冠心病患者的社区康复技术

心血管系统疾病的社区康复技术

冠心病患者的社区康复技术

病例男性五十五岁，工人，因胸骨后持续性疼痛三小时急诊入院，患者于三小时前生气后突然感到胸骨后疼痛，压榨性，向左肩放射，有濒死感，休息与口含硝酸甘油均不能缓解，伴大汗，无悸、气短，二便正常，既往无高血压和心绞痛病史，无药物过敏史，吸烟二十余年，每天一包，不嗜酒，查体T36.8度，R18次/分P100次/分，血压130/70mmHg急性痛苦病容。模块三核心模块病例邻居王老伯今年73岁，患有冠心病已多年。平时，虽然生活细节上有所注意，但有几次疾病发作起来总是防不胜防，常常送往医院急救，他对自己的疾病有极大的恐惧，害怕进出医院。所以，这次病愈后回到家中，他更加小心翼翼地生活，生怕活动多会诱发疾病发作，经常去的小区老年人活动室不再涉足，就连家中的大门也不太出了，大多数时间就在家中躺着，生活上有些封闭。一段时间下来，王老伯的体能明显下降，免疫力很差，动不动就伤风感冒。后来，王老伯感觉胸口不适，又到医院就诊模块三核心模块现状冠心病发病在中国呈明显上升趋势，严重影响着人民群众的身体健康和生命质量，国内外实践经验均表明改变不健康生活方式和控制发病危险因素可以有效地减轻和延缓冠心病发生和发展。模块三核心模块分析对于重症患者，往往需要送往医院，经过治疗后，病情稳定了方能出院。按照目前的状况，病人出院时，大多数医生会叮嘱：按时吃药、定期复查、适当活动。但是，对于“适当活动”的理解，病人和医生都有些模糊，到底该做什么活动，怎么做，到底做多长时间?

模块三核心模块分析还有一些急性心肌梗塞患者，在医院经过抢救之后，虽然生命保存下来了，但很可能留下一些后遗症。所以，这部分病人能否回归社会，能否融入正常人群的生活中去就非常重要，如何使病人尽快适应正常人群生活？模块三核心模块一、冠心病概述是冠状动脉粥样硬化发生狭窄甚至堵塞或因冠状动脉功能性改变（痉挛）致心肌缺血、缺氧或坏死而引起的心脏病。统称冠状动脉粥样硬化性心脏病简称冠心病亦称缺血性心脏病

模块三核心模块正常脂肪条纹纤维斑块粥样硬化斑块斑块破溃/

裂隙和血栓形成心肌梗死缺血性中风/TIA危重的下肢缺血临床无症状心脑血管死亡年龄增长稳定性心绞痛间歇性跛行不稳定性心绞痛}ACSACS,急性冠脉综合征;TIA,一过性脑缺血发作病理生理模块三核心模块危险因素遗传及环境因素血脂蛋白异常高血压糖尿病吸烟及过量饮酒肥胖体力活动减少高龄和男性模块三核心模块临床分型无症状性心肌缺血型又称为无痛性心肌缺血型或隐匿性心肌缺血型，指有心肌缺血的客观证据，但缺乏胸痛或与心肌缺血相关的主观症状。模块三核心模块心绞痛型指由冠状动脉供血不足，心肌急剧、暂时缺血与缺氧所引起的以发作性胸痛或胸部不适为主要表现。典型发作以突然发生胸骨上段、中段压榨性、闷胀性或窒息性疼痛，可放射至心前区、左肩及左上肢，休息或舌下含服硝酸甘油可缓解。体力劳动、受寒、饮食、精神刺激等为常见的诱因。模块三核心模块心肌梗死型指冠状动脉出现粥样硬化斑块或在此基础上形成血栓，导致冠状动脉的血流急剧减少或中断，使相应的心肌出现严重而持久的急性缺血，最终导致心肌缺血性坏死疼痛部位和性质与心绞痛类似，但疼痛程度较重，范围较广，持续时间也较长，休息或含服硝酸甘油不能缓解。常伴有烦躁不安、面色苍白、出冷汗、恐惧等症状。模块三核心模块缺血性心肌病型指由于长期心肌缺血导致心肌局限性或弥漫性纤维化，从而导致心肌收缩和/或舒张能力受损，引起心脏扩大或僵硬、充血性心力衰竭、心律失常等一系列临床表现模块三核心模块猝死型在冠状动脉粥样硬化的基础上冠状动脉发生痉挛或微循环出现栓塞导致心肌急性缺血，造成局部电生理紊乱，引起暂时的严重心律失常以致突然发病，造成心脏骤停而突然死亡模块三核心模块康复科功能障碍

主要功能障碍:心脏功能障碍继发性障碍:

