DB32T 4687-2024 癌症疼痛规范化治疗病房建设技术要求

DB32/T4687—2024癌症疼痛规范化治疗病房建设技术要求发出布版2024-02-05发布2024-03-05发出布版江苏省市场监督管理局Ⅰ前言 Ⅲ 2规范性引用文件 3术语和定义 4总体要求 5制度建立 6癌痛规范化治疗诊疗流程建立 7患者宣教和随访 8医护人员培训 9药剂管理 附录A（规范性）癌痛强度评估量表 附录B（规范性）癌痛性质评估量表 附录C（规范性）癌痛全面评估量表 附录D（规范性）爆发痛评估量表 附录E（规范性）评估焦虑/抑郁心理状态量表 参考文献 Ⅲ本文件按照GB/T1.1—2020《标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规定起草。请注意本文件的某些内容可能涉及专利。本文件的发布机构不承担识别专利的责任。本文件由江苏省卫生标准化技术委员会提出并归口。本文件起草单位：江苏省肿瘤医院、江苏省人民医院、南京大学医学院附属鼓楼医院、东部战区总医院、东南大学附属中大医院、苏州大学附属第一医院、徐州医科大学附属医院、无锡市第四人民医院、南通市肿瘤医院、南通大学附属医院、泰州市人民医院。1癌症疼痛规范化治疗病房建设技术要求本文件规定了癌症疼痛规范化治疗病房建设的总体要求、制度建立、癌症疼痛诊疗流程建立、癌症疼痛患者的宣教和随访、医护人员培训与药剂管理。本文件适用于开展癌症疼痛规范化治疗病房的二级以上医疗机构。2规范性引用文件本文件没有规范性引用文件。3术语和定义下列术语和定义适用于本文件。疼痛pain一种与实际或潜在的组织损伤相关的不愉快的感觉和情绪情感体验，或与此相似的经历。癌症疼痛cancerpain由原发癌症本身或转移或其治疗引起的疼痛。背景痛backgroundpain在前一周中疼痛持续时间每天≥12h，或不应用镇痛药就会出现的疼痛。爆发痛breakthroughpain背景痛控制相对稳定、镇痛药物充分应用的前提下，自发或在某些可预知或不可预知因素的诱发下突然出现的短暂疼痛加重。伤害感受性疼痛nociceptivepain由伤害性刺激作用于机体或器官组织并破坏其结构而引起的疼痛，其感觉神经系统是正常的。注：伤害感受性疼痛包括躯体痛和内脏痛。神经病理性疼痛neuropathicpain一种躯体感觉神经系统的损伤或疾病直接造成的疼痛，由痛觉传递神经纤维或疼痛中枢产生异常神经冲动所致。2剂量滴定doestitration调整阿片类药物剂量以达到充分缓解疼痛且药物不良反应可接受的过程。4总体要求4.1医院要求应为二级以上（含）综合医院或专科医院。4.2科室要求4.2.1肿瘤科开展肿瘤科临床诊疗工作5年以上，床位不少于20张；具有独立设置的肿瘤科门诊，能够为癌痛患者提供门诊服务；具有丰富的教学经验，具有培训癌痛治疗医师和护士的能力。4.2.2疼痛科开展疼痛科临床诊疗工作2年以上，设置疼痛科门诊，床位不少于5张；具有丰富的教学经验，具有培训癌痛治疗医师和护士的能力。4.3人员要求4.3.1数量要求医院至少有4名医护人员经过相关培训专门负责癌痛评估与治疗工作，其中至少有2名医师、2名护士。至少1名临床药师负责指导全院癌痛规范化治疗的合理用药。4.3.2资质要求4.3.2.1医师：具有5年以上肿瘤科临床诊疗工作经验，或2年以上疼痛科临床诊疗工作经验，具有主治医师以上专业技术资格；依法取得麻精药品处方权，并熟练掌握《麻醉药品和精神药品管理条例》《处方管理办法》《医疗机构药事管理规定》《麻醉药品临床应用指导原则》和《精神药品临床应用指导原则》等文件；熟练掌握癌痛患者全面疼痛评估方法；熟练掌握各种止痛药物的特性、使用方法以及不良反应的处理方法；能够独立开展癌痛患者疼痛评估和治疗工作。