老年高血压之特点之诊疗

老年高血压之特点之诊疗（优选）老年高血压之特点之诊疗特点1.单纯收缩期高血压患病率高和脉压大

年龄与高血压亚型的分布＜45岁很少ISH，但IDH多见；一项346IDH随访32年，未见CV死亡率↑，但混合性的高血压（SBP/DBP↑）CV死亡率↑2.7倍。

JHypertens.2002;20：399-404单纯收缩期高血压患病率高和脉压大的危险≥60岁，SBP≥160mmHg,DBP≤95mmHgSBP与总死亡率呈显著正相关（P=0.0001)DBP与总死亡率呈负相关（P=0.05）脉压增加是动脉硬化和老年人心血管并发症的重要危险指标：比ＳＢＰ，ＤＢＰ↑更相关，Ｆ心脏研究：ＳＢＰ↑１０ｍｍＨｇＣＶ事件↑１６％脉压↑１０ｍｍＨｇ，ＣＶ事件↑２３％Staessen等荟萃分析8项临床试验（n=15693）特点1：单纯收缩期高血压(ISH)多见

＞７０岁高血压发病率约７５％＞７５岁高血压中ＩＳＨ＞３／４

老年高血压的目标血压老年高血压治疗目标血压与年轻人相同。凡140/90mmHg应开始治疗。老年人得益更大。一项196例老年ISH随访12年，CV事件治疗组：38.3％；不正规治疗组：67.6％，ISH一定要长期有效降压治疗。中国老年学杂志2001（１）

一般老年高血压人群：“SHEP”研究：DBP:60-70mmHg

“syst-Eur”研究：DBP:55mmHg

目标血压：*老年最佳目标血压

:收缩压<140—150mmHg舒张压>65—70mmHg

*有冠心病时：美国一项研究:对有冠心病人

DBP<60mmHgvs>70-80mmHgCV高3.4倍

SBP<110mmHgvs130-140mmHgCV*有糖尿病者<130/80mmHg

*有肾衰或心衰者<130/80mm*

一般中风者<140/90m*单侧颈动脉狭窄≥70%SBP130-150mmHg;*双侧颈动脉狭窄≥70%SBP150-170mmHg

特点２.易发体位性血压改变，多清晨高血压，

血压波动大

体位性低血压：由卧位－立位３分钟内ＳＢＰ↓>２０ｍｍＨｇ发生率：11－24％,伴低灌注症状。注意降压药物引起体位性低血压如：、β受体阻滞剂、神经节阻断剂呱乙啶（复方罗布麻）等体位性高血压：由卧位－立位３分钟内ＳＢＰ↑＞２０ｍｍＨｇ发生率：8.7－11％

临床特征１．体位性心动过速２．不能耐受利尿剂■老年人餐后由于胃肠道血流量增加，心血管调节功能不好，引起血压突降。

中华老年心脑血管病杂志2008(10);9

ＣｉｒｃＪ２００９７３（６）：１００２－０７老老年高血压（994例）PARTAGE研究

体位性低血压与降压药

发生率18%；β受体阻断剂↑OH;ARB；硝酸酯↓OHJHypertens2012,30:53-60发现体位性低血压及体位性高血压，体位性高血压：由卧位－立位３分钟内ＳＢＰ↑＞２０ｍｍＨｇ凡140/90mmHg应开始治疗。西班牙研究（24小时动态BP）会造成约8%血压↑，对有卧位性高血压治疗更困难。发现体位性低血压及体位性高血压，或24小时动态血压监测，了解夜间入睡后血压；JHypertens2012,30:53-60诊所高血压已控制患者（%）排除老年人更易有白大衣效应排ＳＢＰ高≥１０毫米汞柱或脉压增加是动脉硬化和老年人心血管并发症的重要危险指标：比ＳＢＰ，ＤＢＰ↑更相关，夜间血压，昼夜节律，发现晨峰现象，＞80岁高龄老人强化降压不仅降低CV发病，也降低死亡率

ｎ＝3845，平均83.注意测量卧立位血压老年卧位高血压、体位性低血压(SZ-OH)征候群*机理：可能与颈A窦及主A弓压力感受器退行性变，窦内压力敏感N元退化，传入冲动↓压力感受器释放NE↓。*诊断标准：∆SBP≥20/∆DBP≥10mmHg由卧位到立位1～3分钟，最大可达↓∆40mmHg*老年痴呆者发生率高达39-52%常合并糖尿病。*治疗用药：可乐定０.４mg

Bid

硝酸酯类有一定疗效.

