常见血液病的诊断与治疗肖扬

常见血液病的诊断与治疗肖扬成年男性：*Hb<120g/L、RBC<4.5×1012/L或HCT<0.42成年女性：*Hb<110g/L、RBC<4.0×1012/L或HCT<0.37贫血的定义根据RBC形态特点分类大细胞性贫血——巨幼贫正细胞性贫血——AA、溶贫、失血贫小细胞低色素性贫血——缺铁贫、铁粒幼、珠蛋白生成障碍根据病因及发病机制分类---干细胞异常RBC生成减少----骨髓受浸润----造血物质缺乏或失利用RBC破坏过多----RBC内在缺陷----外在因素破坏失血一般表现心血管系统中枢神经系统消化系统泌尿生殖系统皮肤及眼底临床表现贫血的诊断确定是否贫血及贫血的程度如何确定哪种类型贫血确定贫血的原因通过询问病史、体格检查、实验室检查以

难治复发ALL：HAra-C、MAE维持治疗：MTX、6-MP、CTX、VP16等组合交替AIHACoombstest+确定是否贫血及贫血的程度如何骨穿刺、血清蛋白电泳及骨骼X线检查可确诊HD和NHL完全缓解病人有条件可考虑自体造血干细胞移植。血象、骨髓象检查及血小板膜相关抗体检测可诊断血小板异常（特发性血小板减少性紫癜等）1特发性血小板减少性紫癜（IdiopathicThrombocytopenicPurpura，ITP）----造血物质缺乏或失利用造血因子的应用皮肤潮红、结合膜充血和皮肤紫斑、牙龈出血、鼻出血、消化道出血及月经过多等出血倾向RBC生成减少----骨髓受浸润部分病例采用联合化疗+局部照NHL各类贫血的特异性检查贫血类型特异性实验指标阳性结果IDASF/BM-Fe<12ug/L/-AA血象/骨髓象三系↓/增生↓MAVitB12、叶酸<3ng/ml100g/ml地贫血红蛋白电泳出现异常带蚕豆病G6PD活性测定↓AIHACoombstest+PNHHamtest+贫血的治疗

▲病因治疗▲药物治疗——铁剂、叶酸和维生素B12、维生素B6（吡哆辛）、糖皮质激素、雄激素、EPO▲输血治疗

▲脾切除

▲造血干细胞移植（HSCT）

二、血液肿瘤白血病（Leukemia）[分类]

Leukemia---AL（ALL、NALL）---CML

临床表现▲发热▲出血▲贫血▲白血病浸润表现——肝脾淋巴结肿大、骨痛、皮肤包块及眼睾丸、CNS表现实验室检查及诊断

▲有条件行流式细胞仪检测及骨髓染色体检查。▲外周血白细胞数可增多、正常或减少分类可见原始或幼稚细胞，多数伴有不同程度贫血及血小板减少。▲骨髓增生活跃-极度活跃，白血病性原始细胞占非红系细胞30%以上。▲骨髓细胞组化可协助鉴别各类ALRBC生成减少----骨髓受浸润髓外及孤立MM可采用放射治疗。混合细胞型血小板异常（特发性血小板减少性紫癜等）确定是否贫血及贫血的程度如何或HCT<0.抗凝及纤维蛋白溶解异常（蛇咬伤等）通过询问病史、体格检查、实验室检查以皮肤潮红、结合膜充血和皮肤紫斑、牙龈出血、鼻出血、消化道出血及月经过多等出血倾向1特发性血小板减少性紫癜（IdiopathicThrombocytopenicPurpura，ITP）IDASF/BM-Fe<12ug/L/-血象早期无改变，骨髓侵犯严重可三系减少瘤可灵、羟基脲、环磷酰胺、三尖衫酯碱等M成分高IgG<50，IgA<30；抗凝及纤维蛋白溶解异常（蛇咬伤等）正常BMM5a-BMALL-BMCML-BM治疗原则一般治疗

