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文档简介

女性X功能调查问卷以及FSFI得分计算方法表一、女性X功能调查问卷1.基本信息年龄:婚姻状况:(1)已婚(2)未婚(3)离异(4)丧偶职业:2.X功能状况您对X生活的满意度如何?(1)非常满意(2)满意(3)一般(4)不满意(5)非常不满意您是否曾经寻求过X功能方面的帮助或治疗?(1)是(2)否您认为影响您X功能的主要因素有哪些?(可多选)(1)心理因素(2)生理因素(3)社会因素(4)其他3.生活习惯您的作息时间是否规律?(1)非常规律(2)比较规律(3)一般(4)不太规律(5)非常不规律您的饮食习惯如何?(1)非常健康(2)比较健康(3)一般(4)不太健康(5)非常不健康您是否经常进行体育锻炼?(1)经常(2)偶尔(3)很少(4)从不您是否吸烟或饮酒?(1)吸烟(2)饮酒(3)两者都不(4)两者都4.心理状况您目前的心理状况如何?(1)非常良好(2)良好(3)一般(4)较差(5)非常差您是否曾经因为X功能问题而感到焦虑、抑郁或自卑?(1)是(2)否您是否认为X功能问题对您的生活产生了负面影响?(1)是(2)否二、FSFI得分计算方法表1.性欲:根据性欲减退程度进行评分,最高得分为6分。2.性唤起:根据性唤起困难程度进行评分,最高得分为6分。3.润滑:根据润滑程度进行评分,最高得分为6分。4.性高潮:根据性高潮障碍程度进行评分,最高得分为6分。5.性交疼痛:根据性交疼痛程度进行评分,最高得分为6分。6.性满意度:根据性满意度进行评分,最高得分为6分。总分=性欲得分+性唤起得分+润滑得分+性高潮得分+性交疼痛得分+性满意度得分女性X功能调查问卷以及FSFI得分计算方法表一、女性X功能调查问卷(续)5.健康状况您是否患有慢性疾病?(1)是(2)否您是否定期进行妇科检查?(1)是(2)否您是否曾接受过与X功能相关的医疗诊断或治疗?(1)是(2)否您是否认为健康状况对您的X功能有影响?(1)是(2)否6.X关系满意度您与伴侣的沟通是否顺畅?(1)非常顺畅(2)顺畅(3)一般(4)不太顺畅(5)非常不顺畅您与伴侣的亲密程度如何?(1)非常高(2)高(3)一般(4)低(5)非常低您与伴侣的X关系是否和谐?(1)非常和谐(2)和谐(3)一般(4)不和谐(5)非常不和谐7.压力与情绪您目前的生活压力如何?(1)非常大(2)大(3)一般(4)小(5)非常小您是否经常感到焦虑或抑郁?(1)是(2)否您是否认为压力和情绪对您的X功能有影响?(1)是(2)否8.X教育与文化背景您是否接受过正规的X教育?(1)是(2)否您对X健康知识的了解程度如何?(1)非常了解(2)了解(3)一般(4)不太了解(5)完全不了解您认为文化背景对您的X功能有影响吗?(1)是(2)否二、FSFI得分计算方法表(续)7.性满意度得分计算方法根据性满意度进行评分,最高得分为6分。8.总分计算总分=性欲得分+性唤起得分+润滑得分+性高潮得分+性交疼痛得分+性满意度得分女性X功能调查问卷以及FSFI得分计算方法表一、女性X功能调查问卷(续)9.X功能自我认知您如何看待自己的X功能?(1)非常满意(2)满意(3)一般(4)不满意(5)非常不满意您是否认为自己的X功能受到社会期望的影响?(1)是(2)否您是否愿意与伴侣或专业人士讨论X功能问题?(1)是(2)否10.X生活期望与目标您对未来的X生活有何期望?(1)希望更和谐(2)希望更频繁(3)希望更有激情(4)其他您是否有提高X功能的计划或目标?(1)是(2)否您认为实现这些目标的主要障碍是什么?(1)心理因素(2)生理因素(3)社会因素(4)其他二、FSFI得分计算方法表(续)9.性满意度得分计算方法(详细说明)性满意度得分是根据您对性生活的满意程度进行评分的,最高得分为6分。具体评分标准如下:6分:非常满意,性生活让您感到非常满足和愉悦。5分:满意,性生活让您感到满足和愉悦,但仍有改进空间。4分:一般,性生活基本满足需求,但缺乏激情。3分:不太满意,性生活存在一些问题,影响您的满意度。2分:非常不满意,性生活让您感到非常不满足和沮丧。

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