科室管理制度

科室管理制度

科室管理制度「篇一」

医院临床科室综合目标管理考核细则

根据综合目标管理责任书制定的目标,每年6月底及12月底对各科室进行考核

一次,考核结果全院公布,并与各类评先及聘任挂钩。年终考核90分以上为优秀,80

分以上为合格,80分以下（不含80分）为不合格。对年终考核不合格者,提出警告，

连续2年考核不合格者,如无特殊情况原则上应调换工作岗位。

考核细则：

一、科室发展（20分）

1、科室有五年发展规划及年度实施细则，占2分。主要查原始材料。实施细则

应有季度工作安排及总结。

2、每年有一项课题在医院、市卫生局、省卫生厅立项，占2分。重点专科应在

市卫生局以上立项，完不成扣2分。一般科室完不成扣1分。

3、每年有一项课题在市科委或卫生厅获奖，占4分。重点专科完不成扣4分，

一般科室完不成扣2分。

4、每年至少开展2项有社会及经济效益的新技术、新业务，占4分。每年由院

学术委员会评定一次，每少一项扣2分。

5、每年所开展的新技术、新业务的经济收入占总收入的㈱以上，占3分。每

年统计一次，每降低迷扣1分。

6、内部宣传占3分,缺一块版面扣1分，少1篇科普文章扣0.5分。

7、论文占2分，每少一篇扣0.5分。

二、科室管理（50分）

1、科室的出入院数比上年提高10%以上，手术科室的手术台数比上年提高5%以

上，占13分。每降低1%扣1分。

2、病床使用率比上年度提高3%以上，占13分。每降低1猊口2分。

3s科室总收入比上年度提高20%,占14分。每降低整扣1分，每超现奖1

分。或人均收入手术科室达到28.5万、非手术科室达到24.5万者为满分。

4、药费比率按要求每增高0.01扣1分。自制药品药费占总药费比率每降低

1%扣0.5分。

5、科室的工作制度占5分，主要包括:（1）三级查房制度；⑵值班制度；⑶病例

讨论制度；（4）会诊制度；（5）合理检查、合理用药制度；（6）劳动纪律及请假制度（包

括迟到、早退、脱岗、醉酒、打扑克等的处罚规定）等。不定期检查。没有制度扣

1分,制度不落实每人次扣0.5分。

三、医疗质量（20分）

医疗质量考核（含病历书写质量的四级控制），占20分。由用关职能科室组织实

施,每月考核一次,标准为95分,每降低1%扣1分。

四、医德医风（10分）

1、住院病人满意度调查,占2分。标准为95%,每降低1%扣0.5分。

2、符合卫生部制订的医务人员医德规范要求（七条标准），料室每1人次违反上

述七条标准之一者扣1分°

3、无医疗纠纷或重大差错与事故，占5分。医疗纠纷科室自行调解的不计算在

内。每发生1人次扣2分。重大差错及事故扣5分。

科室管理制度「篇二」

普通科室（病房）医院感染管理制度根据卫生部《医院感染管理办法》、《医

院感染监测规范》、《医疗机构消毒技术规范》及《医院空气净化管理规范（20xx

年版）》等文件耍求，结合我院相关制度和实际情况，特制定本制度，望各相关科

室认真组织学习，依照执行。

一、组织管理

由科室主任、护士长、感控医师和感控护士组成科室医院感染管理小组，负责

科室感染控制工作和本科室医院感染控制制度的制定，认真填写《医院感染管理质

量持续改进登记表》。至少每季度召开一次医院感染管理小组会议：医院感染管理

质量持续改进登记表，普通科室至少3个月一次，重点科室每月一次；及时登记、

黏贴环境卫生化验报告单，登记本科室的医院感染病例、多重耐药菌病例和员工职

业暴露情况等。至少每季度组织1次针对各项医院感染控制法规、文件的学习，提

高对医院感染控制重要性的认识，组织实施各项感染控制制度，发现问题及时完成

整改意见，并跟进、评价整改效果。

二、医院感染监测与报告

三、对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感

染发病率Q发现有医院感染理性趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调

查。对医院感染暴发时间进行报告和调查分析，提出控制措施并协助、组织有关部

门进行处理.0