4.3.2.2护士：具有3年以上肿瘤科护理工作经验，或2年以上疼痛科护理工作经验，具有护师及以上专业技术资格；熟练掌握肿瘤科、疼痛科护理技能，掌握疼痛评分和疼痛护理操作流程，能够协助医师对患者进行癌痛全面评估和治疗；能够配合医师做好癌痛患者治疗相关宣教工作。4.3.2.3药师：具有1年以上抗肿瘤药物及镇痛药物临床药学工作经验，具有药师及以上专业技术资格；为临床医师、护士提供癌痛治疗药物的合理用药指导。5制度建立5.1成立协调小组成立由癌痛规范化治疗病房建设科室、医务科、药剂科、护理部、肿瘤科、疼痛科、门诊部等相关科室负责人组成的癌痛规范化治疗病房建设协调小组，医院领导任协调小组组长。协调小组解决影响癌痛规范化治疗病房建设中出现的问题，制定癌痛规范化治疗病房建设的病房工作管理制度。35.2建立监督机制医院领导或授权医务科定期检查相关科室癌痛规范治疗、医疗安全保障、患者教育及随访、医护人员培训学习情况，并纳入医院医疗质量管理体系进行考核。5.3建立麻醉药品和精神药品管理制度5.3.1按照《中华人民共和国药品管理法》《麻醉药品和精神药品管理条例》《处方管理办法》《医疗机构药事管理规定》等文件要求，完善麻醉药品和精神药品管理制度，改进工作机制，优化管理流程，保障患者方便、足量、合理使用止痛药物，满足麻醉药品和精神药品临床应用需求。5.3.2为门（急）诊癌痛患者开具麻醉药品、第一类精神药品符合《处方管理办法》有关规定，不应限制阿片类药物单次剂量及门诊患者获得缓释制剂15日用量。5.3.3麻醉药品注射剂仅限于医疗机构内使用或由医护人员出诊至家中使用；口服短效阿片类药物仅限于爆发痛及滴定治疗使用，应配合长效缓释阿片类药物使用，制定相应管理规定，不准许短效阿片类药物院外长期单独使用。5.3.4麻醉药品处方实行电子化打印管理。6癌痛规范化治疗诊疗流程建立6.1总体目标建立健全癌痛规范化诊疗相关流程，包括常规筛查、全面评估、合理诊断、有效镇痛、预防和控制不良反应、积极宣教和定期随访以及医护人员和临床药师等参与全程管理。6.2落实患者知情同意制度履行病情告知义务，尊重患者知情同意的权利。实施癌痛规范化治疗前，向患者及其家属告知开展癌痛治疗的目的、风险、注意事项、可能发生的不良反应及预防措施。6.3癌痛筛查应把握与就诊患者接触的每次机会进行癌痛筛查，包括初次接诊、后续每次接触以及新的治疗、操作开始前，具体包括：a）患者门诊首诊和首日入院时，筛查患者是否存在癌痛；b）患者病情变化时，筛查患者是否存在癌痛；c）患者接受有创性操作（如穿刺、置管和拔管等）时，筛查患者是否有发生癌痛的可能并预先处理；d）患者存在癌痛客观行为表现（面部表情、呻吟和躯体动作等）时，筛查患者是否有癌痛等6.4癌痛评估6.4.1基本原则癌痛评估是合理且有效进行镇痛治疗的前提，评估过程应在保证患者舒适的前提下尽可能做到准6.4.2癌痛评估时机把握与患者接触的每次机会进行癌痛评估，包括：a）入院8h内应对患者癌痛情况进行常规评估，24h内进行全面评估。病程记录体现对癌痛的评4DB32/T4687—2024估和及时癌痛处理；b）癌痛控制稳定患者，应每日至少进行1次常规评估，每两周进行1次全面评估；c）癌痛控制不稳定患者，如出现爆发痛、癌痛加重或剂量滴定过程中应及时评估；如出现新发癌痛、癌痛性质或镇痛方案改变时应进行全面评估；d）应用镇痛药后，应依据给药途径及药物达峰时间评估癌痛情况。6.4.3癌痛评估工具6.4.3.1癌痛强度评估量表根据患者的实际情况选用评估量表：视觉模拟评分量表（visualanaloguescale，VAS）、数字评分量表（numericratingscale，NRS）、语言评分量表（verbalratingscale，VRS）和面部表情疼痛评分量表（facespainscale⁃revised，FPS⁃R病床旁放置疼痛评分表，并告知患者如何使用。