第十五章原发性肝癌

第十五章原发性肝癌优选第十五章原发性肝癌

病因和发病机制病理临床表现辅助检查诊断鉴别诊断治疗

讲授主要内容概述

定义：由肝细胞或肝内胆管上皮细胞发生的恶性肿瘤。

90%为肝细胞癌（HCC)也称肝癌。发病率：居恶性肿瘤第五位全球超过62.6万/年，新增5.7%。病死率：肿瘤相关死亡的第三位，全球死亡59.8万/年。男：女=2.67：1。中位年龄：40-60岁（中国）。地区：82%的病例在发展中国家，中国占55%。CTPA（经动脉门静脉成像）—<0.阳性，35岁以上）的定期随访:AFP+超声显像检查每年1～2次（美国国立综合癌症网络NCCN）发病率：居恶性肿瘤第五位肿瘤位于肝门部大血管附近胞核：大，深染，可见多核分裂过去认为3～6月生长抑素及其类似物：对肝癌具有抑制肿瘤增殖、诱导肿瘤细胞凋亡、抑制肿瘤血管新生的功能。肝血管造影：数字减影选择性腹腔动脉或肝动脉造影（DSA)为有创性，是肝癌诊断的重要补充手段，对直径1-2cm的小肝癌，往往能更精确地作出诊断，并可同时给予肝动脉栓塞化疗。应用：适用于不能手术切除的中晚期肝癌，明显提高患者3年生存率，成为肝癌非手术室治疗的首选。小肝癌：单个直径<3cm、相邻两个癌结节之和<3cm了解肝癌在肝内及邻近器官播散、浸润情况或B级经短期护肝治疗后恢复到A级III期：有黄疸、腹水、远处转移或恶病质之一者或ALT明显增高遗传因素：有家族聚集现象，是否与遗传有关，还待进一步研究病因和发病机制病因尚未确定，可能因素有：病毒性肝炎：乙肝（90％HBV感染）、丙肝（5-8％HCV+）肝硬化：肝炎后（中）、酒精性肝硬化（欧）肥胖、糖尿病：有数个流行病学研究证实是肝癌发生的危险因素黄曲霉毒素：黄曲霉毒素B1型有强烈的致癌作用饮用水污染：池（沟）塘中蓝绿藻产生的微囊藻毒素遗传因素：有家族聚集现象，是否与遗传有关，还待进一步研究其他：烟、酒；亚硝胺；偶氮芥、避孕药

病理大体形态分型：结节型：肝脏多有结节性肝硬化改变，结节一般3-5cm,与周围界限不清。块状型：最多见，>10cm为巨块型,单个、多个或由多个融合成块，右叶多见，质地较软，中心出血坏死弥漫型：最少见，癌结节较小，弥漫分布全肝，不易与肝硬化区分小肝癌：单个直径<3cm、相邻两个癌结节之和<3cm胸腔等处,可产生相应症状发病率：居恶性肿瘤第五位横膈抬高）超声显像：临床应用最广泛、最经济的筛选方法。种植转移：少见，腹膜、横膈、卵巢、胸腔肝非癌性占位性病变：肝血管瘤、肝囊肿、肝包虫病、肝腺瘤、局灶性结节增生、肝内炎性假瘤满足下列三项中的任意一项即可诊断肝癌：肝病史、不明原因肝区疼痛、消瘦、进行性肝肿大者，不清。肝非癌性占位性病变：肝血管瘤、肝囊肿、肝包虫病、肝腺瘤、局灶性结节增生、肝内炎性假瘤阳性，35岁以上）的定期随访:AFP+超声显像检查每年1～2次（美国国立综合癌症网络NCCN）胆管细胞癌（CCC）：癌细胞由胆管细胞发展而来原理：肝癌血供主要来源于肝动脉，将栓塞材料注入滋养肿瘤的血管内，阻断肿瘤的主要供血动脉，可引起肿瘤组织缺血性坏死。肝组织活检或细胞学检查：超声或CT引导下经皮活检组织学检查或细针穿刺行细胞学检查，是获得小肝癌确诊的有效方法，适用于经各种检查仍不能确诊，但临床又高度怀疑或已不适合手术而需定性诊断以指导下一步治疗者。肝硬化：反复检测血清ＡＦＰ及异质体，密切随访病情组织学类型：肝细胞癌（HCC）：癌细胞由肝细胞发展而来（90%）胆管细胞癌（CCC）：癌细胞由胆管细胞发展而来

