10.04呼吸功能的监控课件

10.04呼吸功能的监控-2呼吸功能的监控10.04呼吸功能的监控-2大纲要求：1．掌握呼吸功能的一般监测、肺通气功能的监测2．熟悉肺换气功能的监测3．熟悉术前呼吸功能评估4．了解通气机治疗10.04呼吸功能的监控-2呼吸（Respiration）概念：是给全身组织输送氧气排除二氧化碳的过程它包括三个基本环节：外呼吸气体在血液中的运输内呼吸10.04呼吸功能的监控-210.04呼吸功能的监控-2Processofexternalrespiration10.04呼吸功能的监控-2呼吸功能监测的目的对病人的呼吸功能状态作出评价。对呼吸功能障碍的类型和严重程度作出诊断。掌握高危病人呼吸功能的动态变化，便于病情估计和调整治疗方案。对呼吸治疗的有效性作出合理的评价。10.04呼吸功能的监控-2第一节

呼吸功能的监测

10.04呼吸功能的监控-2一、呼吸功能的一般监测二、肺通气功能的监测三、肺换气功能的监测四、呼吸力学监测10.04呼吸功能的监控-2一、一般监测

（一）意识状况（二）皮肤黏膜颜色（三）胸部听诊（四）胸部的叩诊与触诊（五）呼吸运动10.04呼吸功能的监控-2（一）意识状态轻中度：为兴奋多语、定向力障碍重度：意识模糊、嗜睡甚至昏迷（二）皮肤黏膜颜色急性CO2蓄积则皮肤黏膜充血潮红缺氧——紫绀，还原Hb增加10.04呼吸功能的监控-2（三）胸部听诊双侧呼吸音、干湿性罗音等呼吸音不对称（四）胸部叩触诊有无气胸、胸腔积液等10.04呼吸功能的监控-2（五）呼吸运动10.04呼吸功能的监控-2呼吸频率（RR）：10～16次／分反映通气功能及呼吸中枢的兴奋性呼吸的幅度：呼吸时胸腹部的起伏大致反映通气量（潮气量）大小呼吸的节律：呼吸的规律性可发现异常呼吸类型，提示病变部位呼吸周期比率：吸呼比为1:1～1.5反映肺的通气换气功能

10.04呼吸功能的监控-2二、通气功能的监测

通气功能测定又称动态肺容量测定。单位时间内随呼吸运动进出肺的气量和速度，主要反映气道的状态。10.04呼吸功能的监控-210.04呼吸功能的监控-210.04呼吸功能的监控-210.04呼吸功能的监控-2（一）静态肺容量10.04呼吸功能的监控-2潮气量(

TidalVolume，TV，VT)IRVTVERVRVICFRCVCTLCRVVolumeofairinspiredandexpiredduringnormalquietbreathing10.04呼吸功能的监控-2补吸气量(

InspiratoryReserveVolume，IRV)IRVTVERVThemaximumamountofairthatcanbeinhaledafteranormaltidalvolumeinspirationRVICFRCVCTLCRV10.04呼吸功能的监控-2补呼气量(

ExpiratoryReserveVolume，ERV)IRVTVERVMaximumamountofairthatcanbeexhaledfromtherestingexpiratorylevelRVICFRCVCTLCRV10.04呼吸功能的监控-2残气量(ResidualVolume,RV)IRVTVERVVolumeofairremaininginthelungsattheendofmaximumexpirationRVICFRCVCTLCRV10.04呼吸功能的监控-2肺活量(VitalCapacity,VC)IRVTVERVVolumeofairthatcanbeexhaledfromthelungsafteramaximuminspirationFVC:whenVCexhaledforcefullySVC:whenVCisexhaledslowlyVC=IRV+TV+ERVRVICFRCVCTLCRV10.04呼吸功能的监控-2深吸气量(InspiratoryCapacity,IC)IRVTVERVMaximumamountofairthatcanbeinhaledfromtheendofatidalvolumeIC=IRV+TVRVICFRCVCTLCRV10.04呼吸功能的监控-2功能残气量(FunctionalResidualCapacity,FRC)IRVTVERVVolumeofairremaininginthelungsattheendofaTVexpirationTheelasticforceofthechestwallisexactlybalancedbytheelasticforceofthelungsFRC=ERV+RVRVICFRCVCTLCRV10.04呼吸功能的监控-2肺总量(TotalLung