感染的防治—创造无菌环境；病人自身防治；抗生素选择

成份输血：缺什么补什么

造血因子的应用

重要器官的保护化学治疗

诱导缓解：ALL：VDLPNALL：DA、HA

强化巩固：原方案及MTX、Ara-C、

维持治疗：MTX、6-MP、CTX、VP16等组合交替

难治复发ALL：HAra-C、MAE

脑白防治HSCT2恶性淋巴瘤（MalignantLymphoma，ML）分类与分型、分期MLHD淋巴细胞为主型结节硬化型混合细胞型淋巴细胞消减型NHL低度恶性、中度恶性、高度恶性临床分期分为I-IV期临床表现与诊断要点无痛性、进行性淋巴结肿大不明原因的持续或周期性发热局部或全身性瘙痒淋巴结外病变症状（少见）NHL结外病变较HD多见、易侵犯CNS、纵隔致相应症状全身症状发热、盗汗、乏力、瘙痒较HD少，腹腔内NHL可有腹痛、腹泻、腹块、发热临床表现与诊断要点血象早期无改变，骨髓侵犯严重可三系减少合并溶血者Coomb实验+，可伴贫血NHL20%可侵犯骨髓，HD骨髓侵犯时可发现R-S细胞，该细胞大小不一，形态不规则，可呈镜影状淋巴结或淋巴组织肿块病理检查，是ML确诊方法，可见正常滤泡结构破坏，异常细胞侵潤，HD可发现R-S细胞治疗原则HDIA期至IIIA期HD病例采用放射治疗IB、IIB期至IIIA、IIIB、IV期HD及纵隔大包块采用化疗部分病例采用联合化疗+局部照NHL低度恶性III-IV期、中度恶性II期及高度恶性采用化疗手术治疗仅限于病理活检及单个病灶切除。低度、I至II期中度恶性、原发病在扁桃体、鼻咽、骨髓者先放疗，III-IV期局部病变大或化疗不敏感可局部放疗，顽固/复发性或HSCT前可应用放射治疗其次可选择干扰素治疗及抗B细胞单克隆抗体HD和NHL完全缓解病人有条件可考虑自体造血干细胞移植。3多发性骨髓瘤（Multiplmyeloma，MM）临床表现与诊断要点

骨痛为主要症状或首发症状，以腰背部最常见。贫血及出血倾向。发热慢性肾功能不全、高粘滞综合征、高血钙、淀粉样变性症状及神经系统症状。骨穿刺、血清蛋白电泳及骨骼X线检查可确诊临床分期一期：Hb>100g/L，Ga++正常，X线正常或有孤立性病灶；M成分低；IgG<50，IgA<30；尿轻链<4g/24h二期：介于一、三期之间三期：Hb<85；Ga++>2.98；进行性溶骨性损害；M成分高IgG<50，IgA<30；尿轻链>12，具有之一者根据肾功能进一步分组，A组：肾功正常Cr<177umol/L，BUN<10.7mmol/L，B组：肾功损害Cr>177umol/L，BUN>10.7mmol/L治疗原则改善贫血纠正高血钙防治肾功能衰竭防治感染及止痛化疗——初治首选MP、M2；复发可选VAD髓外及孤立MM可采用放射治疗。

干扰素砷剂沙利度胺HSCT

三、骨髓增生性疾病（Myeloproliferativedisease）临床表现与诊断要点

头昏、头痛、眩晕、疲倦、乏力、耳鸣、眼花、视觉障碍、失眠、肢端麻木或针刺感。

皮肤潮红、结合膜充血和皮肤紫斑、牙龈出血、鼻出血、消化道出血及月经过多等出血倾向

血栓形成、梗塞及相关症状肝脾肿大

白细胞、红细胞、血红蛋白或血小板可异常增高

多次血象、骨髓象检查及骨髓病理活检可确诊治疗与预后

静脉放血术

血液稀释疗法

细胞单采术

瘤可灵、羟基脲、环磷酰胺、三尖衫酯碱等

放射性核数

干扰素四、出血性疾病（Myeloproliferativedisease）分类先天或后天的血管壁异常（过敏性紫癜等）血小板异常（特发性血小板减少性紫癜等）凝血异常（血友病等）抗凝及纤维蛋白溶解异常（蛇咬伤等）复合性止血机制异常（DIC等）1特发性血小板减少性紫癜（IdiopathicThrombocytopenicPurpura，ITP）临床表现与诊断要点

主要表现为程度不同的出血，轻者仅表现为全身性出血点、紫癜及淤斑，重者可有牙龈出血，鼻出血，月经过多，咯血、血尿、呕血或黑便甚至颅内出血危及生命

血象、骨髓象检查及血小板膜相关抗体检测可诊断

根据肾功能进一步分组，A组：肾功正常Cr<177umol/L，BUN<10.大细胞性贫血——巨幼贫不明原因的持续或周期性发热造血因子的应用感染的防治—创造无菌环境；血象、骨髓象检查及血小板膜相关抗体检测可诊断主要表现为程度不同的出血，轻者仅表现为全身性出血点、紫癜及淤斑，重者可有牙龈出血，鼻出血，月经过多，咯血、血尿、呕血或黑便甚至颅内出血危及生命难治复发ALL：HAra-C、MAE血小板异常（特发性血小板减少性紫癜等）7mmol/L，B组：肾功损害Cr>177umol/L，BUN