发热伴血小板减少综合征

发烧伴血小板降低综合征北京地坛医院陈志海chenzhihai0001@发热伴血小板减少综合征第1页患者女性、70岁、农民,年5月13日收入地坛医院-5-10从河南信阳市商城县来京,家眷称患者来京前曾被当地虫子叮咬。患者到京后当日即出现乏力、头疼,次日开始出现重复发烧。患者精神差,乏力、纳差,头疼,查体可见球结膜水肿血常规白细胞0.9×109/L、血小板79×109/L、血红蛋白160-170g/L；异淋计数6%,肝功异常、心肌酶高（CK及CKMB）、凝血指标异常。腰穿提醒脑脊液压力90mmH2O,脑脊液常规、生化回报符合病毒性脑炎肺部CT提醒双下肺少许胸腔积液发热伴血小板减少综合征第2页入院诊疗:发烧伴血小板降低综合征给予多西环素口服；予保肝、营养心肌、补液及营养支持治疗，抗生素预防感染入院后体温39-40℃，嗜睡，逐步进入昏迷状态，心肌酶进行性升高5-18患者突发心律失常、血压下降，查电解质紊乱、肾功效异常，心电图提醒快速房颤、短阵室速，予电复律未转复，予胺碘酮静点治疗后心律恢复，但血压经多巴胺升压治疗效果不佳、尿量降低。气管插管、呼吸机辅助呼吸。5-19患者心跳、呼吸停顿，宣告死亡。5-17CDC回报:新型布尼亚病毒抗体阳性发热伴血小板减少综合征第3页背景年～年,我国华东等省份汇报了不明原因发烧伴全身酸痛、白细胞和血小板降低、多脏器损伤病人。病人多来自丘陵地域,症状疑似流行性出血热。年安徽发觉首例人粒细胞无形体病,当年共报10例,1例死亡,死亡病例有明确“草蜱”咬伤史。另外,近年我国还有黑龙江、内蒙古、新疆、天津、海南等省份,都曾出现该类病例,且有死亡病例汇报。发热伴血小板减少综合征第4页年5月河南发觉首例疑似无形体病,截至年9月8日,河南省共监测发觉发烧伴血小板降低病例557例,死亡18例（3.23%）河南此次发觉发烧伴血小板降低综合征病例,发病时间主要集中在5～8月,发病年纪以40～70岁居多河南此病以发烧伴白细胞、血小板降低和多脏器功效损害为主要特点当前最少怀疑粒细胞无形体和一个新型布尼亚病毒能够引发发烧伴血小板降低综合征。发热伴血小板减少综合征第5页发烧伴血小板降低综合征

—病例定义中国疾病预防控制中心在《发烧伴血小板降低综合征监测方案（试行）》稿中，将该病例定义为:1.发烧（体温≥38℃）伴血小板降低，或2.发烧伴出血症状（黑便、牙龈出血、皮肤瘀点或瘀斑、眼结膜充血等出血症状中最少一项）。对符合上述病例定义第2项，但未做血象检验或无血象检验结果患者，医疗机构应尽快对其进行血象检验。明确诊疗血液病等非感染性疾病患者应排除。发热伴血小板减少综合征第6页人粒细胞无形体病

HumanGranulocyticAnaplasmosis发热伴血小板减少综合征第7页年10月31日,安徽省宣城市广德县一位50岁左右农村妇女出现高烧39.2℃、恶心,肌肉和关节疼痛等症状,前往乡村诊所治疗。11月3日晚,病情加重,被送到当地医院。4日早晨,又被送往位于芜湖市皖南医学院弋矶山医院,因抢救无效,患者于5日早上逝世该农村妇女在发病前12天曾经被蜱叮咬过。蜱是一个吸血节肢动物,大多生活在林区和丘陵地带,民间也有扁虱、草爬子之类称呼。11月9日至17日,与死亡患者有过亲密接触五名家眷,以及弋矶山医院四名医护人员先后出现群体性不明原因发烧。试验室诊疗显示,这9人血液中均发觉了嗜吞噬细胞无形体DNA。发热伴血小板减少综合征第8页在安徽这起病例之后,湖北、山东、河南等省份也陆续发觉了人粒细胞无形体病病例。依据一些已经发表于国内学术杂志论文,河南信阳等地还有患者死亡汇报。发热伴血小板减少综合征第9页1992年,美国在多例急性发烧病人中性粒细胞胞质内发觉埃立克体样包涵体。1995年,Goodman等从病人血标本分离到该种嗜粒细胞病原体,将它非正式命名为人粒细胞埃立克体,其所致疾病称为人粒细胞埃立克体病。后经16SrRNA基因序列系统发育分析,发觉该种嗜粒细胞病原体与无形体属最相关,所以,将其归于无形体属一个新种,命名为嗜吞噬细胞无形体,其所致疾病也改称为人粒细胞无形体病。