Capacity,TLC)IRVTVERVVolumeofairinthelungsafteramaximuminspirationTLC=IRV+TV+ERV+RVRVICFRCVCTLCRV10.04呼吸功能的监控-2（二）动态肺容量

1．分钟通气量（minuteventilation，VE）

在静息状态下每min吸入或呼出的气体总量VE＝VT×RR

男性6.6L，女性5.0L肺泡通气量（alveolarventilation，VA）

每分钟吸入气量中到肺泡进行气体交换的有效通气量。VA＝（VT－VD

）×RR4.2L／min反映肺真正的气体交换量

10.04呼吸功能的监控-2临床意义VE＞10L/min提示通气过度

VE

＜3L/min则通气不足

VE过小或VA：缺氧和CO2蓄积

VE过大：CO2排除过多、呼碱机械通气时，VE增加20%10.04呼吸功能的监控-22．最大通气量

（maximumvoluntaryventilation，MVV）

指尽力作深快呼吸时，每分钟所能吸入或呼出的最大气量。正常值：男性约104L女性约82L

IRVTVERVRVICFRCVCTLCRV10.04呼吸功能的监控-2一般以实测值占预计值的百分比作为判断指标，低于80％为减少。MVV减低（1）支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病（2）肺水肿、肺实变、肺纤维化（3）脊柱后侧突、膈神经麻痹等胸廓和N－M疾病

10.04呼吸功能的监控-2

临床上常以通气储量百分比（MVV%）表示通气功能的储备能力：

MVV%＝（MVV－VA）/MVV×100％MVV%＞93％者正常＜86％者提示通气储备不佳＜70％为通气功能严重受损＜50%提示不能耐受肺切除10.04呼吸功能的监控-23.用力肺活量（forcedvitalcapacity，FVC）

用力呼气量

（forcedexpiratoryvolume,FEV）

FVC：最大吸气后，尽快呼气所能呼出的最大气量。FEV：根据FVC计算出一定时间内所呼出的气量及占FVC的百分比。10.04呼吸功能的监控-2正常者FVC在3秒内呼完在第l、2秒呼完：限制性通气障碍呼气延长：阻塞性通气障碍

FEV1＝2.83LFEV1％＝83％

FEV2＝3.30LFEV2％＝96％

FEV3＝3.41LFEV3％＝99％

FEV1％

＜70％见于阻塞性肺病FEVl％

＞正常值提示限制性通气功能障碍

FEV1/FVC％

=FEV1％10.04呼吸功能的监控-24.最大呼气中段流量

（MMEF或FEF25%-75%）将用力呼气中段曲线起、止点间分成四等分，计算中间两等份的平均流量。男性3.36L/s，女性2.28L/s

临床意义：是反映小气道通畅程度的指标10.04呼吸功能的监控-210.04呼吸功能的监控-25.最大呼气流量-容积曲线

（MEFV曲线或F-V曲线）最大用力呼气过程中，流速和容量变化用X-Y记录仪进行描记而成的曲线。正常值实测值/预测值<80%为异常临床意义主要用于对小气道功能阻塞性病变的监测。10.04呼吸功能的监控-210.04呼吸功能的监控-26.闭合气量（CV）和闭合容量（CC）闭合气量（CV）：从肺总量位一次呼气过程中，低垂部位小气道开始闭合时能呼出的气量。闭合容量（CC）：……肺内留存的气量。CC=CV+RV呼气10.04呼吸功能的监控-26.闭合气量（CV）和闭合容量（CC）正常CV/VC%为12.7±0.5正常CC/TLC%为37.8±1.0临床意义：肺部病变或肺间质纤维化7.动态肺顺应性的频率依赖性（frequencydependenceofdynamiccompliance，FDC）10.04呼吸功能的监控-28．动脉血二氧化碳分压（PaCO2）

