AAAAI=AmericanAcademyofAllergy,Asthma,andImmunology.婴__幼__儿__喘__息ThePRACTALLGroup

44PediatricAsthmaExperts20CountriesPRACTALLEAACI/AAAAIConsensusReportAdaptedfromBacharierLB,etal.Allergy.2008;63(1):5–34.婴__幼__儿__喘__息PRACTALLEAACI/AAAAI共识报告

0到2岁儿童的药物资料哮喘诊断：6个月内出现大于3次可逆的支气管阻塞间隙使用ß2－激动剂首选，尽管存在矛盾的证据白三烯受体拮抗剂（LTRA）对病毒诱发喘息的每日控制治疗（长期或短期治疗）雾化或吸入糖皮质激素对持续哮喘的每日控制治疗a如有过敏症证据时作为一线治疗口服糖皮质激素b急性和频发的支气管阻塞a特别对严重的或需要反复使用口服激素治疗的哮喘b即在急性和频发的气管阻塞时给予1～2mg/kg/day强的松3到5天婴__幼__儿__喘__息PharmacologicTreatment(Children>2Years)

INSUFFICIENTCONTROLbICS(200µgBDPequivalent)LTRAa(Dosedependsonage)INSUFFICIENTCONTROLcIncreaseICSdose(800µgBDPequivalent)ORAddLTRAtoICSORAddLABAINSUFFICIENTCONTROLcStepUpTherapytoGainControlStepdownifappropriateStepdownifappropriateConsiderotheroptionsTheophyllineOralcorticosteroidsaLTRAmaybeparticularlyusefulifthepatienthasconcomitantrhinitis;bCheckcompliance,allergyavoidance,andreevaluatediagnosis;

cCheckcomplianceandconsiderreferringtospecialist.ICS=inhaledcorticosteroids;LTRA=leukotrienereceptorantagonist;BDP=beclomethasonedipropionate;LABA=long-actingβ2-agonist.AdaptedfromBacharierLB,etal.Allergy.2008;63(1):5–34.IncreaseICSdose(400µgBDPequivalent)ORAddICStoLTRAPRACTALLEAACI/AAAAIConsensusReportOR婴__幼__儿__喘__息GINA2006的意见用CastroRodrigerJA的意见（<5岁）

主要危险因素次要危险因素湿疹过敏性鼻炎父母哮喘EC≥4%

无感冒的哮喘

婴__幼__儿__喘__息Castro-Roderiguer等婴幼儿哮喘的预测指数GINA2006

危险因素（略）评估时根据患者喘息的次数可分为宽松标准和严格标准

如：对仅有1次喘息婴幼儿进行预测指数评估为宽松标准对3次以上喘息婴幼儿进行预测指数评估为严格标准按宽松标准评定的特异性和敏感性较差

按严格标准评定的预测指数阳性，至学龄期哮喘的患病率可达76％如婴幼儿喘息预测指数阴性，则至学龄期哮喘的患病率仅为5％，与普通人群的患病率无差异婴__幼__儿__喘__息NAEPP

(NationalAsthmaEducationandPreventionProgram)20070-4岁哮喘预测计数：主要危险因素次要危险因素

父母有哮喘史对食物过敏医生诊断的过敏性皮炎外周血EC≥4%

对吸入性过敏原过敏无感冒的喘息婴__幼__儿__喘__息PRACTALL2008Criteriaforinitatingasthmalong-termcontroltherapyinchild0-4yearsofage1.PersistentAsthmabasedonimpairment2.Twoormoreexacerbationsrequiringsystemiccorticosteroidswith6months3.Fourormorewheeyingepisodesinpastyearthatlasted>1dayandaffectedsleepANDapositiveasthmariskprofile危险因素（略）婴__幼__儿__喘__息RSV等病毒感染后气道存在高反应性,持续6—8周MP(支原体)感染AHR—2至3个月以上婴__幼__儿__喘__息4.二级干预二级预防措施：

预防RSV、MP、CP

积极治疗AR

积极治疗婴幼儿的AD

避免变态原的接触避免ETS暴露避免滥用抗生素婴幼儿期母乳喂养其他饮食控制，益生菌补充治疗婴__幼__儿__喘__息三级干预：

已确定为哮喘者重点对象为3岁以内及学龄前儿童早期发现早期诊断早期长程规范治疗婴__幼__儿__喘__息是喘息抑或哮喘（PRACTALLPhenotypes）每一表型的评估应严格各表型之间存在交叉*儿童也可能是特应质#不同的病源,包括刺激物的暴露＆至今尚未证实有过敏原婴__幼__儿__喘__息国际上预防用药ETAC(EarlyTreatmentAllergyChildhood)1岁以下,西替利嗪服一年停药,观察一年半,哮喘减少一半Prevent

氯雷他定(开瑞坦),2岁以下服糖浆2.5ml用一年,停药观察一年,减少感冒喘37%

婴__幼__儿__喘__息氯雷他定糖浆预防儿童哮喘临床研究介绍

Preventia*研究方案PreventiaI研究：为期12个月的双盲、随机、安慰剂对照研究在22个国家，40多个中心（包括中国首都儿科研究所）开展多国多中心、随机、双盲、安慰剂对照研究研究对象：在入组前12个月内至少发生过5次上呼吸道感染（鼻炎、鼻咽炎、急性中耳炎、喉炎或支气管炎），至多发生过2次喘鸣的12月－30月龄幼儿300例可评估的患者年龄≤24个月的幼儿，开瑞坦给药剂量为2.5mlqd；其他年龄儿童则为5mlqdPreventiaII研究：为期12个月的双盲随访研究随访期间不用药*GrimfeldA,HolgateST,CanonicaGW,Prophylacticmanagementofchildrenatriskforrecurrentupperrespiratoryinfections:thePreventiaIStudy.ClinExpAllergy,2004,34(11):1665-72婴__幼__儿__喘__息58开瑞坦预防儿童哮喘已获临床证实

Preventia研究结果1Preventia研究显示，开瑞坦能够减少过敏体质儿童的上呼吸道感染发生次数*GrimfeldA,HolgateST,CanonicaGW,Prophylacticmanagementofchildrenatriskforrecurrentupperrespiratoryinfections:thePreventiaIStudy.ClinExpAllergy,2004,34(11):1665-72婴__幼__儿__喘__息59儿童喘鸣发作次数P=0.001P<0.054开瑞坦显著减少幼儿的喘鸣次数开瑞坦预防儿童哮喘已获临床证实

Preventia研究结果2*GrimfeldA,HolgateST,CanonicaGW,Prophylacticmanagementofchildrenatriskforrecurrentupperrespiratoryinfections:thePreventiaIStudy.ClinExpAllergy,2004,34(11):1665-72婴__幼__儿__喘__息60

婴幼儿使用开瑞坦一年其安全性和安慰剂相似在治疗和随访期，两组的不良反应发生率相似，除了安慰剂组有一例患儿因严重不良事件退出研究之外，所有的不良反应均为轻度研究显示开瑞坦组对心血管无不良影响*Grimfel