医学教程 创伤与应激相关障碍,精神障碍,内科学

创伤与应激相关障碍第一节急性应激障碍第二节创伤后应激障碍第三节适应障碍应激障碍是指面临重大突发性灾难性创伤事件后，个体的应激反应超过一定强度或持续时间超过一定限度并对其社会功能和人际交往造成损害。DSM-5中将应激障碍分为反应性依恋障碍、失约束的社会交往障碍、急性应激障碍、创伤后应激障碍与适应障碍，其中反应性依恋障碍、失约束的社会交往障碍属于儿童青少年期的社会心理障碍。儿童反应性依恋障碍是指发生于儿童期，以社会关系形式的持续异常，伴有相应的情绪障碍，并与环境变化有关等为主要表现的一组综合征。急性应激障碍、创伤后应激障碍与适应障碍在儿童、青少年及成年人中均存在。第一节急性应激障碍【病因和发病机制】【临床表现】【诊断与鉴别诊断】【治疗】急性应激障碍（acutestressdisorder，ASD）是指由于突然而来且异乎寻常的强烈的创伤事件所引起的一过性精神障碍。以急剧、严重的创伤事件作为直接原因，患者在受刺激后立即（1小时之内）发病，表现有强烈恐惧体验的精神运动性兴奋，行为有一定的盲目性或者为精神运动性抑制，甚至木僵。本病发作急骤，经及时治疗，预后大多良好，精神状态可完全恢复正常。【病因和发病机制】突如其来且超乎寻常的威胁性生活事件和灾难是发病的直接因素，如严重的交通事故、亲人突然亡故（尤其是配偶或子女）、遭抢劫、重大自然灾害等可成为直接病因。简而言之，当精神刺激因素达到一定的强度，超过个人的耐受阈值，即可造成强烈的情感冲击，使个人失去自控能力，产生一系列精神症状。发病机制主要是通过抑制对创伤体验的觉察而回避创伤体验，从而将创伤导致的消极情感后果减至最小。Kaplan将应激的反应后果归纳为三期：第1期为冲击期，当个体遭受应激后，处于一种“茫然”休克状态，表现为一定程度的定向力障碍和注意分散，一般持续数分钟到数小时，这就是本病急性期临床症状的主要发生机制；第2期以明显的行为混乱、模棱两可及变化不定为特点，并伴有情绪障碍，如焦虑、抑郁、易激惹等表现；第3期为长期的重建和再度平衡。【临床表现】急性应激障碍是遭遇创伤事件后的一过性状况，一般在应激性事件后几分钟至几小时出现症状，临床表现有较大的变异性。主要表现为有强烈恐惧体验的精神运动性兴奋，如焦虑、惊恐的自主神经系统症状（如心动过速、出汗、脸面潮红、呼吸急促等）或表现为精神运动性抑制（如目光呆滞、表情茫然、情感迟钝、呆若木鸡、对外界刺激毫无反应，呈木僵状态或亚木僵状态）；严重时可以出现意识模糊状态（如定向障碍、注意力狭窄）。患者伴有强烈而波动的情感反应，难以交流，时有自语，茫然无目的性，偶有冲动，可出现片段幻觉。症状缓解后部分或大部分遗忘，预后良好。急性应激障碍病程短暂，一般在异乎寻常的应激源的刺激下几分钟内就可以出现，症状一般可在2～3天后开始减轻，通常在1周内可缓解，一般不超过1个月，预后良好。如果处理不当，症状持续超过1个月，可有20%～30%的人由急性应激障碍转为创伤后应激障碍（PTSD）。【诊断和鉴别诊断】急性应激障碍的诊断主要依靠确定的创伤事件、症状表现与事件密切相关，实验室及其他辅助检查多无阳性发现。创伤性事件后快速（或1个月内）起病，表现为下述任一症状：侵入性记忆、负性心境、分离、回避、唤起并伴有明显的社会功能障碍，症状至少持续3天，最多不超过1个月。