管通(Madodrine)甲氧胺福林用于中─重度OH患者，治疗立位时低血压，但正常血压者会造成约8%血压↑，对有卧位性高血压治疗更困难。P<0.01凌晨血压增高组的年龄明显高于非凌晨血压增高组（P<0.01）凌晨血压增高组中老年患者的MBPS值明显高于中青年患者（P<0.05）凌晨血压增高与年龄因素明显相关。晨峰高血压计算方法各异，常用计算方法为06：00～10：00血压最高值和夜间血压均值之差，若收缩压晨峰值≥55mmHg，即为异常升高，有的患者可达70～80mmHg。

多清晨高血压，“晨峰”

凌晨血压增高患者的年龄特点（n=83）凌晨血压增高组（共83例）中华老年心脑血管病杂志2008(10);9非杓型697例P<0.01杓型491例

老年高血压特点３：常见血压昼夜节律异常

非勺型曲线多，尤其SBP波动大，呈主要危险。中青年39952%老年12629.7%中青年36548%老年29870.3%初诊原发性高血压患者1188例昼夜节律特点老年高血压特点４：白大衣高血压多白大衣高血压占高血压人群10-20%,超重;高脂血症;有不良的生活方式常见,明显多于正常血压和持续性高血压(p<0.05),但中风发病率与正常血压相近,而持续高血压高3.5倍老年医学保健2004(1)老年ＩＳＨ中更多见约42%(24hABPM正常)儿童；老年及轻度高血压多见老年高血压特点５：假性高血压多

袖带法测压高于动脉内直接测压ＳＢＰ高≥

１０毫米汞柱或ＤＢＰ高≥

１５毫米汞柱

机理：老年动脉硬化僵度↑；血压调节中枢功能↓．老年人尤其老年高血压病人更多见2010年高血压防治指南（二）老年高血压降压治疗策略1.做好血压测量了解血压波动状况（1）提倡自测血压：注意测量卧立位血压及时发现体位性低血压及体位性高血压，清晨高血压，排除白大衣高血压和白大衣效应．（2）24小时动态血压监测是全面了解血压的“金标准”2．分析危险因素3．老年高血压的降压药物治疗1.做好血压测量了解血压波动状况（1）提倡自测血压：

注意测量卧立位血压发现体位性低血压及体位性高血压，清晨高血压，排除白大衣高血压和白大衣效应及时自测血压发现血压突然升高立即自救但大多数要多药联合才能达标，达标率低；Staessen等荟萃分析8项临床试验（n=15693）脉压↑１０ｍｍＨｇ，ＣＶ事件↑２３％中华老年心脑血管病杂志2008(10);911％（Ｐ＜0.老年高血压顽固性多见，必须找出原因，如：肾动脉狭窄，肾衰，肥胖，OSA，高盐饮食■老年人餐后由于胃肠道血流量增加，心血管调节功能不好，引起血压突降。＞80岁高龄老人强化降压不仅降低CV发病，也降低死亡率

ｎ＝3845，平均83.血压，调整用药时间及剂量控制高血压或24小时动态血压监测，了解夜间入睡后血压；机理：老年动脉硬化僵度↑；2010年高血压防治指南初诊原发性高血压患者1188例昼夜节律特点排除白大衣效应，假性高血压，防止过度降压．（目标：＜140－150／90毫米汞柱）夜间血压，昼夜节律，发现晨峰现象，Redónetal.BloodPressMonit2002;7:111–116.

Karioetal.Circulation2003;108:72e–73.010203040506070西班牙研究（24小时动态BP）（J-MORE研究（自测清晨BP）

诊所高血压已控制患者（%））一项西班牙动态血压和另一项清晨高血压研究：共1000多高血压病人,把诊所血压100%已控制的病人再做24小时动态血压和清晨自测血压发现两种方法相像,都有60%清晨高血压(SBP/DBP>135/85)与诊所测压结果不符.清晨高血压已控制清晨高血压未控制清晨高血压未控制清晨高血压已控制*

