医院病历查对制度

医院病历查对制度第一章总则为提高医院病历管理的质量和效率，确保医疗服务的安全性和有效性，维护患者的合法权益，依据国家卫生健康委员会的相关法律法规，结合医院的实际情况，制定本制度。病历是患者诊疗过程的重要记录，其准确性、完整性和及时性直接关系到医疗质量、患者安全和医疗纠纷的处理。通过建立病历查对制度，确保病历信息的准确无误，提升医院的整体管理水平。第二章适用范围本制度适用于本院所有医疗机构及其工作人员，包括医生、护士、医疗记录员及其他相关人员。所有与患者病历的收集、记录、审核、查阅、存档等环节相关的工作均需遵循本制度的规定。第三章查对目的病历查对的主要目的是确保以下几个方面的准确性和完整性：1.确保患者病历记录的真实性，避免因信息不准确导致的医疗差错。2.及时发现和纠正病历记录中的错误，保障患者的安全。3.提高医疗服务质量，确保病历记录符合医疗规范和法规要求。4.维护医院的声誉，降低医疗纠纷的发生概率。第四章查对规范1.病历书写要求医务人员在填写病历时，必须使用规范的术语，确保字迹清晰，内容完整。所有病历记录应及时、连续地反映患者的病情变化、诊疗措施和护理记录。2.病历审核机制所有病历在记录完成后，需由相关责任医生进行初步审核，确保信息的准确性和完整性。审核后，病历需提交给科室负责人或指定审核人员进行复审。3.问题记录处理在查对过程中，如发现病历记录中的问题，责任医生应及时进行更正，并在病历中注明更正原因和时间。更正记录需由相关责任人员签字确认。第五章操作流程1.病历记录医务人员在为患者提供医疗服务时，应及时记录患者的基本信息、病史、检查结果、诊断、治疗方案及护理措施。2.查对流程病历填写完成后，责任医生进行自查，确认信息的准确性和完整性。之后，病历需由科室负责人或审核人员进行复核，复核后签字确认。3.问题反馈在查对过程中，如发现问题，审核人员应及时反馈给责任医生，要求进行更正。责任医生在规定时间内完成更正并反馈审核人员。4.存档管理所有审核通过的病历应按规定格式归档，归档后由医院信息管理部进行电子化保存，确保病历信息的安全和可追溯性。第六章监督机制1.定期检查医院应定期对病历查对情况进行检查，检查内容包括病历记录的完整性、准确性及查对工作的规范性。检查结果应形成报告，反馈给相关部门。2.考核激励对于病历查对工作中表现优秀的人员，医院应给予相应的奖励。同时，对于查对工作不规范的人员，应进行相应的考核和培训。3.投诉处理机制医院设立专门的投诉处理渠道，患者及其家属可对病历查对工作提出意见和建议。医院应及时处理并反馈处理结果，确保患者的合法权益得到保障。第七章附则本制度由医院管理委员会负责解释，自颁布之日起实施。根据实际情况和相关法律法规的变化，医院将定期对本制度进行修订和完善，确保其适应性和有效性。所有医务人员在日常工作中，应认真学习和遵守本制度，确保病历查对工作的顺利进行。第八章其他事项在实施本制度过程中，如遇特殊情况或新问题，相关部门应及时沟通，提出改进建议，确保制度的不断完善和适应。当制度发生调整时，应及时通知所有相关人员，并