自上世纪90年代初美国汇报首例人粒细胞无形体病病例以来,近年来美国每年汇报病例约600-800人。发热伴血小板减少综合征第10页人粒细胞无形体病人粒细胞无形体病（HGA）是一类由嗜吞噬细胞无形体（Anaplasmaphagocytophilum）引发,主要侵染人末梢血中性粒细胞,以发烧伴白细胞、血小板降低和多脏器功效损害为主要临床表现新发人兽共患病,主要经过蜱叮咬传输。人粒细胞无形体病（HGA）原称人粒细胞埃立克体病（HumangranulocyticEhrlichiosisHGE）。人粒细胞埃立克体病（HGE）是1994年发觉一个新发传染病,最初认为病原体是查菲埃立克体（Ehrlichiachaffeensis）。以后发觉病原体是嗜吞噬细胞无形体,故更名为人粒细胞无形体病。发热伴血小板减少综合征第11页无形体形态学特征（Anaplasmataceae）革兰染色阴性,体积小,通常形状多样,近似椭圆球状物质胞膜内无脂多糖和肽聚糖存在于细胞质内液泡中,在细胞胞浆内,以膜包裹包涵体形式繁殖发热伴血小板减少综合征第12页发热伴血小板减少综合征第13页传输路径主要经过蜱叮咬传输。蜱叮咬携带病原体野生动物、家畜或小型啮齿动物后,再叮咬人时,病原体可随之进入人体引发发病。可经过输血传输。直接接触危重病人或带菌动物血液、呼吸道分泌物等,有可能会造成传输,但详细传输机制尚需深入研究证实。发热伴血小板减少综合征第14页媒介蜱是嗜吞噬无形体主要传输媒介,包含全沟硬蜱、肩板硬蜱、太平洋硬蜱、篦子硬蜱等。我国已经在全沟硬蜱中检测到嗜吞噬无形体核酸。嗜吞噬无形体储存宿主有白足鼠、野鼠类等。在欧洲,发觉红鹿、牛、羊等可连续感染嗜吞噬无形体。发热伴血小板减少综合征第15页Amblyommaamericanum美洲钝眼蜱

Ixodesscapularis肩板硬蜱Ixodesricinus篦子硬蜱发热伴血小板减少综合征第16页人群易感性人对嗜吞噬细胞无形体普遍易感，各年纪组均可感染发病。高危人群以下:老年人，所占病例较多，病情多较重。可能接触蜱等传输媒介人群，包含森林和丘陵地域居民、劳动者及到森林地域旅游者等。参加人粒细胞无形体病危重患者抢救医务人员或其陪护者发热伴血小板减少综合征第17页地理分布和发病季节特点当前,已经报道有些人粒细胞无形体病国家有美国、法国、英国、德国、澳大利亚、意大利、荷兰、挪威、波兰、瑞典、西班牙、斯洛文尼亚、比利时、荷兰、日本及南朝鲜等。该病整年都有发病,发病高峰为5－10月份。不一样国家报道略有差异,多集中在蜱活动较为活跃月份发热伴血小板减少综合征第18页临床症状潜伏期普通为7－14天（平均9天）。全身不适，发烧、肌痛、头痛。少数病人相关节痛及胃肠道症状（恶心、呕吐、腹泻）、呼吸道症状（咳嗽、肺炎、呼吸窘迫综合症）、肝脏、中枢神经系统症状。体征:表情冷淡，相对脉缓，部分病例可有淋巴结肿大、皮疹等。严重病例可发生多器官受累，如急性肾衰、代谢性酸中毒、呼吸衰竭、严重低血压、弥漫性血管内凝血、肝衰竭、心肌受损。发病第1周，血小板降低，白细胞降低，异型淋巴细胞增多。肝酶升高、心肌酶升高发热伴血小板减少综合征第19页需要判别疾病病毒感染症状和发烧登革热钩端螺旋体感染伤寒莱姆病中毒性休克综合征溶血性尿毒综合征肝炎噬血综合征原发性血小板降低性紫癜发热伴血小板减少综合征第20页诊疗诊疗要求流行病学史、临床表现及试验室诊疗综合分析。因为该类疾病缺乏经典临床表现,所以,明确诊疗主要依赖试验室检测。立克次体病病原体分离十分困难,通常不作为诊疗标准,当前试验室诊疗主要有血清抗体检测技术与分子生物学技术。发热伴血小板减少综合征第21页诊疗方法血清特异抗体检测，IFA，美国FOCUSDiagnostics:嗜吞噬无形体(HGA)IFAIgG，IgM查菲埃立克体(HME)IFAIgG，IgM病原体DNA检测无形体属特异性16SrRNA基因，巢式PCR，嗜吞噬无形体特异性16SrRNA基因，巢式PCR发热伴血小板减少综合征第22页诊疗标准依据流行病学、临床表现和试验室检测结果进行诊疗。