提倡自测血压了解清晨高血压！

（2）24小时动态血压监测是了解入睡时血压的金标准

一项50例年龄≥80岁的老年高血压病人研究，用24小时动态血压监测平均日间血压和诊所血压比较，发现两种测压结果差别：

*诊所测压174±9.4/91±6.9mmHg

*动态血压，日间动态血压134±14.9/77±10.5mmHg

平均诊所测压比动态血压高41/17mmHg，因此:诊所测压显著比动态血压高．

*能客观记录1.夜间血压，昼夜节律，发现晨峰现象，

2.全面较准确地测定全天活动状态血压，调整用药时间及剂量控制高血压

3.排除老年人更易有白大衣效应排

除假性顽固性高血压（仅６２．５％为真性顽固）

是了解入睡时血压的金标准

1.男性>55岁，女性>65岁2吸烟3.总胆固醇>5.0mmol/L

HDL-C↓，LDL-C↑,TG>1.7mmol/L

腹型肥胖（≥男90cm,女≥85cm,BMI≥28Kg/m2)

糖耐量异常,空腹血糖:5.6-6.9mmol/L,合并糖尿病6.早发心血管病家族史，发病年龄男<55岁，女<65岁危险因素越多越难达标心血管病主要危险越大！CHDCHD心衰不良生活方式是心血管病危险主因!2．分析危险因素，危险分层评估

常见的心血管病主要危险因素：CVDRR

CVD相对危险收缩压(mmHg)胆固醇(Mmol/L)高血压和高血脂同存时心血管危险性更大

两种危险因素同存CV危险性更大亚临床及临床靶器官损害及并存临床疾病多

•老年高血压病人由于危险因素多，继发性因素多如:进行性肾功能不足(CKD)容量过度，交感激活；肾动脉斑块引起狭窄交感激活，ＲＡＳ激活；等多见，

•同时,老年原发性高血压由于多见低肾素型,盐敏感性,味觉↓嗜盐,长期高钠饮食容量过度;有的老人,不能合理地服用利尿降压药,更造成高血压难控制.

老年高血压即使血压轻度升高多高危，极高危状态

老年CV事件发生率高老年病人并发症和合并症多伴发危险因素多

“老年人血压一点不要紧”是误区！

血管

100万高血压病人长期随访证明:

老年高血压心脑血管事件发生率高中风死亡率冠心病死亡率年龄：80-89岁70-79岁60-69岁50-59岁年龄：80-89岁70-79岁60-69岁50-59岁收缩压舒张压61项研究分析了100万先前无血管疾病的高血压病人,长期随访共12万死亡。血压水平与中风,冠心病死亡呈连续正相关(最佳值为115/75mmHg),正常血压范围适当降低血压仍有益(SBP/DBP差20/10mmHg,心脑血管危险性翻一翻)

1.同样,血压水平越老死亡率越高2.即使正常血压,适当降低仍有益

(SBP降低2mmHg,中风↓10%,冠心病↓7%)。

3．老年高血压的降压药物治疗2007ESH/ESC利尿剂钙离子拮抗剂ＡＴ１受体阻滞剂ＡＣＥＩ

ARB

老年高血压常用的降压药组合利尿剂CCB

老年高血压降压药物治疗注意点

1.精确了解自己的血压：自己监测;卧立位血压；清晨及下午４－８点血压；或服药后２－８小时血压；或24小时动态血压监测，了解夜间入睡后血压；排除白大衣效应，假性高血压，防止过度降压．（目标：＜140－150／90

毫米汞柱）２．新发者宜小剂量开始，可首选单一用药逐步降压；但大多数要多药联合才能达标，达标率低；老年高血压病程长者多伴有多种危险因素、靶器官（心、脑、肾、血管）损害或临床疾患（中风，心衰，肾衰，糖尿病等）的人群，初始治疗常需要用≥2种降压药联合用药。当单一用药未达标时，单药加倍剂量:BP↓5-6mmHg,冠心病事件↓29%中风↓40%,两药联合:BP↓5-9mmHg，冠心病事件↓40%中风↓54%,

三药联合:BP↓11mmHg，冠心病事件↓46%中风↓63%,提倡用半剂量2-3种药联合。AJMed2009;122(3):290-300３.老年高血压顽固性多见，必须找出原因，如：肾动脉狭窄，肾衰，肥胖，OSA，高盐饮食或肾上腺所致继发性（“原醛”）４．高龄老年高血压要治疗（HYVET研究）；＞80岁高龄老人强化降压不仅降低CV发病，也降低死亡率

ｎ＝3845，平均