呼气末二氧化碳分压(PETCO2)PaCO2正常值为35～45mmHg直接反映通气状况判断呼吸性酸碱失衡的重要指标10.04呼吸功能的监控-2PaCO2＞45mmHg①二氧化碳生成增加②中枢性或外周性呼吸抑制③二氧化碳气腹④机械通气时通气量设置过低、死腔量过大或钠石灰失效、呼出活瓣失灵PaCO2＜35mmHg过度通气或低体温，机体代谢率降低，二氧化碳生成减少10.04呼吸功能的监控-2CO2监测仪有不同的样本分析方法旁流型(Sidestream):由置于气管导管接口的采样管抽出呼吸气体，输送到机内进行分析主流型(Mainstream):红外线传感器贴紧在气管导管周围直接测定。呼气末二氧化碳分压（PETCO2）

CO2波形图（capnography）10.04呼吸功能的监控-2

ABECD

PETCO2一般较PaCO2低1～3mmHgPETCO2≌PACO2≌PaCO2分析CO2波形图：1）波形高度2）基线3）形态4）频率5）节律CO2波形图10.04呼吸功能的监控-2DCD

ABE10.04呼吸功能的监控-2无明显心肺疾患时，PETCO2可反映肺通气状态和计算二氧化碳的产生量。PETCO2可及时发现呼吸机故障、指导呼吸机参数的调整和撤机。PETCO2可反映循环功能、肺血流情况、气管导管的位置、人工气道的状态。10.04呼吸功能的监控-2反映循环功能休克、心跳骤停、肺梗塞或空气栓塞、肺血流减少或停止，PETCO2分压可迅速降至零，CO2波形消失。心肺复苏时，PETCO2≥1.3~2.0kPa(10~15mmHg),表示肺内有血流通过,可判断心脏按压的效果。10.04呼吸功能的监控-210.04呼吸功能的监控-210.04呼吸功能的监控-2CO2重复吸入10.04呼吸功能的监控-210.04呼吸功能的监控-210.04呼吸功能的监控-29．死腔率（VD／VT）

VD／VT＝（PaCO2－PETCO2）／PaCO2正常值为0.25～0.3（VD：生理死腔量）VD／VT增大：①肺泡血流灌注下降；②慢性阻塞性肺病；③术中侧卧位使通气和血流分布不均。VD／VT增大直接影响通气效率，如不增加通气量将导致PaCO2升高。

10.04呼吸功能的监控-2三、换气功能的监测（一）血氧的监测（二）气体交换效率的监测（三）弥散功能测定10.04呼吸功能的监控-2三、肺换气功能的监测（一）血氧的监测1．动脉血氧分压（PaO2）动脉血氧饱和度（SaO2）

脉搏血氧饱和度（SpO2）2．混合静脉血氧分压（PvO2）混合静脉血氧饱和度（SvO2）10.04呼吸功能的监控-21．动脉血氧分压（PaO2）

动脉血氧饱和度（SaO2）

脉搏血氧饱和度（SpO2）PaO2：80～100mmHg随年龄的增加而呈进行性的下降PaO2

(mmHg)＝102-0.33×年龄SO2：血液标本中血红蛋白实际结合的氧量与最大结合氧量的百分比。92％~99%

SaO2

SpO2

10.04呼吸功能的监控-2影响PaO2的因素（1）肺泡通气量（2）VA／Q比值（3）吸入氧浓度（FiO2）（4）气体弥散效率（5）心排出量（6）组织氧耗量10.04呼吸功能的监控-2动脉血氧饱和度（SaO2）10.04呼吸功能的监控-2脉搏血氧饱和度（SpO2）影响SpO2的正确性

低温（＜35℃）低血压（＜50mmHg）

应用血管收缩药利用氧合血红蛋白和还原血红蛋白吸收光谱的不同而设计的脉搏血氧饱和度仪测定。

SpO2测量值可受光电、指甲油、皮肤颜色及碳氧血红蛋白和高铁血红蛋白的干扰。

10.04呼吸功能的监控-22．混合静脉血氧分压（PvO2）

混合静脉血氧饱和度（SvO2）（1）经右心导管取肺动脉血直接测量（2）用光导纤维心导管监测系统持续监测PvO2正常值为37～42mmHgSvO2正常值65％～75％10.04呼吸功能的监控-2临床意义PvO2、