四、监督检查本科室传染病药物使用情况：至少每季度有一次科室抗感染药物

合理使用分析资料。

五、组织本科室传染病的医院感染控制工作。

六、对本科室医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导预

防、控制医院感染知识的培训c

七、督促本科室人员严格执行无菌操作技术、消毒隔离制度、手卫生管理标

准、医疗废物管理。

八、做好对卫生员、配膳员、陪住、探视者的卫生学管理6

科室管理制度「篇四」

1.经常进行安全教育,不断增强医务人员安全意识和职业责任感，自觉地遵守各

项安全管理制度,严格掌握适应症和禁忌症,制订最佳治疗方案。

2.建立健全各项安全管理制度，如机房安全管理制度、消毒隔离制度、维修安

全管理制度等,由科（室）安全员督促检查，促使措施落实。

3.严格遵守劳动纪律，操舱人员必须坚守岗位，不看书报、不做私事、不扯闲

谈。

4.操舱人员应严格遵守操作规程,未经医生同意,不得随便更改治疗方案。

5.每次治疗前,操舱人员必须对每个进舱人员进行认真检查,不得使火源、易

燃、易爆及产生静电火花的物品带入舱内。

6.机房人员应经常检查、定期保养和维修各种设备，使保持良好工作状态。不

得让机器及设备带病工作。

7.未经本科室工作人员同意,不得随便进入治疗厅和机房。严禁任何人在大

厅、更衣室和机房吸烟。不得在暖气片上烘烤衣物。

8,如设备发生故障，禁止在设备工作状态下进行检修，防止发生安全事故°

9.定期更换灭火器，使保持良好的备用状态。

科室管理制度「篇五」

1.制订医院工作计划。工作目标，按期布貉、检查、督促、总结工作，并向上

级领导汇报。

3.定期检查医院的各项工作及规章制度的落实情况，奖优罚劣，从严治院、协

调各科室的工作。

4.教育职工树立全心全意为人民服务的思想和良好的医德医风，改善服务态

度，严防差错事故的发生。

5,负责审批全院经费支出，杜绝不合理开支、合理调配使用全院人力、物力、

财力，发挥最佳经济效益。

6.抓好全院的思想政治工作和精神文明建设。业务副院长职责

1.在院长领导下，分管全院的医疗、护理和门诊部的工作。

2.督促检查医疗制度、医护常规和技术操作规程的执行情况。

3.深入科室了解医疗、护理情况，必要时领导重危病人的抢救工作，不断地提

高医疗护理质量。

4.负责组织全院医务人员的业务技术学习、负责领导全院预防、保健、传染病

管理、食品卫生工作。

5.负责组织领导门诊急诊工作以及病房、手术室重症病人的抢救治疗工作。

6.负责全院医务人员日常工作及体检工作的安排和协调。

7.完成院长交办的其他工作。

门诊部主任工作职责

1.在分管院长领导下，负责本门诊部的医疗、科研、预防及行政管理工作，协

助院长做好体检等工作安排。

2.制定本门诊部的工作计划，协调组织实施，经常督促检查各科工作，定期总

结汇报。

3.负责对外业务的协调与处理工作。

4.领导本门诊部人员对病人进行医疗、护理工作，共同研究解决重危疑难病例

诊断、治疗上的问题，完成医疗任务。

5.组织本门诊部人员学习，开展新技术、新疗法，进行科研工作，及时总结经

验。

6.督促本门诊部人员认真执行各项规章制度和技术操作常规，严防差错事故。

医疗科科长职责

1.在分管院长领导下，贯彻医院的政策、方针。负责本科的医疗、科研、预防

及行政管理工作，协助院长做好体检等工作安排。

2.制定本科工作计划、组织实施，经常督促检查，按期总结汇报。

3.领导本科人员，对病员进行医疗咨询工作，完成医疗任务。

4.定时查房，共同研究解决重危疑难病例诊断、治疗上的问题。

5.督促本科人员，认真执行医院各项规章制度和技术操作规程，严防差错发

生，对本科有违反规定的要严肃处理并上报医院。

护士长职责

1、在临床副院长领导和科主任的指导下，制定护理工作计划，并组织实施。

2、检查了解病房的护理工作，参与并指导危重、手术病员的护理，督促护士

严格执行各种规章制度，操作规程。

3、随同科主任查房，参加会议及病例讨论。

4、负责护士的思想政治工作，增强责任心，改善服务态度，提高服务艺术，