（一）诊断要点主要有用于成人的简明创伤后障碍访谈、急性应激障碍量表以及用于儿童和青少年的儿童急性应激反应问卷、儿童急性应激清单等。（二）心理量表评估短暂精神病性障碍在遭遇创伤事件后也会出现类似症状，但临床主要表现为与事件联系不密切的幻觉、妄想、言语紊乱、明显紊乱或紧张症的行为。症状持续至少1天，但少于1个月。1个月内完全恢复病前功能水平。（三）鉴别诊断创伤后应激障碍与急性应激障碍的症状几乎相同，鉴别点主要在病程时间大于1个月；分离转换障碍往往病前存在一定的性格特点，症状丰富多变，在轻微不愉快的生活事件作用下反复发作，且发作具有明显的表演性、做作和易暗示性等特点；脑创伤后精神障碍需要有肯定的头部创伤史。【治疗】心理干预为主、药物治疗为辅。心理干预的基本原则是及时、就近、简洁，目的是保证安全、尽早消除创伤个体的病态应激反应，减少其随后形成创伤后应激障碍的可能性。创伤事件后24～48小时之间是理想的干预时间，因为事件发生后24小时内的应激反应绝大多数是正常的心理反应，可以自我调整。药物主要是对症治疗，旨在稳定情绪、改善睡眠和控制行为症状。第二节创伤后应激障碍【病因和发病机制】【临床表现】【诊断与鉴别诊断】【治疗】创伤后应激障碍（posttraumaticstressdisorder，PTSD）指因为受到超常的威胁性、灾难性的创伤事件，而导致延迟出现和长期持续的心身障碍。在DSM-5中，将“持续的回避”分为两种：“持续回避与创伤事件相关的刺激”及“和创伤事件有关的认知和心境方面的消极改变”。PTSD的患病率为1.0%～2.6%。绝大多数患者在遭遇创伤事件一个月后至半年内起病，一年左右康复；少数可持续多年不愈，或转变为持久的人格改变。【病因和发病机制】灾难性的创伤事件是本病发生的直接原因。这里的创伤事件不包括一般生活事件，它是创伤后应激障碍诊断的必要条件。在经历创伤性事件后绝大多数人都会出现程度不等的应激症状，但只有部分人因为病程持续、影响日常工作和生活功能，达到PTSD诊断标准，需要治疗。应激状态下的神经内分泌变化错综复杂，目前比较肯定的是肾素-血管紧张素系统和HPA轴的激活。近年来，也有学者发现神经营养因子产生与分泌的异常增加或减少可能是PTSD产生的重要机制。神经影像学研究发现前额叶功能减弱时，对杏仁核的调节和控制作用减弱，导致杏仁核对恐惧反应的过度增强，而海马本身的损害以及与前额叶、杏仁核之间联系的失调主要参与了PTSD患者陈述性记忆的损害过程。【临床表现】PTSD患者在经历重大创伤性事件后出现的临床表现基本围绕事件，其核心症状包括4个方面：患者存在闯入性创伤体验重现（病理性重现）。患者常常以非常清晰地、极端痛苦的方式进行着这种“重复体验”，包括反复出现以错觉、幻觉（幻想）构成的创伤事件的重新体验（flashback，或译为症状闪回，闯入性症状）。例如，地震后的幸存者，整体在脑中反复出现或梦见地震时的地动山摇和震后死里逃生的场景。1.重新体验对与创伤有关的事物采取持续回避的态度。回避的内容不仅包括具体的时间、地点、对话、活动、物体、情景，还包括有关的想法、感受和话题，似乎希望把这些“创伤性事件”从自己的记忆中“抹去”。2.持续性回避表情木讷、迟钝、与人疏远、不亲切、害怕、罪恶感或不愿意和别人有情感的交流。