对于无法语言交流的认知障碍或智力障碍的患者，行为观察是疼痛评估的有效方法，可使用晚期痴呆者疼痛评估量表（PAINAD意识障碍的机械通气患者可使用重症监护患者疼痛观察工具（CPOT）6.4.3.2癌痛性质评估量表鉴别伤害感受性疼痛与神经病理性疼痛使用疼痛性质的评估量表DN4问卷（douleurneuropathique4questions）和IDpain量表，按照附录B。6.4.3.3癌痛全面评估量表全面疼痛评估使用简明疼痛评估量表（briefpaininventory，BPI按照附录C。6.4.3.4爆发痛的评估量表爆发痛的评估量表主要采用NRS、VRS、VAS、爆发痛问卷（breakthroughpainquestionnaire，BPQ）和爆发痛评估工具（breakthroughpainassessmenttool，BAT按照附录D。6.4.3.5评估焦虑/抑郁心理状态工具焦虑/抑郁心理状态使用广泛性焦虑量表（generalizedanxietydisorder⁃7，GAD⁃7）和患者健康问卷抑郁量表（healthpatientquestionnaires⁃9，HPQ⁃9按照附录E。6.5癌痛治疗6.5.1通则针对癌痛应采取规范化、个体化的治疗原则。根据患者的病情和身体状况，采用各种治疗方法，及早、充分、持续、有效地消除癌痛，预防和控制药物不良反应，减轻患者可能产生的心理负担和障碍，达到优化患者生活质量的目的。6.5.2实施癌痛个体化治疗根据《精神药品临床应用指导原则》《麻醉药品临床应用指导原则》《NCCN成人癌痛指南》《癌症疼痛诊疗规范》和WHO三阶梯止痛原则，准确评估患者癌痛情况，并根据评估结果制定个体化治疗方案，因病施治。治疗有效率不低于75%。56.5.3预防和处理阿片类药物不良反应患者进行癌痛治疗前，应告知阿片类药物可能出现的不良反应。如患者治疗后出现相关不良反应，应根据《NCCN成人癌痛指南》和《癌症疼痛诊疗规范》及时处理，此外，中医、中药处理阿片类药物不良反应也具有良好的效果，同时需建立药品不良反应上报制度。6.5.4建立难治性癌痛患者会诊制度建立会诊机制，根据患者病情需要，能够组织肿瘤科、疼痛科、药剂科和中医科等有关科室医师（药师）进行会诊，制定适宜的诊疗方案。7患者宣教和随访7.1患者宣教定期举办癌痛患者宣教讲座（每季度至少开展一次）、科普培训，发放患者宣教手册，对患者以及其家属开展癌痛治疗相关知识宣教。设有建设“癌痛规范化治疗病房”活动公示、癌痛治疗知识教育宣传栏，每季度更新宣教内容。7.2患者随访7.2.1基本要求应对接受癌痛规范化治疗的患者进行定期随访、癌痛评估并记录，保障患者得到持续、合理、有效的癌痛治疗。出院癌痛患者随访率不低于85%，门诊癌痛患者疼痛评估率不低于75%。7.2.2随访要求7.2.2.1负责癌痛随访的人员应相对固定，需经过专业培训，具备癌痛管理经验。7.2.2.2癌痛患者出院时，应评估患者及其家属对癌痛知识掌握情况，与患者和家属共同制订随访计划，提供随访卡和癌痛教育材料。7.2.2.3建立随访记录本，规范、连续记录随访内容。终止随访应写明原因，如住院、死亡、拒绝随访等。7.2.3时间要求7.2.3.1癌痛患者出院一周内进行第一次随访。7.2.3.2对初次用药和癌痛控制不稳定的患者，应3天内进行第一次随访。7.2.3.3随访时间间隔根据患者情况合理安排，癌痛缓解后可1~2周随访一次；癌痛控制不佳或用药副作用较大者，一周内可进行多次随访。7.2.3.4每一次随访结束根据具体情况预定下一次随访时间。7.2.4内容要求7.2.4.1患者癌痛情况。包括癌痛强度、部位、性质；是否出现爆发痛，爆发痛次数、评分和解救用药。