1.流行病学史（1）发病前2周内有被蜱叮咬史，或（2）在有蜱活动丘陵、山区（林区）工作或生活史，或（3）直接接触过危重患者血或呼吸道分泌物。2.临床表现急性起病，主要症状为发烧（多为连续性高热，可高达40℃以上）、全身不适、乏力、头痛、肌肉酸痛，以及恶心、呕吐、厌食、腹泻等。个别重症病例可出现出血、皮肤瘀斑，伴多脏器损伤、DIC等。3.试验室检测3.1常规及生化检验（1）早期外周血象白细胞、血小板降低，严重者呈进行性降低，异型淋巴细胞增多。（2）末梢血涂片镜检验到包涵体。（3）谷丙和/或谷草转氨酶、心肌酶和胰酶升高。发热伴血小板减少综合征第23页3.2血清及病原学检测（1）急性期血清间接免疫荧光抗体检测嗜吞噬细胞无形体IgM抗体阳性。（2）患者恢复期血清嗜吞噬细胞无形体IgG抗体滴度较急性期有4倍以上升高（含4倍），或单份血清IgG抗体滴度大于1:256。（3）全血或血细胞标本PCR检测嗜吞噬细胞无形体特异性核酸阳性，且序列分析证实和嗜吞噬细胞无形体同源性达99%－100%。（4）分离到病原体发热伴血小板减少综合征第24页疑似病例：含有上述1.2项和3.1项中（1）（3）临床诊疗病例：疑似病例加3.1项中（2），或加单份血清IgG抗体阳性试验室确诊病例：疑似病例或临床诊疗病例加3.2项中任一项发热伴血小板减少综合征第25页治疗及早使用有效抗生素,防止出现并发症。对疑似病例可进行经验性治疗。普通慎用激素类药品,以免加重病情。病原治疗普通治疗对症支持治疗发热伴血小板减少综合征第26页病原治疗1.四环素类抗生素:强力霉素，为首选药品，应早期、足量使用。成人患者推荐剂量是100mg，天天2次；儿童每日4mg/kg（危急生命时使用），分2次口服。普通病例口服即可。重症患者宜静脉路径给药。疗程不少于7天。普通用至退热后最少3天，或白细胞和血小板计数回升，各种酶学指标基本正常，症状完全改进。使用强力霉素后普通可快速改进症状，多认为可在24－48小时内退热。因人粒细胞无形体病临床表现无特异性，尚缺乏快速试验室诊疗方法，可对疑似病例进行经验性治疗。普通用药3－4天仍不见效，可考虑排除人粒细胞无形体病诊疗。2．利福平:儿童或对强力霉素过敏或不宜使用四环素类抗生素者，选取利福平。成人450－600mg，儿童10mg/kg，每日一次口服。3．氟喹诺酮类:如左氧氟沙星。4.磺胺类药有促进病原体繁殖作用，应禁用。发热伴血小板减少综合征第27页普通治疗患者应卧床休息,高热量、适量维生素、流食或半流食,多饮水,注意口腔卫生,保持皮肤清洁。对病情较重患者,应补充分够液体和电解质,以保持水、电解质和酸碱平衡；体弱或营养不良、低蛋白血症者可给予胃肠营养、新鲜血浆、白蛋白、丙种球蛋白等治疗,以改进全身机能状态、提升机体抵抗力。发热伴血小板减少综合征第28页对症支持治疗1.对高热者可物理降温,必要时使用解热镇痛剂。2.对有显著出血者,可输血小板、血浆,补充凝血因子。3.对合并有弥漫性血管内凝血者,可早期使用肝素,进行对应治疗。4.对粒细胞严重低下患者,可用粒细胞集落刺激因子。5.对少尿患者,应碱化尿液,注意监测血压和血容量改变。对足量补液后依然少尿者,可用利尿剂。如出现少尿、无尿、急性肾功效衰竭时,可按急性肾功效衰竭处理。6.心功效不全者,应绝对卧床休息,用强心药、利尿剂控制心衰。7.应慎用激素。国外有文件报道,人粒细胞无形体病患者使用糖皮质激素后可能会加重病情并增加疾病传染性,故应慎用。对中毒症状显著严重患者,在使用有效抗生素进行治疗情况下,可适当使用糖皮质激素发热伴血小板减少综合征第29页隔离及防护对于普通病例,按照传染病常规隔离防护即可。应防止接触病人血液或呼吸道分泌物。治疗或护理危重病人,尤其病人有出血或呕吐现象时,应高度警觉,切实做好个人防护。发热伴血小板减少综合征第30页预防降低接触感染蜱是降低患病风险主要办法。应尽可能防止暴露于蜱栖息地,包含草地和树林等。如确需到以上地域,尤其到已经发觉过病人地