第五章 尿路感染课件

09-21第五章尿路感染第五章尿路感染

09-21第五章尿路感染尿路感染是指各种病原微生物在泌尿系统生长繁殖所致的尿路急、慢性炎症反应。09-21第五章尿路感染流行病学

Epidemiology普查发病率:0.91%女性发病率:2.05%1岁以前发病率:1%1岁以后发病率:1.2%(女)0.03~0.04%(男)已婚女性:5%，孕妇发生率约为10.2%60岁以上10~12%(女)，7%(男)09-21第五章尿路感染类型⒈有症状和无症状尿路感染⒉上尿路感染和下尿路感染

上尿路感染（主要是肾盂肾炎）下尿路感染（主要是膀胱炎、尿道炎）

⒊复杂性和非复杂性尿路感染⒋初发和再发

09-21第五章尿路感染

复杂性和非复杂性尿路感染

根据有无尿路功能上或解剖上的异常，尿路感染分为复杂性和单纯性尿路感染。

复杂性尿路感染是指：①尿路有器质性或功能性异常，引起尿路梗阻，尿流不畅；尿路先天畸形及膀胱输尿管返流等；②尿路有异物，如结石、留置导尿管等；③肾内有梗阻，如在慢性肾实质疾病基础上发生的尿路感染。

单纯性尿路感染:不伴有基础疾病/易患因素。09-21第五章尿路感染初发和再发

初发再发:复发和再燃复发：再次发生的尿路感染与前次尿路感染的细菌为同一菌株。多6周内再燃：由与前次尿路感染不同菌株引起的尿路感染。多6周后09-21第五章尿路感染病因和发病机制

Causesandmechanism

（一）病原微生物最常见的致病菌是肠道革兰阴性杆菌。大肠杆菌，占尿感的70%以上，其他依次是变形、克雷白杆菌、产气杆菌、沙雷杆菌、粪链球菌、绿脓杆菌和葡萄球菌。致病菌常为一种，极少数为两种以上细菌混合感染。主要是细菌，极少数为病毒、真菌、衣原体、支原体及滴虫、厌氧菌、结核。09-21第五章尿路感染（二）发病机制

1、感染途径

上行感染血行感染淋巴道感染直接感染09-21第五章尿路感染上行感染(ascending)

绝大多数尿感是由细菌上行感染引起，即细菌经尿道上行至膀胱，乃至肾盂引起感染。

09-21第五章尿路感染

上行感染的根据

①尿感的常见致病菌多为肠道内平时寄生菌群；

②女性尤其已婚女性发生尿感率特别高；

③尿感再发者，尿道口周围细菌较对照组多，其菌株与引起尿感者相同。④细菌进入膀胱后，30~50%可经输尿管上行引起肾盂肾炎，其机理与返流有关。⑤髓质易发生感染的原因：肾髓质血供少，高渗、氨浓度高，影响吞噬细胞和补体活力，血清杀菌能力差，易造成感染。09-21第五章尿路感染血行感染(hematogenous)

细菌从体内感染灶侵入血流，到达肾脏和其他尿路引起感染，该感染途径少见，仅占3%以下。血行感染比较多见于新生儿，或金黄色葡萄球菌败血症患者的血行性肾感染。09-21第五章尿路感染淋巴道感染(lymphatic)

下腹部和盆腔器官的淋巴管与肾周围的淋巴管有多数交通支，升结肠与右肾之间也有淋巴管沟通。当盆腔器官炎症、阑尾炎和结肠炎时，细菌也可从淋巴道感染肾脏。这种感染途径更为少见，甚至于这种感染途径是否存在，目前也有争论。09-21第五章尿路感染直接感染

周围脏器的感染性炎症时，病原菌直接侵入09-21第五章尿路感染2.细菌的致病力

细菌对尿路上皮细胞的吸附能力，是引起尿感的重要致病力。细菌表面有菌毛，能与尿路上皮细胞的特殊受体吸附。只有少数致病能力强的细菌才能引起急性非复杂性尿感，相反，急性复杂性尿感，则不一定都由致病力强的细菌引起。细菌细胞壁抗原(O抗原)：1、2、4、6、7、25、50、75