遵守劳动纪律。

5、负责护理查房和护理会议，积极开展新业务及护理科/工作。

6、负责护理人员业务学习和技术训练。

7、保持病房整洁、安静、安全，负责各类仪器，设备器械的管理。

8、严格交接班制度，三查七对制度，认真书写交班报告。

9、定期召开工休座谈会，听取病员对护理工作的意见及建议，并努力加以改

善Q

10、协助内务干事完成医疗质量统计工作。

工作制度

药剂房工作制度

1、应核对处方内容、病人姓名、年龄、药品名称、剂量、服用方法、禁忌

等，详加查对后方可调配。

2、配方时有关处方事项要遵照“处方制度”的规定执行。

3、遇有药品用量用法不妥或有禁忌处方等错误时，由配方人员与医师联系更

正后再行调配。

4、配方时应细心踵慎，遵守调配技术常规和药剂科所规定的操作规程，称量

准确，不得估计取药，调配西药方剂时禁止用手直接接触药物。

5、含有毒、限制药及麻醉药的处方调配按“毒限制药管理制度”及国家有关

麻醉药品管理的规定办理。

6、配方时必须使有符合有规格的原料及辅料，遇有发生变技现象或标签模糊

的药品，需询问清楚或鉴定合格后方可调配。

7、中药方剂必须单包注明，对需临时泡炙的中药材。应切实按照医疗要求进

行加工，以保证中药汤剂的质量。

8、处方调配应经严格核对后方可发生，发药人要对剂型、色、味等进行加

工，以保证中药汤剂的质量。

9、发出的方剂应将服用方法详细写在瓶签或药袋上，并需耐心向病人及家属

说明用方法及注意事项Q

10、急诊处方必须随时随配，其余按先后次序配发。

11、药品要及时补充，补充时要细心核对。

12、调剂台等要保持清洁，储药瓶按固定地点放貉，用具使用后立即洗刷干净

放加原处。

13、其他人员非公不准进入调剂室。

检验科工作制度

1、检验单由医师逐项填写，要求字迹清楚，目的明确。急诊检验单上注明

“急”字。

2、收标本时严格执行查对制度，标本不符合要求，应重新采集。对不能即检

验的标本，耍妥善保管。普通检验报告一般应与当天下班前发出，急诊检验标本随

做随报。

3、认真核对检验结果，填写检验报告单，作好登记，签名后发出报告。检验

结果与临床不符合或可疑时，主动与临床科室联系，重新检查，发现检验目的以

外的阳性结果应主动报告。

4、特殊标本发出报告保留二十四小时;一般标本和用具应立即消毒。被污染

的器血应高压灭菌后方可洗涤，对可疑病原微生物的标本应与指定地点焚炼烧，防

止交叉感染。

5、保证检验质量，定期检查试剂和校对仪器的灵敏度，定期抽查检验质量。

6、建料实验室内质量控制制度，积极参加室间质量控制以保证检验质量。

7、积极配合医疗、科研，开展新的检验项目和技术革新。功能检查工作制度

1、需作检查的病人，由临床医师填写申请单，检查前应详细阅读申请单，了

解病人是否按要求作好准德，危重病人检查时应有医护人员护送或到床边检查，需

预约时间的检查应详细注意事项，发现有患传染病患者，应排于最后检查，检查完

毕严格消毒仪器和用具。

2、及时准确报告检查结果，遇疑难问题应与临床医师联系，共同研究解决。

3、严格遵守操作规程，认真执行医疗器械管理制度，注意安全，定期保养，

维修并对机器进行检测。

4、各种检查记录应保管好，建立档案，经过批准和登记手续后才能借出。

医生工作制度

1、各位医生每天必须按时上下班，不得迟到早退。

2、上班期间必须文明用语，热情服务。

3、值班医生必须全面负责住院病人的.医疗工作，夜间查房一次。值班医生

负责接诊当天第一位住院病人及下班期间病人，其余由副班及在岗医生接诊。

4、凡住院常诊病人必须8小时内完成首次病程日志。24小时完成病历。

5、出院必须在24小时内完成各种文书总结。

6、住院医生每天至少巡视病房2次。

7、手术患者住院，术前应完成病历记录并作相关检查，在作好术前准备的前

提下方可通知手术.室安排手术c按照外科质量管理的要求，加强术前、术中、术后

管理，确保医疗质量和医疗安全。

8、凡属医保患者，为了对医保基金负责，必须作到诊断、医嘱、处方、申请

单、报告单、病程记录、清单相一致，出院者按规定进行出院带药。严禁“坐车”