7.2.4.3患者镇痛药物应用情况。包括药物名称、服用剂量、频次、方法；是否遵医嘱用药；是否出现药物不良反应。7.2.4.4根据随访中具体情况给予相应指导和建议。包括规范用药、药物不良反应应对、麻醉药品的取药方法、癌痛教育消除顾虑等。在癌痛加重、每天出现3次及以上的爆发痛或影响睡眠时，应咨询医师或6来医院治疗。8医护人员培训8.1建立医护人员培训制度组织肿瘤治疗相关医护人员每年至少接受一次癌痛规范化治疗培训。二级以上综合医院及专科医院每年定期培训医护和药学人员，并通过培训考核。8.2编制癌痛规范化治疗手册按照癌痛有关诊疗规范要求，印制癌痛规范化治疗医师操作手册和护理手册，并保证癌痛治疗相关医护人员人手一册。9药剂管理9.1人员要求指定至少1名临床药师参与建设协调小组，负责全院癌痛规范化治疗合理用药指导，及时动态分析并公布癌痛规范化治疗不合理用药情况，定期开展临床不合理用药督导检查。9.2药品配备按照世界卫生组织（WHO）三阶梯止痛原则要求提供必要的药品。提供癌痛规范化治疗必需的阿片类止痛药物，至少3个品种，每个品种不少于2个规格（包括吗啡缓释片、羟考酮缓释片、即释吗啡和芬太尼透皮贴剂等空安瓿和废贴回收要严格管理，以及纳洛酮等阿片类药物中毒解救药物。9.3处方管理严格遵守《中华人民共和国药品管理法》《麻醉药品和精神药品管理条例》和《处方管理办法》等法律法规、规章制度，建立完备的麻醉药品和精神药品管理制度和使用流程。7DB32/T4687—2024(规范性)癌痛强度评估量表A.1视觉模拟评分量表(VAS)在白纸上画一条长10cm的直线，两端分别标上“无痛”和“剧痛”,即构成VAS。患者根据所感受的疼痛程度，在直线上做一记号，从起点至记号处的距离也就是量化了的疼痛程度。A.2数字分级法(NRS)使用“疼痛程度数字评估量表”对患者疼痛程度进行评估。将疼痛程度用0～10个数字依次表示，0表示无疼痛，10表示最剧烈的疼痛。交由患者自己选择1个最能代表自身疼痛程度的数字，或由医护人员询问患者：你的疼痛有多严重?由医护人员根据患者对疼痛的描述选择相应的数字。按照疼痛对应的数字将疼痛程度分为：轻度疼痛(1～3),中度疼痛(4～6),重度疼痛(7～10)。A.3主诉疼痛程度分级法(VRS)体位。A.4面部表情疼痛评分量表法(FPS)A.4.1医护人员根据患者疼痛时的面部表情状态，对照“面部表情疼痛评分量表”进行疼痛评估，适用于表达困难的患者，如儿童、老年人，以及存在语言或文化差异或其他交流障碍的患者。A.4.2中文版晚期老年痴呆患者疼痛评估量表(PAINAD)见表A.1。8DB32/T4687—2024表A.1中文版晚期老年痴呆患者疼痛评估量表（PAINAD）项目分数评分012呼吸正常偶尔呼吸困难/短时期的换气过度呼吸困难兼发出吵闹声音/长时期的换气过度/潮式呼吸（陈⁃施呼吸cheyne⁃strokesrespirations）负面的声音表达没有偶尔呻吟/低沉的声音，带有负面的语气重复性地叫嚷/大声呻吟/哭泣面部表情微笑或无表情难过/恐惧/皱眉头愁眉苦脸身体语言轻松绷紧/紧张步伐/坐立不安僵硬/紧握拳头/膝盖提起/拉扯或推开/推撞可安抚程度无需安抚通过分散注意力或触摸、安慰，可安抚患者通过分散注意力或触摸、安慰，也不可安抚患者观察时间约5min总分a：a疼痛分值范围0（无痛）~10（极度疼痛分值越高表示疼痛越剧烈。A.4.3重症监护疼痛观察工具（CPOT）见表A.2。