细菌荚膜抗原(K抗原)：09-21第五章尿路感染3.机体的防御机能①尿路通畅时，尿液可冲走绝大部分细菌②男性在排尿终末时，排泄前列腺液于后尿道，有杀菌作用③尿路粘膜有杀菌能力，可分泌有机酸和IgG、IgA及通过吞噬细胞的作用来杀菌④尿液pH低，内含高浓度尿素及有机酸，尿过于低张或高张，均不利于细菌生长09-21第五章尿路感染4.易感因素①尿路的复杂情况，致尿流不通畅，尿感发生率较正常者高12倍，称复杂性尿感。如梗塞，异物，肾实质病变②泌尿系统畸形和结构异常③尿路器械的使用④尿道内或尿道口周围有炎症病灶⑤机体抵抗力差⑥有些人因遗传关系尿路粘膜局部防御尿感的能力缺陷（如尿路上皮细胞菌毛受体的数目多）09-21第五章尿路感染病理

Pathology

★急性膀胱炎(acutecystitis)：粘膜充血、潮红、上皮细胞肿胀、粘膜组织充血、水肿和白细胞浸润。较重者有点状或片状充血★急性肾盂肾炎(acutepyelonephritis)：肾盂肾盏粘膜充血、水肿、表面有脓性分泌物，粘膜下可有细小的脓肿。炎症剧烈时可有广泛性出血。肾锥体和肾乳头坏死；较大的炎症病灶愈合后可留下瘢痕

★慢性肾盂肾炎（chronicpyelonephritis)09-21第五章尿路感染09-21第五章尿路感染临床表现

clinicalmanifestations膀胱炎占尿路感染60%。尿频、尿急、尿痛、耻骨弓上不适等。常有白细胞尿，约30%有血尿尿道炎急性肾盂肾炎尿路刺激征外，腰痛、肋脊角压痛或（和）叩痛和全身感染性症状如寒战、发热、头痛、恶心、呕吐、血白细胞数升高等。肾浓缩功能可下降，但治疗后可恢复正常慢性肾盂肾炎无症状性菌尿

(asymptomatic

bacteriuria)

患者有菌尿而无任何尿感症状，超过60岁的妇女，可达10%。细菌尿本身不会影响老人的寿命。孕妇有无症状细菌尿者约占7%，如不冶疗，有约20%以后会发生急性肾盂肾炎09-21第五章尿路感染并发症

Complications

肾乳头坏死发生于严重的肾盂肾炎伴有糖尿病或尿路梗阻时，主要表现为高热、剧烈腰痛和血尿等。宜加强抗菌药物治疗和解除尿路梗阻肾周围脓肿超声显像、X线腹部平片、CT等检查有助于诊断。强有力的抗菌药物治疗，加强支持疗法，必要时考虑切开引流革兰阴性杆菌败血症肾结石和尿路梗阻09-21第五章尿路感染实验室和辅助检查

LabStudies（一）尿液检查尿常规检查白细胞多显著增加，白细胞管型。尿红细胞可增加。尿白细胞又称白细胞尿，即清洁尿标本尿沉渣白细胞≥5个/高倍视野。09-21第五章尿路感染（二）尿细菌学检查尿标本的收集清洁中段尿细菌定性检查尿涂片镜检细菌平均每个视野≥1个细菌，即为有意义的细菌尿尿细菌定量培养：尿含菌量≥105/ml，为有意义的细菌尿，常为尿感；104～105/ml者为可疑阳性，需复查；如为<104/ml，则可能污染。如果2次中段尿培养均为105/ml，且为同一菌种，虽则全无感染症状，都应诊断为尿感09-21第五章尿路感染

细菌学检查的假阳性和假阴性假阳性：①中段尿的收集不合标准②尿标本在室温放置超过1小时才接种和检查③接种和检查的技术有错误假阴性：①患者在近7天内用过抗菌药②尿液在膀胱内停留不足4-6小时③收集中段尿时，消毒药混入尿标本内④病灶与尿路不相通⑤特殊细菌⑥尿液排菌为间歇性

09-21第五章尿路感染细菌定位检查

①尿抗体包裹细菌②尿NAG酶升高③尿视黄醇结合蛋白④Tamm-Horsfall蛋白⑤输尿管插管09-21第五章尿路感染（三）影像学检查(imagingstudies)

1.B超检查

2.静脉肾盂造影和逆行肾盂造影女性IVP的适应证：①再发的尿感②疑为复杂性尿感③有肾盂肾炎的临床证据④少见细菌⑤妊娠期曾有无症状细菌尿或尿感者⑥感染持续存在，对治疗反应差男性首次尿感亦应作IVP3.CT，MRI09-21第五章尿路感染诊断和鉴别诊断

diagnosisanddifferentials【诊断】靠临床症状和体征，特别是细菌学检查。真性细菌尿的定义①膀胱穿刺尿定性培养有细菌生长②清洁中段尿定量培养≥105/ml③镜检细菌09-21第五章尿路感染