检查，“坐车”吃药。

科室管理制度「篇六」

附属医院临床科室医院感染管理小组职责

1、负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室特点，制定控制医院感

染管理制度及计划，并组织实施。

2、对医院感染病例及各环节进行监测，制定并实施有效措施，使科室医院感

染率降低到最低限；疑似有医院感染流行趋势时.，及时报告院感科，并积极协助调

查。

3、监督检查本科室抗菌药物应用情况，如应用率、药敏率、应用、应用时间

等。

4、组织本科室人员不断学习医院感染预防与控制相关理论知识及技能。

5、督促本科室人员严格执行医院感染预防与控制措施，如无菌操作技术、消

毒隔离制度等。

6、督促本科室医务人员做好医疗废物分类收集等管理。

7、做好保洁员、陪护、探视者等卫生学知识的宣教工作°

科室管理制度「篇七」

为确保医院工作质量和正常工作秩序，强化医院管理，健全内部监督约束机

制，在员工中牢固树立“以病人为中心，以质量为核心”的服务宗旨，以经济杜杆

为手段，从严治院，充分调动全院员工的积极性和创造性，全心全意为人民服务。

依据《医院工作制度和各级各类人员岗位职责》、《中华人民共和国劳动合同

法》，结合我院实际，特制定本制度：

一、工作制度

上班后各科室人员应迅速就位，各司其职，不准聚集聊天或打电话聊天，不准

披头散发、化浓妆、涂指甲、穿拖鞋（B超室人员除外）、不准擅自离岗、脱岗、串

岗、大声喧哗、谈笑风生、看与医疗或本职工作无关的书刊、看电视、听收音机、

打游戏机、打瞌睡、做私事，不得在工作时间会客，更不准在诊室、导诊台、仓

库、药房、药库、收费处会客c

二、考勤制度

1、所有员工上下班实行打卡考勤制度，不得替代打卡，违者当事人双方各罚

款50兀。因工作原因漏打，需领导签字为证。无故漏打一次罚款10兀。

2、病事假两天以内（包括两天）扣发假内工资，3—7天扣发假内工资及奖金。

旷工一天扣发当月工资的30斩旷工两天扣发当月工资的50%,两天以上者给与辞

退。

3、迟到、早退、脱岗10分钟以内每次罚款5元，10分钟以上每次罚款10

元，超过半小时按旷工半天计算。

4、因工作需要加班者，在不影响科室正常工作的安排下可以补休，到月底未

补休完的按每小时3元的加班费计算。

注：凡加班者必须由相关科室负责人签字认可，否则无效。

三、诊疗制度及制度服务标准

（一）、诊疗制度

1、要树立法治观念，加强法律意识。

2、严格按照医疗技术规范进行操作，严格遵守消毒隔离制度、院内感染制度

及无菌操作原则。

3、工作中发现问题及时向上级汇报，逐级上报，及时解决。

4、各科室负责人要以身作则，带头执行医院的各项规章制度。

5、建立健全医疗文书管理制度。病历、处方书写要规范，完成各种操作后当

事人必须签字。及时向有关科室、医生、领导反应患者的意见。

6、加强医疗安全意识及医护法律法规的学习。

（二）、制度服务标准

1、全程导诊制：为患者进行正确引导，协助患者进行挂号、交费、检查、取