患者自己也感觉到似乎难以对任何事物产生兴趣，过去热衷的活动也无法激起患者的情绪，患者感到与外界疏远、隔离，甚至格格不入，难以接受或者表达细腻的情感，对未来感到心灰意冷，甚至觉得万念俱灰，生不如死，严重者有自杀企图。3.认知和心境方面的消极改变不少患者则出现睡眠障碍（难以入睡、易惊醒）、易激惹或易发怒、容易受惊吓，难以集中注意力等警觉性增高的症状。并常有自主神经症状，如心慌、气短等。患者可表现为“草木皆兵”，如“惊弓之鸟”，如震后余生者见到物品摇晃落下，即刻反应为逃跑，恐惧地震又发生了。4.警觉性异常增高（易激惹）或反应性明显改变【诊断和鉴别诊断】①经历重大创伤应激事件；②有持续地重新体验的症状；③持续回避与创伤事件相关的刺激；④和创伤事件有关的认知和心境方面的消极改变；⑤有警觉性增高的症状；⑥症状持续时间至少1个月；⑦有明显的痛苦或社会功能障碍。（一）诊断要点可采用定式访谈和自评问卷相结合。常用评估量表包括简明创伤后障碍访谈、事件影响量表-修订版、创伤后诊断量表、PTSD检测表等。（二）心理量表评估临床上主要考虑的鉴别诊断包括适应障碍、急性应激障碍、重度抑郁障碍、分离障碍、转换性障碍、脑创伤后精神障碍、精神分裂症、人格障碍等。关键点是要明确是否存在肯定的创伤事件、临床表现为PTSD的核心症状以及病程特点。（三）鉴别诊断【治疗】主要侧重提供心理支持，帮助患者接受所面临的不幸与应对应激，树立对生活的信心，鼓励表达、宣泄与创伤性事件相伴随的情感。利用一切有用的社会资源，给予生活保障、家庭或社会支持，并同时学习新的应对方式，建立新的社会人际关系。有效的心理治疗方法目前有眼动脱敏、行为疗法和认知行为疗法。（一）心理治疗主要使用抗抑郁药和抗焦虑药对症治疗。选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs），因为其疗效肯定和安全性好，不良反应较少，被推荐为一线用药。（二）药物治疗第三节适应障碍【病因和发病机制】【临床表现】【诊断与鉴别诊断】【治疗】适应障碍一般是指明显的生活改变或应激性事件之后，患者表现为烦恼、抑郁等为主的情绪和适应不良的行为，以及生理功能障碍，同时伴有一定程度的社会功能受损，病程不超过6个月。【病因和发病机制】适应障碍的发生与应激性事件存在一定的时序关系，通常在应激性事件或生活改变发生后1个月内起病，病程持续不超过6个月。可发生于任何年龄，多见于成年人，女性略高于男性。适应障碍多数随着事过境迁、刺激的消除或者经过调整适应，精神和躯体症状随之缓解。但患者今后遇到其他生活变化、生活事件或困难处境时还有可能再次发生。【临床表现】临床表现一般发生在生活变化或生活事件的适应阶段，症状也较其他应激性障碍轻。临床表现以情绪障碍为主，如烦躁、不安、抑郁、不知所措、感到对目前处境不能应付、胆小害怕、生活不规律等，同时有适应不良的行为（如不愿与人交往、退缩等）和生理功能障碍（如失眠、食欲不振等）。少数患者可能会有冲动或暴力行为。【诊断和鉴别诊断】诊断要点：①以明显的生活事件为诱因，尤其是生活环境或社会角色的改变（如移民、出国、入伍、退休等）。②生活事件和人格基础起着重要的作用。③以抑郁、焦虑、害怕等情感症状为主，并至少有下列1项：①适应不良的行为障碍，如退缩、不注意卫生、生活无规律等。②生理功能障碍，如失眠、食欲不振等。③可存在见于心境障碍（不包括妄