心血管功能障碍

呼吸功能障碍

全身运动耐力减退

代谢功能障碍

行为障碍模块三核心模块二、冠心病患者的社区康复康复目的使冠心病患者在生理、心理、社会职业和娱乐方面都达到理想状态。阻止或逆转潜在发展的动脉粥样硬化过程。减少再次心肌梗死或猝死的危险。缓解心绞痛模块三核心模块康复对象病情稳定的心肌梗死患者冠状动脉分流术后和冠状动脉腔内成形术后患者稳定性心绞痛患者，心律失常患者心脏移植术后未发病人群的一级预防模块三核心模块社区康复程序患者进行康复评定指导患者按照运动处方进行运动（康复训练）康复宣教健康咨询模块三核心模块（一）康复评估病史询问体格检查冠心病危险因素的评估心理社会学人格评定心肺功能专项评定模块三核心模块根据自觉的活动能力分级I级：患者患有心脏病，但活动量不受限制II级：心脏病患者的体力活动受到轻度的限制，休息时无自觉症状，但一般体力活动下可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛III级：心脏病患者体力活动明显受限，小于平时一般活动即引起上述的症状。IV级：心脏病患者不能从事任何体力活动。休息状态下出现心衰的症状，体力活动后加重。模块三核心模块运动试验-冠心病运动处方依据观查不同负荷状态下ECG有无特征性的缺血反应确定患者心脏功能，冠心病的早期诊断及冠状动脉病变的严重程度及预后发现潜在的心律失常和鉴别良性及器质性心律失常确定患者进行运动的危险性为制定治疗性运动训练方案提供依据及评定康复治疗效果。模块三核心模块活动平板模块三核心模块（二）康复训练冠心病-康复分期Ⅰ期：急性心肌梗死住院期康复Ⅱ期：急性心肌梗死出院后康复Ⅲ期：慢性冠心病即陈旧性心肌梗死稳定性心绞痛（劳力性心绞痛）模块三核心模块Ⅰ期康复定义：急性心肌梗死后心脏康复治疗介入至出院的时期，一般在发病后两周内。康复原理：打破临床传统绝对卧床休息，通过适当活动，减少绝对卧床休息带来的不利影响。模块三核心模块Ⅰ期康复康复时机选择：

生命体征稳定且没有并发症无明显心绞痛安静心率<110次/min无心力衰竭无严重心律失常和心源性休克血压基本在正常范围体温正常模块三核心模块Ⅰ期康复康复治疗目标防止绝对卧床的不利影响和并发症能够进行一般家庭活动而不出现心血管症状。日常活动：走200米，上下1-2层楼，无症状。运动能力达到2-3METS。模块三核心模块Ⅰ期康复康复治疗内容康复教育和常识宣教心理治疗控制危险因素床上、床边和床下活动个人生活活动及大小便处理等模块三核心模块Ⅰ期康复床上活动活动一般从床上的肢体活动开始。肢体活动一般从远端小关节活动开始，从不抗地心引力的活动开始。然后可以逐步开始抗阻活动（捏气球、皮球，或拉皮筋）吃饭、洗脸、刷牙、穿衣等可以早期进行

坐位训练开始坐时可以有依托，例如把枕头或被子放在背后，或将床头抬高。在有依托坐适应之后，患者可以逐步过渡到无依托独立坐。模块三核心模块Ⅰ期康复呼吸训练主要指腹式呼吸。要点是在吸气时腹部浮起，让膈肌尽量下降；呼气时腹部收缩，把肺内的气体尽量排出。呼吸与吸气之间要均匀连贯，可以比较缓慢，但是不可憋气。模块三核心模块Ⅰ期康复步行训练从床边站立开始，先克服体位性低血压。在站立无问题之后，开始床边步行，以便在疲劳或不适时可以及时上床休息。特别注意避免上肢高于心脏水平的活动大便患者大便务必保持通畅尽早让患者坐位大便，但是禁忌蹲位大便或在大便时过分用力。模块三核心模块Ⅰ期康复康复方案调整与监护如果患者在训练过程中没有不良反应，运动或活动时心率增加<10次/min，次日训练可以进入下一阶段。运动中心率增加在20次/min左右，或出现任何不良反应，则应该退回到前一阶段运动，甚至停止运动训练模块三核心模块Ⅰ期康复禁忌证：不稳定性心绞痛血流动力学不稳定，如血压异常、严重心律失常、心力衰竭或心源性休克严重的合并症，如发热体温超过38℃，急性心包炎、糖尿病未控制，发生血栓或栓塞，手术切口异常，心电图出现新的缺血改变患者不理解康复治疗或不合作。