SvO2反映组织氧供与氧耗平衡的情况。PvO2＜35mmHg即可认为存在组织缺氧。氧供减少或氧耗增加都将导致SvO2下降。SvO2＞65％为氧贮备适当SvO2

50％～60％为氧贮备有限SvO2

35％～50％为氧贮备不足10.04呼吸功能的监控-2PaO2PvO2PaO2-PvO2意义降低降低不变肺氧合功能障碍正常降低增高心功能不全，循环灌注不良降低降低增高肺氧合功能减低，同时有循环功能不全正常增高降低组织细胞摄氧能力下降或不能利用氧PaO2与PvO2的差值及临床意义10.04呼吸功能的监控-2三、换气功能的监测（二）气体交换效率的监测1．肺泡气-动脉血氧分压差（P(A-a)DO2）2．氧合指数（PaO2／FiO2）

3．肺内分流率（Qs／Qt）10.04呼吸功能的监控-21．肺泡气-动脉血氧分压差（P(A-a)DO2）

P(A-a)DO2＝PAO2－PaO2PAO2＝（PB－47）×FiO2－PaCO2／RQ正常:吸空气时P(A-a)DO2不超过10mmHgFiO2为1.0时P(A-a)DO2约为25～75mmHgP(A-a)DO2随年龄增加而上升。10.04呼吸功能的监控-2临床意义：反映肺内气体交换效率的指标①P(A-a)DO2正常的低氧血症通气不足吸入氧浓度过低②P(A-a)DO2升高的低氧血症通气血流比失调肺内分流气体弥散障碍10.04呼吸功能的监控-22．氧合指数（PaO2／FiO2）

通气-灌注/呼吸衰竭指数血气分析和监测FiO2计算正常值为400～500mmHg弥散功能正常时，随FiO2增加PaO2也升高PaO2／FiO2降低提示肺弥散功能障碍或不同程度的肺内分流。＜300mmHg：呼吸功能障碍，ARDS的诊断标准。10.04呼吸功能的监控-23．肺内分流率（Qs／Qt）

指每分钟从右心排出的血中未经肺内氧合直接进入左心的量（Qs）占心排出量（Qt）的比率。Qs／Qt＝（CcO2－CaO2）/（CcO2－CvO2）

CcO2为肺泡毛细血管末端氧含量；CaO2为动脉血氧含量；CvO2为混合静脉血氧含量正常值为3％～8％（5%）Qs／Qt＞10％说明有异常分流Qs／Qt＞30%吸入高O2低血氧症也不易改善Qs/Qt减小——病情好转10.04呼吸功能的监控-2三、换气功能的监测（三）弥散功能测定——一氧化碳弥散量（DLCO）

以肺泡膜两侧某气体分压差为1mmHg时，在单位时间内（1min）所能通过的气量（ml)。监测方法——单次呼吸法临床意义肺间质疾病的诊断10.04呼吸功能的监控-2四、呼吸力学监测（一）气道压力（二）气道阻力（airwayresistance,Raw)（三）肺顺应性10.04呼吸功能的监控-2（一）气道压力（peakpresure,Ppk)

10.04呼吸功能的监控-210.04呼吸功能的监控-2（二）气道阻力

（airwayresistance,Raw)气道阻力（Raw）：气流在气道内流动时所遇到的阻力。单位时间内维持一定量气体进入肺泡所需的压力差表示：Raw=(Ppk+Pplak)/气流流量

1~3cmH2O/(L·s)。升高常见原因：1）气管内径缩小2）气管导管内径过小或接头过细过长10.04呼吸功能的监控-2（三）肺顺应性顺应性（C）：单位压力变化下的容积改变，是表示胸廓和肺脏可扩张程度的指标。Cstat50~100ml/cmH2OCdyn40~80ml/cmH2O10.04呼吸功能的监控-2

第二节

术前呼吸功能评估

10.04呼吸功能的监控-2

目的识别具有高度危险发生围术期并发症患者估计、减少危险因素制定合理的围术期治疗方案10.04呼吸功能的监控-2一、手术患者呼吸功能评估（一）麻醉、手术对呼吸功能的影响使功能残气量↓气体交换功能受损膈肌或胸廓活动受限通气不足，通气储备↓上腹部和开胸手术10.04呼吸功能的监控-2一、手术患者呼吸功能评估（二）肺功能检查的适应症年龄大于65岁胸部及上腹部手术病态肥胖长期吸烟史