（10%）混合型：罕见（既有肝细胞癌又有胆管细胞癌成分）病理肝细胞癌（HCC）癌细胞：呈多边形，条索状或巢状排列

其间血窦丰富，无间质成分胞质：丰富，呈颗粒状胞核：大，深染，可见多核分裂血窦：毛细血管化血供：双重血供肝动脉供血动静脉瘘：严重影响治疗效果及患者预后胆管细胞癌（CCC）癌细胞：呈立方或柱状，腺样排列（腺癌、单纯癌）

其间血窦丰富，无间质成分胞质：淡染或透明胞核：小（癌细胞较小）血窦：少，间质多转移途径肝内转移：最早、最常见门静脉、肝静脉、胆管（癌栓）肝外转移：占50%

血行转移：肺、肾上腺、骨、肾、脑淋巴转移：肝门、主动脉旁、胰、脾、锁骨上种植转移：少见，腹膜、横膈、卵巢、胸腔临床表现起病隐匿，一旦出现症状大多已进入中晚期亚临床肝癌：无任何症状和体征，经AFP普查发现自然病程：过去认为3～6月现在认为至少24个月

AFP

亚临床临床症状晚期死亡

10月8月4月2月症状肝区疼痛：最常见，多呈持续性胀痛或钝痛（肝包膜

被牵拉）；右叶右季肋区，左叶剑突

下，侵犯膈肌，牵涉右肩或右背；如破裂

出血，产生急腹症肝大：进行性，质坚硬，表面凹凸不平，有大小不等

的结节，边缘钝而不整，常有压痛（局部隆起

横膈抬高）黄疸：肝癌晚期，多为阻黄，因癌肿（淋巴结）压迫或侵犯胆道所致肝硬化征象：在失代偿期肝硬化基础上发病者有基础

病的临床表现,腹水迅速增加且难治症状恶性肿瘤的全身表现：进行性消瘦、发热、食欲不振、乏力、营养不良和恶病质转移灶症状:转移至肺、骨、脑、淋巴结、

胸腔等处,可产生相应症状伴癌综合症：自发性低血糖症、红细胞增多

症、高血钙、高血脂、类癌

综合征临床分期

I期：无症状和体征（亚临床期）

II期：介于I期与III期之间III期：有黄疸、腹水、远处转移或恶病质之一者临床分型单纯型：临床和化验检查无肝硬化表现硬化型：有明显肝硬化的临床和化验结果炎症型：有或无肝硬化，但伴有持续性癌性高热或ALT明显增高并发症肝性脑病：终末期最严重的并发症，占死因1/3上消化道出血:占死因15%。

原因:门脉高压(肝硬化、门静脉、肝静脉癌栓)

食管胃静脉曲破裂；晚期胃肠道黏膜糜烂合并凝血功能障碍肝癌结节破裂出血：发生率9%～14%，约占肝癌死因的10%继发感染：如肺炎、败血症、肠道感染等实验室和其他检查肝癌血清标记物的检测1.血清甲胎蛋白（α-fetoprotein，AFP）：◆广泛用于普查（早于症状出现前8～11月）、诊断（特异性）、疗效判断、预测复发◆检测方法：放射免疫法，单克隆抗体酶免疫快速法正常值：<20μg/LAFP◆诊断标准：●AFP>500μg/L持续4周●AFP>200μg/L持续8周●AFP由低浓度逐渐升高不降●排除妊娠、肝炎、生殖腺胚胎瘤◆假阴性：PHC分化程度、分泌时相、类型等（30%）◆假阳性：生殖腺胚胎瘤、少数转移性肿瘤、妊娠、活动性肝炎、肝硬化炎症活动期◆甲胎蛋白异质体（FucAFP)：用扁豆凝集素（LCA）亲和双向放射免疫电泳法，人体血清AFP可分成LCA结合型和LCA非结合型两种AFP异质体，两者占总量的比值因病而异，PHC结合型比值高于25%，良性肝病低于25%

