妇科疾病课件

1.外阴阴道炎症

妇科疾病

1.外阴阴道炎症妇科病妇科病又称妇科疾病，是女性生殖系统常见病的统称。妇科病主要包括外阴疾病、阴道疾病、子宫疾病、输卵管疾病、卵巢疾病等。妇科病是女性常见病和多发病，但由于许多人对妇科疾病缺乏认识，给健康带来危害。1.外阴阴道炎症疾病的分类种类多，炎症(各种炎症、包括性病)、肿瘤(良性和恶性肿瘤)、月经失调(功能失调性子宫出血等)、损伤(子宫脱垂、外伤性生殖道瘘等)、畸形(主要是先天畸形)、其他疾病(子宫内膜异位症、不孕症等)等。常见的有：子宫肌瘤、卵巢囊肿、阴道炎、宫颈炎、盆腔炎、附件炎、功能性子宫出血、子宫内膜炎等。1.外阴阴道炎症本次培训要求熟练掌握常见阴道炎的病因、临床特征及防治措施

滴虫阴道炎真菌性阴道炎细菌性阴道炎老年萎缩性阴道炎了解女性生殖系统的自然防御机制及病原体感染途径1.外阴阴道炎症外阴及阴道炎症——最常见的妇科疾病婴幼儿性成熟期老年期1.外阴阴道炎症女性生殖道的自然防御功能

大阴唇自然合拢，遮掩阴道口及尿道口

盆底肌肉使阴道前后壁紧贴，阴道口闭合

宫颈内口紧闭及粘液栓的存在

子宫内膜周期性剥脱、输卵管蠕动及输卵管粘膜上皮细胞的纤毛摆动

自净作用1.外阴阴道炎症

需氧菌、厌氧菌及其它菌群形成一种平衡的内环境——

雌激素、乳杆菌及阴道内酸性PH值起重要作用阴道生态系统/阴道的自净作用内外因素打破内环境平衡1.外阴阴道炎症外阴及阴道炎症共同特点：

临床表现—阴道分泌物增多及外阴瘙痒

诊断——临床表现+病原体筛查

治疗——去除诱因；针对病原体局部或/和全身用药；采取措施，预防复发1.外阴阴道炎症各类炎症的不同之处：

病原体感染方式分泌物特点症状的轻重外阴及阴道炎症1.外阴阴道炎症

外阴及阴道炎症-致病因素滴虫10%～15%

真菌20%～25%

细菌40%～45%

占阴道炎总数70%～75%1.外阴阴道炎症滴虫性阴道炎

（Trichomonalvaginitis）1.外阴阴道炎症

阴道毛滴虫

抵抗外界能力较强在pH<5/>7.5的环境中不能存活

可入侵患者尿道、尿道旁腺、膀胱、肾盂及男方的包皮皱褶、尿道及前列腺滴虫性阴道炎——病原体1.外阴阴道炎症计划生育门诊5%普通妇科门诊10-15%STD（性传播疾病专科）门诊39.6%色情从业者50-75%滴虫性阴道炎——流行病学分布情况1.外阴阴道炎症滴虫性阴道炎——感染方式

经性交直接传染：男性感染后无症状，容易成为感染源

间接途径/医源性传播：公共浴池、浴巾、游泳池、坐便器、衣物、医护人员的手等1.外阴阴道炎症症状：稀薄的泡沫状白带及外阴瘙痒、灼热、疼痛及性交痛、不孕，多在月经前后发作。体征：白带量多、稀薄、脓性、黄绿色、泡沫状、有臭味阴道粘膜充血，有出血斑点