【尿感的定位诊断】

表现膀胱炎的患者，约有1/3是亚临床型的肾盂肾炎。故多不能依靠临床症状和体征定位。09-21第五章尿路感染定位方法①膀胱冲洗后尿培养法：准确性超过90%，只用于科学研究②抗体包裹细菌（ACB）：特异性和敏感性不理想③其他：尿渗透压、尿内β2微球蛋白排出量和白细胞管型④临床上全身感染性症状较明显，发热>38℃，明显的肋脊角疼痛和压痛、叩痛，血白细胞增加者，可诊断为肾盂肾炎⑤致病菌为变形杆菌、绿脓杆菌等较少见致病菌和复杂性尿感，应多考虑肾盂肾炎的可能以下尿路症状为主诉者，可先给3天抗菌疗法，如能治愈，则常为膀胱炎，如复发，则多为肾盂肾炎。09-21第五章尿路感染【鉴别诊断】1.全身性感染疾病流行性感冒、疟疾、败血症、伤寒。详细病史，注意尿感的下尿路症状及肾区叩痛，作尿沉渣和细菌学检查，不难鉴别

2.前列腺炎

3.无菌性脓尿（sterilepyuria)09-21第五章尿路感染4.肾结核

尿频、尿急、尿痛突出，一般抗菌药物治疗无效晨尿培养结核杆菌阳性，尿沉渣可找到抗酸杆菌静脉肾盂造影可发现肾结核病灶特征可有肺、附睾等肾外结核全身症状5.尿道综合征

有尿频、尿急、尿痛，但多次检查均无真性细菌尿①感染性尿道综合征：约75%，由致病的微生物引起，如衣原体、支原体感染等②非感染性尿道综合征：约占25%，可能是焦虑性精神状态所致09-21第五章尿路感染治疗

Treatment

未有药物敏感试验结果时，应选用对革兰阴性杆菌有效的抗菌药物。膀胱炎要求抗菌药物尿浓度高，肾盂肾炎，除尿外，血浓度亦需高，最好用杀菌药。

09-21第五章尿路感染尿感疗效的评定标准①见效：治疗后复查细菌尿阴转②治愈：完成抗菌药物疗程后，细菌尿阴转，在停止抗菌药物后2周和6周再追踪复查1次，如没有细菌尿，或虽有细菌尿，但仅为重新感染，则可认为原先的尿感已治愈③治疗失败：在治疗后仍持续有细菌尿或在追踪间内复发09-21第五章尿路感染（一）急性膀胱炎

①单剂疗法：服一次较大剂量的抗菌药物。SMZ2.0g或氧氟沙星0.4g。易再发。②3天疗法：复方磺胺甲恶唑2片，1日2次，氧氟沙星0.2g,1日2次。疗程完毕后1周复查尿细菌定量培养。90%尿感可治愈。③男性患者、孕妇、DM、复杂性尿感，或拟诊为肾盂肾炎者不宜用单剂疗法或3天疗法。09-21第五章尿路感染（二）急性肾盂肾炎

1.轻型急性肾盂肾炎口服有效抗菌药物14天疗程

2.较严重的肾盂肾炎发热超过38.5℃、血白细胞升高，采用肌肉或静脉注射抗菌药物，2周疗程

3.重症肾盂肾炎寒战、高热、血白细胞显著增高、核左移等严重的全身感染中毒症状，抗菌药物联合冶疗：①半合成的广谱青霉素；②氨基糖苷类抗生素；③第3代头孢菌素；④喹诺酮类；⑤伊米培能/西司他汀09-21第五章尿路感染（三）再发性尿路感染的处理

再发性尿感是指尿感经治疗后，细菌尿阴转，但以后再次发生真性细菌尿。可分为复发和重新感染。

1.反复短疗程治疗

2.6周疗法，特别是对糖尿病、肾移植、老年男性患者

3.长程低剂量抑菌疗法：两次6周疗法未成功可考虑09-21第五章尿路感染（四）妊娠期尿路感染应积极治疗。宜选用毒性较小的抗菌药物。（五）男性尿路感染

50岁以后，治疗方法与复杂性尿感相同。50岁以前，可用SMZ12～18周疗程治疗，环丙沙星