药等，指导患者办理各种诊疗手续，提高就诊效率，降低患者的时间和精神成本。

2、首问负责制；患者向医院任意工作人员咨询时，都要耐

心解答。自己不能回答的要替患者询问，直至患者得到满意答复。

3、诊疗保密制：医护人员要严格保守患者的诊疗秘密，实行一医一患一室的

就诊模式Q尊重患者的隐私。

4、知情选择制：患者享有充分的知情权、选择权，医务人员要向患者进行详

细的解释，征得同意后方可进行特殊操作。

5、诊后随访制；定期对患者进行回访，了解康复情况，对其进行康复指导。

提高治愈率及康复速度。

四、请销假制度

员工有病有事需休班者，必须严格执行请销假制度.请病、事假半天，由本人

填写假条，经科室负责人签字批准后，方可离开。请病、事假一天以上，须经科室

负责人及院长签字批准后，方可离开。所有请假条必须统一交办公室备案。不得打

电话、带口信请假。（特殊情况除外）

五、会议制度

1、院例会

每周一次，定于每周五下午，各科室负责人参加。总结上周工作，同时布置下

周工作。

2、全院职工会

每月一次，定于每月第一周的周一下午，全院职工参加。总结上月工作，同时

布置下月工作。

六、提成制度

全年每月经济基本任务为23万元（毛收入，其中含中西科

120xx元），完成基础任务数，发给员工基本工资，超额完成部分按毛收入的

2:8比例提成（医院得80%;全院员工得20%）,参与分配待年终进行核算，人员以算

进不算出的办法，即12月份在工作岗位者，可以参与分配提成，年初参与上班，

但年终未在单位上班者，自然得不到提成，所有参与人员以实际上班天数计算提成

（效益工资），提成以次年10月前计算发放。所有医务人员试用期满后，按各科室

的收入情况进行提成6

七、科室负责人奖惩制度

所有科室负责人每季度进行考核、考核不合格者，随时调整，考评成绩突出

者，年终给予一定的奖励。

八、休假制度

1、日常休假

所有医务人员每人每月在出勤满24天的前提下，可以正常休假两天。14天至

23天者，可享受休假一天;14天以下者，不享受休假天。

2、法定节假日休假

按照国家所规定的节日休假11天。具体休法：（清明节1天、五一节1天、端

午节1天、中秋节1天、十月一3天、元旦1天、春节3天）。春节留守值班人员

每人发放人民币200元，节后补休3天。每人每个假日均应在本月内轮流休完，不

得攒在一起休。没法轮休的人员，按本人日工资金额乘天数补给工资。其它法定假

日，如医院工作需要加班者，每天发放加班费50元。

3、其它休假

(1)婚、丧假：婚假3天;丧假(夫妻双方父母亡故、夫妻中的对方亡故、子女

亡故)三天。另根据路程远近适当给予路程假Q在规定的天数内享受基本工资;不享

受效益工资。

(2)产假：员工产假为30天，休假期间发给500元的生活补助费，不享受基本

工资和效益工资。

(3)哺乳假：女员工哺乳期间内上班，每天有一小时哺乳时间(至婴儿一周

岁)，视同出勤，可与主管领导商议将哺乳时间定为固定地推迟上班或提前下班.