带虫者阴道粘膜无异常改变滴虫性阴道炎——临床表现1.外阴阴道炎症1阴道炎的临床表现2

寻找到病原体

悬滴法42%-92%

涂片法52%-67%

培养法95%

取分泌物前24~48小时避免性交、阴道上药，不作双合诊，窥器不涂润滑剂滴虫性阴道炎——诊断1.外阴阴道炎症首选全身给药：治愈率90~95%

甲硝唑0.4g2~3次/日

×7日；

亦可2g，顿服。局部用药：治愈率≤50%

甲硝唑0.2g，阴道用，每晚一次

×7日。配偶同服，用药期间禁止性交。

滴虫性阴道炎——治疗1.外阴阴道炎症孕妇患滴虫性阴道炎

胎膜早破、产褥感染！孕期治疗

甲硝唑口服优于阴道用药

2g顿服优于7日疗法滴虫性阴道炎——治疗1.外阴阴道炎症甲硝唑---B类药物

1985年---1993年的大样本研究结果表明孕早期使用甲硝唑主要出生缺陷与未使用者无差异，RR=0.92～1.2知情同

意1.外阴阴道炎症

治疗后随访无症状者无需随访治疗失败者增加剂量及疗程仍有效内裤及洗涤用毛巾应煮沸5-10分钟性伴侣治疗滴虫性阴道炎—随访与预防1.外阴阴道炎症

真菌感染性阴道炎

（VVC）1.外阴阴道炎症念珠菌是单细胞真菌，在健康人皮肤、粘膜和阴道等部位均有存在。在一定条件下，念珠菌可侵犯人体组织引起炎症，其在女性生殖道的感染常常侵犯阴道，而继发引起外阴皮肤粘膜的炎症。故称之为外阴阴道念珠菌病，既往曾用过念珠菌性阴道炎、真菌性阴道炎及霉菌性阴道炎等名称。真菌感染1.外阴阴道炎症VVC——病原体80-90%为白假丝酵母菌条件致病菌，可正常寄居在阴道内，约有

10%的非妊娠妇女、30%的妊娠妇女阴道中有寄生而无症状。酸性环境适宜，不耐热。酵母/孢子相（寄居/传播）及菌丝相（侵袭）1.外阴阴道炎症VVC——病原体1.外阴阴道炎症75％妇女一生中至少会有一次VVC感染，感染者中发病一次16％，再次发病84％，其中35％发病6次以上。非妊娠妇女10％，妊娠妇女30％（英国）。每年发病率为21％，67％VVC是由抗生素治疗引起的（美国）。VVC——流行病学1.外阴阴道炎症

大学生22%

STD12%-26%

健康妇女10%-55%

携带者25%-40%

VVC多见于20~40岁妇女处女及50岁以上妇女少见老年妇女患本病要注意排除糖尿病（免疫功能低下，易感染）

VVC——流行病学1.外阴阴道炎症常见诱因：孕妇、广谱抗生素、糖尿病、及免疫抑制剂。其他：胃肠道带菌/OC/紧身化纤内裤/肥胖VVC——诱发因素1.外阴阴道炎症通过直接接触传播，如性交。少数可通过接触感染者的衣物间接传播。VVC——感染途径1.外阴阴道炎症主要症状：外阴奇痒、灼痛，尿频、尿痛及性交痛，白带增多。体征：外阴阴道潮红、水肿，外阴可见皮损（红斑、湿疹、脓疱、糜烂、溃疡）或皲裂，白带呈稠厚豆渣状或凝乳样，阴道粘膜上白色假膜。VVC——临床表现1.外阴阴道炎症1.外阴阴道炎症

1

临床表现，顽固病例应排除诱因

2

查找病原体

10%KOH悬滴法，假菌丝，大量孢子培养法

A

疑真菌感染，涂片阴性

B孢子多/无假菌丝，疑非白念感染

C传统治疗失败

DRVVC治疗作培养加药敏

VVC——诊断1.外阴阴道炎症VVC——临床分类

单纯性VVC和复杂性VVC

发生频率/症状轻重/病菌种类/机体免疫状况单纯性VVC

正常非孕妇女散发的由白念珠菌引起的轻度VVC，单次发生，症状轻。

1.外阴阴道炎症VVC——临床分类

复杂性VVC

重度VVC

妊娠期VVC

非白念VVC

非控制性糖尿病、免疫低下者VVC

复发性VVC（RVVC）：治疗后症状体征消失，真菌学检查阴性后又出现真菌学证实的症状称为复发，一年内发作≥4次1.外阴阴道炎症散在孢子无症状不需治疗单纯性VVC首选阴道用药，或口服用药单个疗程复杂性VVC口服与阴道同时用药，且延长一个疗程RVVC初始治疗与维持治疗性伴侣治疗RVVC/有症状，治疗期避免性交VVC——治疗原则1.外阴阴道炎症复杂性VVC

消除诱因口服及阴道用药且延长一个疗程妊娠期局部治疗为主，禁止全身用药

克霉唑/制霉菌素（B）咪康唑（C）VVC——治疗方案1.外阴阴道炎症阴道用药咪康唑栓：200mg/

晚

×7或400mg/晚

×3克霉唑栓：150mg/晚

×7或500mg1次口服用药氟康唑：150mg，顿服伊曲康唑：200mg/天×3~5天或200mg，2次/天×1天VVC——治疗方案1.外阴阴道炎症RVVC的初始治疗及维持治疗消除诱因初始治疗同复杂性VVC