表A.2重症监护疼痛观察工具（CPOT）指标条目描述评分面部表情无肌肉紧张表现0表情紧张皱眉、眉毛下垂、眼窝紧缩、轻微面肌收缩或其他表现（如操作中睁眼或流泪）1痛苦的表情出现上述所有的面部运动，并伴有眼睛紧闭（可表现为张口或紧咬气管插管）2肢体活动无活动或正常体位不动（并不代表不存在疼痛）0防卫动作缓慢谨慎的运动，触摸或摩擦疼痛部位，通过运动寻求关注1烦躁不安拉拽导管，试图坐起，肢体乱动或翻滚，不听指令，攻击医务人员，试图爬离床2肌肉紧张度放松对被动的运动无抵抗0对被动的运动有抵抗1非常紧张或僵硬强烈抵抗，无法完成被动运动2机械通气的顺应性（气管插管患者）耐受无报警，通气顺畅0咳嗽但可耐受咳嗽，可触发报警但自动停止警报1人机对抗不同步抵抗呼吸机，频繁引起报警2或者发声（拔管后的患者）说话音调正常或不发声说话语调正常或不发声012总分范围0~8总分：9（规范性）癌痛性质评估量表B.1神经病理性疼痛DN4问卷表见表B.1。表B.1DN4问卷表1.疼痛是否存在下述特点？是否（2）疼痛引发寒战是否是否2.同一部位的疼痛是否有一种或多种下述情况？是否是否是否是否3.疼痛是否局限于一定的范围，并且在此范围体格检查能揭示1个或更多下述特征？是否（2）针刺触觉减退是否4.在疼痛区域，下述因素能引起疼痛或疼痛增强？摩擦是否分值≥4分，考虑为神经病理性疼痛；分值≤4分，不考虑是神经病理性疼痛。B.2神经病理性疼痛筛查量表：IDPain量表见表B.2。表B.2IDPain量表自测题评分是否您是否出现针刺般疼痛？10您是否出现烧灼样疼痛？10您是否出现麻木感？10您是否出现触电般疼痛？10您的疼痛是否会因为衣服或床单的触碰而加剧？10您的疼痛是否只出现在关节部位？-10总分：最高分=5分最低分=-1分结果分析表B.2IDPain量表（续）自测题评分是否总分-1012345分析基本排除神经病理性疼痛不完全排除神经病理性疼痛考虑患神经病理性疼痛高度考虑患神经病理性疼痛1.多数人一生中均有过的疼痛经历(如轻微头痛、扭伤后痛、牙痛除上述常见的疼痛外，现在您是否还感到有其他类型的疼痛?2.请您在下图中标出您的疼痛部位，并在疼痛最剧烈的部位以“×”标3.请选择下面的1个数字，以表示过去24h内您疼痛最剧烈的程度。4.请选择下面的1个数字，以表示过去24h内您疼痛最轻微的程5.请选择下面的1个数字，以表示过去24h内您疼痛的平均程6.请选择下面的1个数字，以表示您目前的疼痛程度。7.您希望接受何种药物或治疗控制您的疼痛?8.在过去的24h内，由于药物或治疗的作用，您的疼痛缓解多少?请选择下示疼痛缓解的程度。9.请选择下面的1个数字，以表示过去24h内疼痛对您的影响。(1)对日常生活的影响（2)对情绪的影响（3)对行走能力的影响（4)对日常工作的影响（包括外出工作和家务劳动）（5)对与他人关系的影响（6)对睡眠的影响（7)对生活兴趣的影响下述问题是评估您最近1周时间内的爆发痛情况。爆发痛是指癌痛的短暂增前面前面后面7.您爆发痛一般疼痛评分有几分？无疼痛您能想象的剧痛8.爆发痛给您带来的困扰程度是怎样的？没有非常严重9.爆发痛对您正常生活的影响程度是怎样的？没有非常严重10.哪些止痛药能改善您的爆发痛（如果有的话请写下止痛的剂型和剂量11.您通常使用治疗爆发痛的药物的效果怎样？无效非常有效12.您止痛药控制爆发痛的时间一般多长？无效0~10分钟10~20分钟20~30分钟>30分钟13.您使用止痛药后是否有一些不良反应？如果有，请写出。14.您止痛药物不良反应的程度怎样？没有非常严重DB32/T4687—2024（规范性）评估焦虑/抑郁心理状态量表GAD⁃7焦虑症筛查量表见表E.1。表E.1GAD⁃7焦虑症筛查量表在过去的两周内，您生活中下述症状出现的频率有多少次？把相应的数字加起来。序号项目没有有几天一半以上时间几乎每日1感到不安、担心及烦躁01232不能停止担心或无法控制担心01233对各种各样的事情过度担心01234很紧张，很难放松下来01235非常焦躁，以至无法静坐01236变得容易烦恼或易被激怒01237感到好像有什么可怕的事情会发生0123