九、聘用、解聘、辞职制度

员工试用期满，经考核合格的，予以聘用，不合格者，予以辞退。如需辞职，

必须提前一个月申请，经批准后方可离开。否则一切责任自负。

十、收费优惠制度

本院职工及后勤人员家属在本院治疗时，可享受一定的优惠待遇，治疗费优惠

50%,药费优惠10%,中草药优惠20%。凡属本院职工亲属来我院就诊，手术费、治

疗费优惠20%,药费优惠10缸中草药优惠20玳但必须由蔡院长签字后方能生

效，其他人员签字一律无效。

十一、奖惩制度

医院制定奖惩制度的目的：

为了严明纪律、奖励先进、处罚落后、调动员工的积极性、提高工作效益和经

济效益，特制定本制度。

(一)、奖励部分

1、对工作中成绩突出，积极开展新业务，在临床实践中受到病人表扬的（收到

锦旗或表扬信）给与奖励50〜200元Q

2、抢救病人积极主动，获得成功的主要成员奖励100〜200元。

3、避免医疗事故或严重差错发生的主要成员（上报事情经过），情况属实的奖

励50〜200元。

4、凡介绍病人来我院治疗，经查实情况属实者，给与奖励50〜200元。

5、凡在医院改革创新中提出书面合理建议并采纳实施，确有成效者，奖励

100〜200元°

6、及时发现和制止事故苗子和严重差错可给予50-100元奖励。

7、合理化建议经采纳并取得良好效益者或对医院建设有突出贡献，年终给予

一定金额的红包奖励。

（二）、处罚部分

1、旷工一天扣发当月奖金，当月旷工累计两天及两天以上者扣除当月奖金

外，还要扣发当月工资的30%。

2、凡以医谋私，私自给亲戚和朋友做任何治疗，未经办公室同意者，除照价

赔款外，同时给与5〜10倍罚款，并扣发当事人当月奖金。

3、医务人员在医疗活动中，不得以任何形式收受患者的红包。经查实除退款

外，同时给与5〜10倍罚款，并扣发当事人当月奖金。

4、凡私自收取病人的现金者，除了罚收取现金外，给当事人10倍的罚款，并

扣发当月的奖金。

5、工作人员不得私自卖药和划价。发现后除没收非法所得外，处于5〜10倍

罚款，并扣发当月奖金Q

6、凡有意来医院看病就诊的病人，介绍其去他处看病或检查并拿提成者，发

现一次扣发当月奖金，并在全院大会上做检查，情节严重的辞退。

7、收费人员因工作马虎，缺乏责任心，收费、划价、结算出现严重差错，视

不同情节扣罚责任人50—100元。如漏收费用、误收假钞，按损失的金额全额赔

偿。

8、无论什么原因与病人发生争吵，扣发当事人当月奖金。

9、不爱护医院公共财产，造成设备、物资、仪器、器械缺少或者损坏者，照

价赔偿。

10、各科室、部门的设备、物资、材料不得私自外借，违者发现一次扣发当月

奖金。

以下每违反一条罚款10元，在每月的奖金中扣除：

1、工作时间着装不整、化浓妆、披头散发，未到下班时间提前脱工作服者。

2、工作时间吃零食者，非加班人员或值班人员将饭盒带入诊室吃饭者。

3、操作时不戴口罩、帽子，工作时间大声喧哗、嘻笑、打闹者。

4、值班下班未打扫卫生、空调未关、紫外线灯未关、门未锁好者。

5、未经科室负责人同意私自调班未造成后果者。

6、交接班药品、器械交接不清，未作交接记录者。

以下每违反一条罚款20元，在每月的奖金中扣除：

1、执行医嘱有误、漏执行医嘱，未造成后果者。

2、医疗器械、备用物品丢失，由当班人员按价赔偿后，罚款20元。

3、通知参加院及科室内活动或学习，无故不来、不请假者。

4、治疗、处置时间接听电话，发信息、戴听MP3者。

5、工作时间脱岗、串岗、聚岗，看非业务杂志、玩游戏者。

6、出入手术室未换鞋者。手术期间未戴口罩、帽子者。以下每违反一条罚款

50元，在每月的奖金中扣除：

1、责任心不强，解释不到位，未造成后果、病人投诉者。

2、沟通不到位，与病人双家属发生争吵者。

3、巡视不及时，造成药物外渗或针头脱落未及时发现者。

4、无菌包过期，未发现者。

5、术后记录与病情不相符者。

6、因查对制度不严或违反无菌操作规程，未造成后果者6

7、门诊、病房医生、护理人员，药房、收费人员，以及报账人员违反新型农

村合作医疗有关政策规定而造成医院被罚的款，按10豺口发有关人员的工资。

以下情况除从工资（提成）中按比例扣除该由个人承担的经济损失后，予以解

聘:

1、病人投诉，造成后果者。

2、散布谣言，损害医院声誉或影响医院形象者。

3、发生医疗纠纷，给病人提供资料者。

4、挑动是非、破坏团结、损害他人名誉或领导威信，影响恶劣的。工作中拉

帮结伙，造成科室人员不团结者。

5、打架斗殴，甚至卷进来其他社会人员参与，影响、干扰医院的正常工作秩

序和医院正常管理。

6、执行医嘱有误，漏执行医嘱造成后果者。

7、责任心不强，解释不到位，造成后果者。

8、违反无菌操作规程及查对制度，造成后果者。

9、工作中不服从安排、调动和指挥或无理取闹，影响正常工作者。

本规定从宣布之日起执行，

科室管理制度「篇八」

一、科室医疗质量与安全管理小组

组长，邱学华

成员：史艺萍、负玲侠、李晓娟、董向红、张英、王艳丽

二、科室医疗质量与安全管理小组职责

1、科室主任是科室质量与安全第一责任人。

2、贯彻落实国家的法律、法规及医院的各项医疗质量与安全管理规章制度；

3、对本科室的医疗质量全面负责，应进行实时监控、指导，保障医疗质量和

安全；4、制定本科室的医疗质量与安全管理制度和措施并监督落实；

5、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用

规范并组织实施；制订及修订本科室的质控工作制度、人员职责。

6、在医务科和护理部的指导下，负责本科室医疗、护理质量控制检查工作，

抓好科内诊疗质量、护理质量、医疗文件书写质量工作。7、本科室拟开展新技术

的审议、申报与日常管理：

8、建立风险预警机制，协调处理医患关系；

9、科室医师资格准入、临床岗位准入考核及在本科室轮转培训的青年医师的

业务培训及考核；

10、研究制定科室临床路径、单病种质控实施办法，做好、临床路径、单病种

质控管理工作：

11、按照相关规定，主动报告医疗不良事件，按时报送院内主管部门。

12、定期对本科室的医疗质量与安全管理进行检查、研究，做好科室的质量自

测自评，分析科室医疗质量数据、病人投诉情况，质量缺陷问题，查找医疗、护

理、管理隐患，自评工作优劣，对违反相关制度的责任人进行批评教育及处理，并

做好有关记录。

【妇科医疗质量与安全管理小组成员及职责分工】

医疗质量与安全管理小组成员名单:

组长：邱学华

组员：史艺萍、负玲侠、李晓娟、董向红、张英、王艳丽专职质控员：史艺萍

具体职责分工；

史艺萍：负责医疗核心制度落实情况、患者安全目标、知情告知

贪玲侠：负责患者病情评估、危急重症病人的处理李晓娟：负责医疗风险的防

范与与医疗安全

董向红：负责合理用药、抗菌药物合理使用、基药使用

张英：负责临床路径、单病种管理

王艳丽：负贡护理质量与安全

三、科室医疗质量管理员职责

1、在科主任领导下，负责本科室医疗质量检查、评判和分析。相关科室质控

员负责本科室计量仪器的使用期管理，并保存其检验证复印件以备查。

2、临床科室质控重点内容是：科室各种医疗文件书写质量，用药及治疗方案

的合理性，协助主任、护士长督促和落实医院质量控制方案，督促做好医疗活动环

节的规范操作及各种医疗方窠的实施，并向科主任、护士长汇报科室质量管理各阶

段存在的主要问题，并提出整改意见。

3s医技科室质控员应注意各种操作的规范性，报告单填写规范，各种仪器的

标准校正、维护是否及时，性能是否正常。各科质控员对本科室质量控制检查建立

规范记录，每月进行一次质控分析，每季有一次小结，半年和年终有一次总结。

4、质控员每季度向科室公布一次科室质量检查情况，向全科提出持续改进医

疗质量的整改建议Q监督检查医院关于提高医疗质量的整改意见及科室质控整改意

见的落实情况。

5、向院质量管理部门汇报科室质量管理运行情况及质控工作改进建议。

四、医疔质量监督枪查工作制度

1、科室医疗质量控制小组，每月定期或不定期对本专业医疗质量进行检查。

对本科医护人员的理论知识和技术操作情况每月进行考核。做好事先控制，环节控

制和终末控制，定期对本科的医疗护理质量进行评估，发现问题及时纠正。要求检

查时严肃认真，按医疗、护理质量检查标准进行逐条逐项评价。

2、医院医疗质量控制小组每月定期或不定期组织科室医护交叉质量检查，负

责对全院各科室各专业进行质量检查。根据出现问题对所在科室提出整改建议，在

下一期检查中督察整改是否落实。若科室对整改意见提出异议，则由医务科协调解

决。

3、每月科主任查房对全科各专业医疗质量进行不定期监控。

4、医疗质量管理小组负责对出现有争议医疗问题进行分析和定性，并提出整

改和惩罚意见交科主任安排解决。

五、医疗质量控制方案

1、质量管理及考核组织

(1)成立科室考核管理组织和三级质量控制体系，设立医疗质量管理小组，科

室主任、护士长及质控员组成科室质量控制小组；负责制定本专业的质量管理目标

和考核标准，结合我院实际情况制定相关的工作制度及各级各类人员职责，各科结

合本科业务工作实际制订诊疗护理常规和操作规范并督促贯彻执行。对医疗、护

理、医技、功能、教学科研、病案质量实行全面综合管理°

(2)建立三级质量监督考核体系，对科室医、护监督考核，质控小组对本科医

疗质量进行指导考核，形成院医疗质量管理委员会、院质量检查考核小组、科室质

控组三级质量管理考核体系。

(3)建立病案管理小组、药事管理小组、感染管理小组、输血管理小组、医疗

事故预防及管理小组，分别负责相关事务工作.