根据两型异质体的比值可鉴别良恶性肝病，且诊断不受AFP浓度、肿瘤大小和病期早晚的影响AFP2.GGT及GGT2：与AFP无关，在小肝癌阳性率为78.6%3.异常凝血酶原（APT）：放免法，≥250μg/L（+），PHC67%（+），良性肝病、转移性肝癌少数（+），对亚临床肝癌有早期诊断价值4.-L-岩藻糖苷酶（AFu)：AFP（－）肝癌及小肝癌（+）>70%5.其他：酸性同工铁蛋白（AIF）、醛缩酶A（ALD-A）、碱性磷酸酶同工酶I（ALP-I）、乳酸脱氢酶（LDH）、α-抗胰蛋白酶(AAT)其他肝癌标志物超声显像：临床应用最广泛、最经济的筛选方法。特点：方便易行、价格低廉、准确、无创伤作用：肝癌定位鉴别肝内占位性病变性质了解肝癌在肝内及邻近器官播散、浸润情况显示肝内门静脉及其分支是否有癌栓彩色多普勒超声可显示进出肿瘤的血液，推测肿瘤性质超声造影（CEUS）技术可实时动态显示HCC微小血管和血液灌

注情况，更有助于定性诊断影像学检查

影像学检查CT：检出肝癌最敏感的方法之一。特点：分辨率高，兼定性与定位的诊断价值。方法：平扫—示低密度占位，部分有晕圈征

动态增强扫描—呈“快进快出”表现。CTA（CT+血管造影CT-Angiography)—小

于1cm小肝癌

CTPA（经动脉门静脉成像）—<0.3cm影像学检查MRI：能多方位成像，可通过其丰富的技术参数对肝脏肿瘤的诊断与鉴别诊断提供非常准确和很有价值的影像资料。增强扫描可进一步提高诊断的准确性(对肝癌结节与肝硬化结节的鉴别较CT有优势)。肝血管造影：数字减影选择性腹腔动脉或肝动脉造影（DSA)为有创性，是肝癌诊断的重要补充手段，对直径1-2cm的小肝癌，往往能更精确地作出诊断，并可同时给予肝动脉栓塞化疗。B超CTMRIDSA其他检查肝组织活检或细胞学检查：超声或CT引导下经皮活检组织学检查或细针穿刺行细胞学检查，是获得小肝癌确诊的有效方法，适用于经各种检查仍不能确诊，但临床又高度怀疑或已不适合手术而需定性诊断以指导下一步治疗者。腹腔镜检查剖腹探查诊断肝病史、不明原因肝区疼痛、消瘦、进行性肝肿大者，应作AFP测定和选作其他检查，争取早期诊断肝癌高危人群（肝炎5年以上，乙型或丙型肝炎病毒标记阳性，35岁以上）的定期随访:AFP+超声显像检查每年1～2次（美国国立综合癌症网络NCCN）AFP持续低浓度增高但转氨酶正常系亚临床期肝癌的主要表现具有典型临床表现的HCC，诊断难度不大，但因处于疾病中晚期，基本伤失根治性治疗机会。欧洲肝病研究学会（EASL）肝癌诊断标准满足下列三项中的任意一项即可诊断肝癌：具在两种典型影像学（超声、增强CT、MRI或DSA）表现，病灶＞2ｃｍ一种典型的影像学表现，病灶＞2ｃｍ，ＡＦＰ＞400ｕｇ/Ｌ肝脏活检阳性。鉴别诊断继发性肝癌：大多为多发性结节，以原发癌表现为主，

