03复杂性脑积水治疗与思考

20230724复杂性脑积水的

治疗与思考昆明理工大学附属安宁市第一人民医院神经外科李勇昆张宇李晓玉欧阳超孙澈昆明医科大学第一附属医院神经外科严琪目录复杂性脑积水的概念01诊断02临床背景03思考与小结04治疗系统06第1页05手术病例01第2页复杂性脑积水的概念

复杂性脑积水：各种因素导致脑脊液循环通路中多处梗阻，或并存脑脊液吸收障碍、性状改变，使单一一处脑室腹腔分流（V-P）分流不能达到良好效果而使脑脊液在颅内异常蓄积；

复杂性脑积水系多种原因引起的分隔性脑积水，合并梗阻性和吸收障碍、甚至脑脊液高蛋白等性状改变，病情复杂，单纯V-P分流术效果差，甚至无效；

病因：多系外伤、感染、出血或不恰当治疗致脑室系统粘连、多分隔形成、分流后裂隙脑综合症（脑脊液过度分流导致脑室变小,病人低颅压状态,影响正常脑脊液循环通路）：01第3页复杂性脑积水的概念

特点：其复杂性有以下因素：1、解剖因素：如多发分隔型脑积水、孤立性第四脑室（系第四脑室正中孔、侧孔闭锁，导水管亦闭锁，致使第四脑室与第三脑室、蛛网膜下腔互不相通而形成的孤立性膨大。）；

2、病理因素：如出血后、感染性脑积水；3、机械因素：如脑积水伴有其他颅内病变；

4、治疗：在传统模式下，需多次手术治疗；01第4页复杂性脑积水的概念复杂性脑积水的分类：

1、原发性和继发性：原发性脑积水由固有的一个或几个因素造成；继发性脑积水初期是单一的原因，但临床诊疗过程中因人为因素的管理失败和并发症而转变为复杂性脑积水；2、感染性和非感染性：感染性系疾病过程中感染造成，病情复杂治疗困难；非感性系解剖结构或其他机械因素造成；01第5页复杂性脑积水的概念3、多发分隔性脑积水和非多发分隔性脑积水：从解剖结构上看，多发分隔性脑积水脑室系统内或周围形成多个分隔的囊性腔或空间，其中充满新鲜或变性的CSF，并被多个室内隔膜分离；常见原因：脑膜炎和脑炎，脑室内出血，分流后感染，分流术，多发性神经上皮囊肿；02第6页临床背景整理自2018年所收治的意识障碍、神经重症患者及其他相关患者中，统计该类患者主要存在以下问题：1、神经功能障碍（意识障碍、感觉、运动功能障碍）；2、解剖结构破坏（颅骨缺损、脑脊液循环通路梗阻，吸收障碍）；3、并发症（肺部感染、内环境紊乱、低蛋白血症、肌肉萎缩、足下垂）；其中复杂性脑积水数量每百例中最高占比达55%左右，其中部分病人为存在不对称性脑积水、室间孔堵塞、室间孔堵塞伴双侧侧脑室不对称、双侧额颞顶枕骨大面积缺损伴双侧不对称性脑积水同时室间孔堵塞、中脑导水管堵塞；

03第7页诊断1、病史：患者多有颅脑外伤及手术史，部份患者病程中有颅内感染病史；2、症状：病程中有头痛、呕吐、大小便失禁；癫痫发作；3、查体：可见呼吸慢、心率慢、血压升高；视神经乳头水肿，甚至瞳孔的改变，甚至脑膜刺激征等，共济失调，偏瘫；重者可见，意识障碍，癫痫发作；4、辅助检查：CT可见现患者的脑室扩大；

ICP升高；04第8页治疗方法一、药物治疗：1、乙酰唑按2、醋甲唑胺二、手术治疗：1、VP分流术2、LP分流术3、三脑室造瘘4、透明隔造瘘5、中脑导水管疏通术6、侧脑室-小脑延髓池分流术(Torkildsen手术)05第9页手术病例病例：陆某，男，45岁；因“高处坠落致头部外伤后意识障碍3月余”收住；

入院查体：T:38.0-39.5OC、P:90-112bpm,R:20-30bpm,BP:90-122/55-65mmHg;一般情况差，浅-中昏迷，无声觉辩位，疼痛定位不明显；右侧颞部颅骨缺损，头皮向外膨隆，张力高；四肢肌张力可，肌力3级；

辅助检查：CT示：双侧侧脑室，三四脑室扩大明显；

入院后，经相关治疗后，病情好转，经评估后行VP分流术；

术中置管深度5.5cm,未见脑脊液流出，再次进深0.5cm后，脑脊液流出，速度约80滴/分；术后经进神经营养，康复等治疗，恢复可；

05第10页手术病例05第11页手术病例病例：林某，男，36岁；因“高处坠落致头部外伤后意识障碍2月余”收住；

入院查体：T:36.7-39.5OC、P:85-105bpm,R:16-25bpm,BP:95-115/60-75mmHg;一般情况差，中昏迷，无声觉辩位，疼痛定位差；右侧颞顶部颅骨缺损，头皮向外膨隆，张力高；四肢肌张力可，肌力3级；

辅助检查：CT示：双侧侧脑室不对称扩大，左侧侧脑室额角穿通畸形，三四脑室扩大明显；

入院后，经相关对症治疗，患者经抗感染、神经营养、早期康复治疗后，病情好转，经评估后行VP分流术，术中置管深度5.5cm,未见脑脊液流出，且感觉稍有阻力，再次进深1.0cm后，脑脊液流出，速度约80滴/分；

术后头皮及脑组织向外膨隆改善，术后七日，脑组织及头皮再次自骨窗向外膨隆，复查CT见脑室端分流管头端堵管可能；

处理：根CT矢状位图测量后，再次手术，将脑室端分流管后退约0.8cm,并取小片筋包裹后缝合固定于头皮下，术后复查CT，分流管位置后，术后第二天，见脑组织塌陷；术后一月余给颅骨修补；05第12页手术病例06第13页思考与小结思考：近三年收治患者中，有以下特殊情况：1、双侧不对称性脑积水，同时伴室间孔、中脑导水管堵塞；考虑脑室镜行透明隔造瘘+VP分流术；2、脑积水，同时伴室间孔、中脑导水管堵塞，双侧颅骨缺损巨大，骨桥狭窄，无法固定分流管及分流阀者；考虑脑室镜透明隔造瘘，脑室镜辅助脑室端分流管置入，同时EH复合型骨水泥材料或者聚醚醚酮等颅骨材料预先设计分流管骨孔，修补颅骨时将分流阀固定其上；3、不对称性脑积水，单侧颅骨缺损，一期行透明隔造后，再行三脑室底造瘘或VP分流；4、部分患者置管至预定位置、深度后无脑脊液流出，考虑是否脑室腔内分隔形成所致；5、双侧脑室积水，室间孔堵塞，无法行透明隔造瘘者，考虑Y形连接器连接双侧侧脑室分流；06第14页思考与小结小结：

1、复杂性脑积水，术前规划脑室端入路位置及置入深度时，一定结合CT轴位、冠状位及矢状位；2、CT见脑室不规则、甚至有分隔者，规划脑室端分流管预植入位置时，要预先考虑分流后脑组织移位堵塞侧孔可能；故尽可能保障侧孔或部分侧孔所在位置在可引流区域内；3、部分患者脑室结构破坏严重，分隔较多者，术中可考虑不放置脑室端直角转角器，而用小块人工脑膜将脑室端分流管固定于颅骨边缘斜孔上，以备之后有