2、严格各项规章制度的贯彻落实

(1)严格依法执业，建立准入制度，对人员、器械特别是植入性器械、新业

务、新项目的准入管理，规范各类人员执业范围。

(2)严格执行各种诊疗操作规范，加强医疗环节管理，科主任、护士长及质控

小组要认真负责，严把医疗质量关。

(3)严格各项医疗、护理规章制度的贯彻落实，重点对核心制度执行情况进行

监督执行。

3、健全感染管理制度认真落实医疗垃圾的收集与销毁工作，核对传染病上报

情况，检查各种感染管理工作，提出整改意见。

4、定期组织医务人员学习医疗卫生法规，学习业务知识，抓好继续教育和人

才培养工作，严抓“三基”“三严”强化训练，达到人人过关，将“三基”“三

严”的作用贯彻到医疗业务和贵量管理的始终。

6、建立缺陷管理制度各个医疗环节严把质量关，科主任和护士长分别是科室

医疗、护理质量的第一责任人；建立医务人员技术缺陷档案°各医技科室应严格标

准，规范操作，操作人员是直接责任人。

六、医疗质量管理实施方案

1、严格执行医疗卫生法律法规，依法执业，各级各类人员认真履行岗位职

责，模范遵守各项规章制度，加强对核心制度的落实和贯彻执行，积极完成医院下

达的各项任务。

2、科主任和护士长是科室医疗质量和安全责任人，加强对科室的管理和全科

人员的学习培训工作。

3、医疗文书应符合规范要求:加强“三基”训练，严格三级医师查房制度，下

级医生书写病历上级医师及时修改和签名。

4、上级医师查房应有分析指导意见，能体现指导水平。上级医师应在查房病

程记录后签字确认。

5、一、二线医师值班运行体制可靠，抢救治疗记录完整及时，谈话记录及

时，内容完整，必要时谈话记录应让患者或家属签名。危重病抢救成功率280%,

医疗事故为零6

6、制定切实可行的突发医疗事件应急预案和抢救工作流程图，全科成员应熟

悉掌握预案并按其执行。

7、科室急救设备及药品完好，定期检查清理及增补，确保随时使用。

8、严格按《处方管理办法》执行，治疗方案合理安全，病程记录中应有治疗

用药观察内容，分析意见。

9、尊重病人知情同意权和隐私权，履行告知义务，记录及签字齐全，有创检

查及治疗有知情同意书，有患方意见及签字，要求操作规范，记录详实。

10、严格按医保和新农合医疗规定，因病情需要的自费药品和检查项目应告知

患者并签字同意。

11、科主任台帐健全，记录内容完整，科内质控有方案，有工作记录，有整改

意见，有评估小结。

七、科室医疗质量与安全管理制度

1、医疗质量与安全管理小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监

督、指导、检查，开展每日、每周、每月质控。

2、医疗质量与安全管理小组的活动应每月一次，每次应认真分析评判本科室

质量动态并总结，对需改进的内容提出整改措施，并认真做好质控活动记录。

3、对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，通过具体的诊疗示范操作，

规范医务人员医疗行为。每月组织各级医务人员学习医疗、护理常规、规范，强化

质量和安全意识。

4、对各种医疗文书的书写情况进行检查(病历、处方、医嘱、申请单、护理

文件等)，对核心医疗制度执行情况进行检查，对护理工作进行检查，提出整改措

施并落实。

八、医疗质量与安全管理重点项目

1、医疗制度、医疗技术

(1)、重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑

难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨

论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、医患沟

通制度等Q

（2）、加强医疗质量关键环节的管理。

（3）、加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管

理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。

（4）、加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人

达标。

科室管理制度「篇九」

一、医院成立由主管院长、护理部主任（副主任）、科系护士长、病区护士长

组成的护理质量与安全管理委员会，负责全院护理质量与安全管理目标及各项护理

质量标准制定，并对护理质量与安全实施控制与管理。

二、护理质量与安全管理实行护理部、科系、病区三级管理。

1、病区护理质量与