血清ＡＦＰ检测一般为阴性肝硬化：反复检测血清ＡＦＰ及异质体，密切随访病情活动性肝炎：定期测定ＡＦＰ和ＡＬＴ，两者动态曲线平行或同步升高，或ＡＬＴ持续增高至正常的数倍，肝炎可能大；两者曲线分离，ＡＦＰ持续升高超过400ｕｇ/Ｌ，而ＡＬＴ正常或下降，呈曲线分离，则多考虑肝癌肝脓肿：发热，肝区疼痛，压痛明显，肝脏表面平滑无结节，WBC

鉴别诊断肝局部脂肪浸润：多见于肝硬化早期或糖尿病脂肪浸润时邻近肝区的肝外肿瘤：胆囊、肾、肾上腺、胰腺、结肠等，腹膜后软组织肿瘤肝非癌性占位性病变：肝血管瘤、肝囊肿、肝包虫病、肝腺瘤、局灶性结节增生、肝内炎性假瘤治疗常用方法手术切除肝移植血管介入（TAE/TACE）射频消融术（RFA）经皮穿刺瘤内注射无水乙醇（PEI）其他：物理疗法、放射治疗、全身化疗、生物及免疫治疗、基因治疗、导向治疗、中医中药手术治疗根治性切除术是目前治疗HCC最有效的方法之一。我国目前一期手术前提条件：患者一般情况较好，无明显心、肺、肾等重要脏器器质性病变肝功能正常，或仅有轻度损害，Child分级A级；或B级经短期护肝治疗后恢复到A级肝储备功能正常，能够耐受肝切除术无广泛肝外转移性肿瘤。手术治疗手术切除应充分考虑肝脏的储备功能吲哚氰绿15分钟滞留率（ICG-R15）是反映肝脏储备功能的灵敏和准确指标ICG-R15<10%可切除两个肝段或30%的肝组织ICG-R15=10%～20%仅能切除一个肝段或最多15%的肝组织ICG-R15＞20%即使切除一个肝段，手术风险亦较大，术后容易发生肝衰竭。AFP持续低浓度增高但转氨酶正常系亚临床期肝癌的主要出血，产生急腹症彩色多普勒超声可显示进出肿瘤的血液，推测肿瘤性质出血，产生急腹症经皮穿刺瘤内注射无水乙醇（PEI）食欲不振、乏力、营合并凝血功能障碍特点：方便易行、价格低廉、准确、无创伤出血，产生急腹症●AFP>200μg/L持续8周特点：安全性高、不良反应轻微、可反复进行小肝癌：单个直径<3cm、相邻两个癌结节之和<3cmCTA（CT+血管造影CT-Angiography)—小CT：检出肝癌最敏感的方法之一。病毒性肝炎：乙肝（90％HBV感染）、丙肝（5-8％HCV+）肝移植肝癌合并肝硬化，肝移植可将整个病肝切除，术前必须对肝癌程度进行评估，选择适合的病例。评估因素：肿块的大小、数目、有无血管侵犯、有无远处转移等。1996年米兰标准：肝内单个肿瘤直径≤5cm，或瘤灶数目≤3个，每个直系≤3cm,无大血管侵犯。经皮穿刺瘤内注射无水乙醇（PEI）特点：安全性高、不良反应轻微、可反复进行适应症：肿瘤直径3cm以下病灶不超过3个肿瘤位于肝门部大血管附近全身情况较差切除术后复发不能耐受手术者疗效接近于手术切除，部分病例可获得根治效果射频消融术（RFA）原理：应用电流热效应原位毁损病变组织适应症：肿瘤<3cm（直径<5cm单发或最大直径<3cm多发）病灶数目<3个无肝外转移禁忌症：患者已有腹水、恶病质难以纠正的凝血功能障碍胆汁淤积性黄疸肿瘤部