模块三核心模块Ⅱ期康复定义：指出院后到病情完全稳定为止。时间一般为5-6周。

康复原理因为心肌梗死后梗死部位的修复和瘢痕的形成需要6周时间此期的康复主要是使病人保持适当的体力运动，逐步适应家庭活动，等待病情完全稳定，为第Ⅲ期的康复奠定基础模块三核心模块Ⅱ期康复康复目标：防止心脏功能衰退，保持和进一步改善出院时心脏功能水平，维持和巩固急性期康复效果。从日常生活自理逐步过渡到恢复正常的社会生活避免危险因素的负面影响。获得心理的恢复，克服“重病”和“残疾”心态。模块三核心模块Ⅱ期康复康复措施：最初的适应：回家后的第1-2周内，保持出院前相同的运动水平。即保持每日的步行和出院计划中的身体活动。确认无任何不适后，逐渐增加活动内容、延长活动时间、增加活动频率。模块三核心模块Ⅱ期康复康复措施：进入正规康复训练散步、缓慢上下楼，自己洗澡，做一些家务劳动及外出购物等进行有轻微体力活动的娱乐，室内外散步，做医疗体操(如降压舒心操、太极拳等)，气功(以静功为主)，园艺活动活动强度：40%-50%最大心率主动控制危险因素，改变不良生活习惯，建立良好生活方式。模块三核心模块Ⅱ期康复活动内容第一周第二周第三周第四周门诊宣教1次1次1次1次散步15min20min30min30min*2次厨房工作5min10min10min*2次10min*3次看书或电视15min*2次20min*2次30min*2次30min*3次降压舒心操保健按摩学习保健按摩*1次保健按摩*2次保健按摩*2次缓慢上下楼1层*2次2层*2次3层*1次3层*2次模块三核心模块Ⅱ期康复步行步行程序是出院后最简单易行的康复方法。一般要求每次步行以无症状和疲劳感为度，步行后的脉率不超过步行前休息时脉率的20次以上。为确保安全，步行应由家人陪同。模块三核心模块Ⅱ期康复注意事项

康复训练过程中要注意循序渐进，防止过度用力。活动中所有上肢超过头顶的活动，均应看作高强度运动，应尽量避免或减少。训练时应注意保证一定的活动量，但日常生活和工作中仍应采用能量节约策略，如制定合理的工作或日常活动程序，以减少不必要的动作和体力消耗。任何不适均应停止训练，及时就诊模块三核心模块Ⅲ期康复定义是指在较长的——段时期内患者的病情处于稳定状态，包括陈旧性心肌梗死、稳定性心绞痛等，本期康复可持续2-3个月，而患者的锻炼则应保持终生。

模块三核心模块Ⅲ期康复康复机理外周作用机理：运动训练使外周组织产生的适应性的改变。中心作用机理：运动训练使心脏本身产生的适应性改变。改善心理状态降低冠心病的易患因素模块三核心模块Ⅲ期康复康复目标在安全前提下，制定一个强化的、高水平的个体化康复运动训练计划，使心脏功能发挥最大的潜力。进一步改善患者的心理状态和主动地控制危险因素，保持良好生活方式。最大限度地提高患者的生活质量，使患者有信心、有能力、有活力参与社会生活的各个方面。模块三核心模块Ⅲ期康复运动的安全性运动危险有关的三个因素：年龄、心脏病的病情、运动强度冠心病患者训练时猝死的发生率为８-16万运动小时１例心脏病患者可控性运动时(步行、骑车、和活动平板步行）心源性猝死率最低，慢跑时猝死率较高（Hartley,1/6000)模块三核心模块Ⅲ期康复康复训练的基本原则个体化原则年龄、性别、爱好、生活习惯疾病诊断和病情康复治疗目的循序渐进原则持之以恒的原则兴趣性原则全面性原则模块三核心模块Ⅲ期康复运动处方

定义为达到增强体质、提高心、肺、代谢功能以及神经肌肉、内分泌功能，促进机体健化及适应性变化，而对所采取运动训练的方式、强度、时间、频率和注意事项、目的等内容进行科学、全面的制定，并以书面形式记录的运动或康复治疗计划，以保证运动康复治疗的有效性和安全性。模块三核心模块Ⅲ期康复运动处方

运动方式选择原则：安全性、目的性、有效性、合理性、可行性。常用运动方式：步行、健身跑、游泳、骑自行车、划船、跳绳以及中国传统运动方式（拳术、各种练功法）。模块三核心模块Ⅲ期康复运动处方

强度选择运动处方的核心运动强度的选择直接关系到患者的安全和治疗效果。靶强度：必须达到一定训练阈值或水平，才能产生充分的心血管训练效应，达到这种阈值的训练强度称靶强度。选择原则：有效性、安全性。强度表达指标：最大吸氧量（VO2max%）、梅脱（METs）、靶心律（THR）模块三核心模块Ⅲ期康复运动处方

靶心律THR=170（180）一年龄THR=静息时心率+(按年龄预计的最高心率一静息时心率)×60％(45％)THR=70％～85％PHR(最高心率)PHR：ａ．在运动中出现不适症状；ｂ．心电图出现ST段缺血性下移；ｃ．随着运动量增大，血压不上升反而下降≥10mmHg；ｄ．220-年龄模块三核心模块Ⅲ期康复运动处方

运动时间运动训练时间运动时间太短，达不到训练效果运动时间太长，危险性增加在一定范围内运动总量=时间×运动强度模块三核心