维持治疗小剂量/多疗程，6个月氟康唑150mg，每周1次克霉唑500mg每周1次伊曲康唑400mg，每月1次咪康唑400mg/天×3~6天，每月1次VVC——治疗方案1.外阴阴道炎症VVC的随访

VVC治疗结束后7-14天和下次月经结束后进行随访，两次随访真菌学检查阴性，为治愈。

RVVC的随访

治疗结束后7-14天、1个月、3个月和6个月各随访一次。

VVC——随访1.外阴阴道炎症细菌性阴道病

（Bacterialvaginosis，BV）1.外阴阴道炎症细菌性阴道病——病原体

阴道内正常菌群失调使

厌氧菌

数量增加100～1000倍所致的混合感染

1.外阴阴道炎症计划生育门诊14-25%妇科门诊无症状者23%妇科门诊阴道排液者37%STD门诊24-37%妊娠女性6-32%细菌性阴道病——流行病学发病情况1.外阴阴道炎症

10～40%无症状主要症状为匀质、稀薄白带伴鱼腥臭味

及轻度外阴瘙痒或烧灼感

阴道黏膜外观正常细菌性阴道病——临床表现1.外阴阴道炎症细菌性阴道病——并发症

不育和流产

绒毛膜羊膜炎胎膜早破早产和低出生体重儿产后子宫内膜炎剖宫产伤口感染

盆腔炎异常子宫出血子宫内膜炎妇科术后感染宫颈癌

HIV感染妇科产科1.外阴阴道炎症细菌性阴道病——诊断

四项阳性

1.匀质、稀薄、白色的阴道分泌物

2.阴道pH>4.5（pH通常为4.7～5.7）

3.唾液酸苷酶检测-加特纳菌和其他一些厌氧菌产生

4.线索细胞（cluecell）阳性，线索细胞是加特纳菌或小杆菌（这两种菌常见）感染正常的鳞状上皮细胞，使正常的上皮细胞形态发生改变，如边缘不整齐、粗糟、透明度不高等。BV试剂盒检测细菌性阴道病（感染五项检测）1.外阴阴道炎症细菌性阴道病——线索细胞1.外阴阴道炎症细菌性阴道病——治疗抗厌氧菌

口服：甲硝唑

0.4gbid/tidx7

克林霉素0.3gbidx7

局部：克林霉素软膏

5gqnx7

甲硝唑0.2gqnx7

性伴侣治疗：否（反复/难治）

妊娠期：需治疗1.外阴阴道炎症常见阴道炎的鉴别诊断滴虫性阴道炎假丝酵母菌阴道炎细菌性阴道病

症状分泌物增多轻度瘙痒重度瘙痒烧灼痛感分泌物增多无或轻度瘙痒阴道分泌物特点稀薄脓性、黄绿色、炮沫状白色稠厚、豆渣样灰白色、匀质稀薄、腥臭味阴道粘膜散在出血点水肿、红斑正常阴道PH>5(5~6.5)<4.5>4.5(4.7~5.7)胺试验(-)(-)(+)显微镜检阴道毛滴虫多量白细胞芽孢和假菌丝少量白细胞线索细胞极少白细胞1.外阴阴道炎症老年萎缩性阴道炎

病因

自然绝经/卵巢去势，雌激素减少

临床表现

白带增多、外阴瘙痒及灼热感阴道粘膜萎缩、皱襞消失、上皮变薄，充血及小出血点，浓血性白带

诊断

年龄及临床表现，排除其他疾病1.外阴阴道炎症老年萎缩性阴道炎——治疗

抑制细菌生长

1%乳酸或0.5%醋酸液冲洗阴甲硝唑200mg放入阴道深部，qdx7~10

增加阴道抵抗力

全身用药：尼尔雌醇，首次4mg口服，每隔

2～4周2mg口服；妊马雌酮0.625mg配伍甲羟孕酮2mg，每日1次口服

局部用药：0.5%已烯雌酚软膏或妊马雌酮软膏局部涂抹1.外阴阴道炎症

宫颈炎Cervicitis1.外阴阴道炎症宫颈的组成宫颈由致密的纤维肌肉结缔组织组成被覆两种上皮组织复层鳞状上皮，覆盖宫颈阴道部的大部分区域柱状上皮，覆盖宫颈管以及部分宫颈阴道部柱状上皮鳞柱交界复层鳞状上皮两种上皮交界处形成鳞柱交界1.外阴阴道炎症宫颈概述宫颈具有多种防御功能。解剖位置特殊，易受损伤。宫颈管黏膜炎最常见。感染可上行至子宫、输卵管等器官，造成盆腔感染。1.外阴阴道炎症宫颈的防御功能宫颈阴道部表面覆以复层鳞状上皮，具有较强的抗感染能力宫颈内口紧闭宫颈管分泌大量黏液形成粘液栓，内含溶菌酶、抗白细胞蛋白酶。1.外阴阴道炎症病因及病原体性传播疾病的病原体

淋病奈瑟菌，沙眼衣原体内源性病原体

细菌性阴道病(BacterialVaginosis,简称BV),生殖支原体有些患者病原体不清1.外阴阴道炎症临床表现大部分患者无典型症状有症状者主要表现为阴道分泌物增多，呈粘液脓性可出现经间期出血、性交后出血等症状妇科检查见宫颈充血、水肿、粘膜外翻有粘液脓性分泌物附着甚至从宫颈管流出接触性出血有时累及泌尿系统。1.外阴阴道炎症宫颈充血、水肿、粘膜外翻，有脓性分泌物从宫颈管流出，宫颈触痛，质脆，触之易出血。1.外阴阴道炎症诊断出现以下两个特征性体征之一，且阴道分泌物白细胞增多，即可做出宫颈炎的初步诊断。两个特征性体征，具备一个或两个同时具备：于宫颈管或宫颈管棉拭子标本上，肉眼见脓性或粘液脓性分泌物。用棉拭子擦拭宫颈管时，容易诱发宫颈管出血白细胞检测：宫颈管脓性分泌物涂片作革兰染色，中性粒细胞>30/高倍视野或阴道分泌物湿片检查白细胞>10/高倍视野1.外阴阴道炎症宫颈炎症诊断后，需进一步做衣原体及淋病奈瑟菌的检测，以及有无细菌性阴道病及滴虫性阴道炎致病衣原体淋病奈瑟菌1.外阴阴道炎症淋病奈瑟菌分泌物涂片革兰染色，查找中性粒细胞内有无革兰阴性双球菌，敏感性70%，特异性高，故需同时作淋病奈瑟菌的培养淋病奈瑟菌培养，为诊断淋病的金标准方法核酸检测，包括核酸杂交及核酸扩增，尤其核酸扩增方法诊断淋病奈瑟菌感染的敏感性及特异性高

1.外阴阴道炎症沙眼衣原体衣原体培养，因其方法复杂，临床少用酶联免疫吸附试验检测沙眼衣原体抗原，为临床常用的方法，但由于各试剂盒敏感性、特异性的不同，而使得检测阳性率变化较大。核酸检测，包括核酸杂交及核酸扩增，尤以后者为检测衣原体感染敏感、特异的方法。但应做好质量控制，避免污染。

1.外阴阴道炎症支原体培养法：需要液态培养基及固态培养基上均阳性才能确诊。核酸检测，包括核酸杂交及核酸扩增：目前较少用于临床。宫颈管分泌物的细菌培养，包括需氧菌及厌氧菌。

1.外阴阴道炎症单纯疱疹病毒培养法，复杂，临床少用核酸检测：适用于生殖道存在原发病损者血清学抗体HSV1IgGHSV2IgG1.外阴阴道炎症人乳头瘤病毒（HPV，humanpapillomavirus）一组形态和基因结构相似，但致瘤表现不同的病毒。可引起人类上皮的良性和恶性肿瘤。高危型HPV感染：1、皮肤表现：皮肤的鲍温病、基底细胞癌、帕哲病、鳞状细胞癌等上皮肿瘤也与此类病毒感染有关。2、粘膜表现：宫颈炎、宫颈癌、肛门肛管癌、扁桃体癌、口腔癌、喉癌、鼻腔内癌、食道癌等。1.外阴阴道炎症宫颈炎的治疗策略

主要为抗生素药物治疗。对于获得性感染病原体者，针对病原体选择抗生素。经验性治疗应包括针对各种可能的病原微生物的治疗，需包括需氧菌、厌氧菌、衣原体（和或淋菌）、支原体等。有性传播疾病高危因素的患者，尤其是年龄<35岁、有新性伴或多性伴、未使用保险套的妇女，应使用针对沙眼衣原体的抗生素。对低龄和易患淋病者，使用针对淋病奈瑟菌的抗生素。

1.外阴阴道炎症由于淋病奈瑟菌感染常伴有衣原体感染，因此，若为淋菌性宫颈炎，治疗时除选用抗淋病奈瑟菌药物外，同时应用抗衣原体感染药物1.外阴阴道炎症合并细菌性阴道病者对于合并细菌性阴道病者，同时治疗细菌性阴道病,否则将导致宫颈炎持续存在。1.外阴