重症心肌炎护理查房

重症心肌炎四十五病区栾晓病例汇报患者：××，女55岁澳大利亚人主诉

:发热、咳嗽2天，突发意识不清伴肢体抽搐、牙关紧闭半天。病例汇报现病史

:

患者2天前（2014-12-10）无明显诱因出现发热、咳嗽，12日中午突然出现意识不清伴肢体抽搐、牙关紧闭，头部左倾及强直，双拳紧握，四肢抽搐，伴小便失禁，持续约20-30分钟未见缓解，由120送至我院，T38.6℃，BP149/74mmHg，SpO₂97%,给予地西泮10mgiv，四肢抽搐逐渐缓解，行颅脑CT示右侧颞叶局部高密度影,考虑为1.癫痫持续状态2.颅内占位出血？给予清除自由基、促进脑代谢、抑酸保护胃黏膜、抗感染、补液及对症支持等综合治疗。病例汇报2014-12-1408：40患者突然烦躁不安，呼吸急促，不能平卧，考虑急性左心衰可能性大，遂给予强心利尿剂；08：45左右患者SpO2逐渐下降至80%左右，血压148/89mmHg，突然出现意识丧失、呼之不应、心跳、呼吸停止；查体口唇、面色紫绀，口腔内有粉红色泡沫样痰咳出，呈昏迷状，对光反射消失。随立刻给予吸痰清理气道分泌物、心脏胸外按压。病例汇报09:01心电监护示SpO2持续下降至测不出，血压下降，给予多巴胺、肾上腺素等药物应用，持续心脏按压，面罩辅助呼吸，患者心电监护示：室颤，给予电除颤后继续胸外心脏按压，患者逐渐出现自主呼吸，呼吸表浅，呼吸次数5次左右，09：16立刻行气管插管后接呼吸机辅助呼吸，呼吸模式为SIMV+VCV模式患者病情稳定后于2014年12月13日10时44分由神经内5科转入心内1科。病例汇报既往史

:既往食用面包后呕吐病史6年余，自诉对“wheat”过敏，未明确诊断及有效治疗。10天前至中国，1天前晚间曾饮酒。病例汇报辅助检查：2014.12.12：白细胞10.65X10^9/L肌酸激酶同工酶（干）21.60↑ng/ml（0-4.3ng/ml）肌红蛋白定量>500.0↑ng/ml（0-107ng/ml）肌钙蛋白I定量5.54↑ng/ml（0-1.0ng/ml）B型钠尿肽(急)161.0↑pg/ml（0-100pg/ml）血气全项:二氧化碳分压

57.00↑mmHg，氧分压

53.00↓mmHg颅脑CT右侧鞍旁区类圆形混杂密度灶（未见报告）。病例汇报入院诊断：

1.心肺复苏后重症心肌炎？心肌梗死？急性左心衰2.癫痫3.颅内占位4.肺部感染病例汇报治疗经过：患者心跳、呼吸停止，经抢救后复苏成功转入我科CCU病房，给予呼吸机辅助呼吸，给予抗病毒（黄芪、利巴韦林）、抗细菌及病毒感染（泰能）、调节免疫治疗（静注人免疫球蛋白）、激素（甲强龙）、利尿、补钾、升压（多巴胺）、镇静（吗啡、力月西）、营养支持（卡文）等对症支持治疗，患者逐渐意识清醒，肢体活动自如，可与患者家属自主交流，12-17患者所属保险公司要求转入香港医院继续治疗。心肌炎的定义定义：各种因素引起的以心肌细胞坏死或间质炎性细胞浸润为主要表现的心肌炎症性疾病。心肌炎的病因感染性非感染性病因病毒感染细菌真菌螺旋体立克次体药物化学物理过敏变态柯萨奇B组病毒病毒性心肌炎定义：病毒性心肌炎是病毒侵犯心肌,使得心肌间质水肿充血,以心肌局灶性或弥漫性炎性病变为主要表现的疾病。急性重症心肌炎定义：是病毒性心肌炎的严重类型,临床表现为心源性休克、心力衰竭和严重心律失常易造成心、脑、肺、肾、肝等多脏器功能损害，是进展迅速的临床急危重症，病情凶险，死亡率高。重症心肌炎分为猝死型（爆发型）、心源性休克型、急性心力衰竭型和反复阿斯发作型。病毒性心肌炎病因肠道呼吸道劳累妊娠酗酒营养不良缺氧寒冷患者体重较轻，10天前来中国旅游，旅途疲劳，由于环境因素、劳累因素等导致感染以发热、腹泻起病，检验降钙素原升高。患者无明显胸痛，既往无高血压，无糖尿病等冠心病危险因素，无典型ACS演变过程，查体颈静脉怒张，肝颈回流征阳性，考虑重症心肌炎可能性大，心衰合并继发性肺部感染。劳累营养不良寒冷肠道呼吸道重症心肌炎：病理病变广泛而严重，多呈弥漫性心肌炎，心肌纤维变性坏死。症状呈爆发型，起病1~2日内出现心功能不全或突发心源性休克。极度乏力、头晕、烦躁、呕吐、心前区痛或压迫感，有的呼吸困难、大汗淋漓、皮肤湿冷。体征面苍、唇绀、四肢凉、指趾发绀、脉弱或摸不到、血压低或测不出；可出现奔马律、心动过速或过缓、或严重心律失常；肺部有啰音，颈静脉怒张,肝常迅速增大，可出现急性左心衰、肺水肿。临床表现1.症状：取决于病变的广泛程度与部位。重者可猝死，轻者几无症状。2.前驱感染：1～3周前，有上感或肠道感染史,如发热、全身倦怠等“感冒”样症状或恶心、呕吐、腹泻等消化道症状。3.全身症状：心悸、胸闷、心前区隐痛、乏力、气急4.心脏受累：心衰、心源性休克、阿-斯、猝死等90％左右的病人以心律失常为主诉就诊

临床特点1.起病急骤，病情发展迅速。数小时或1-2天即出现急性心力衰竭或心源性休克或晕厥发作,可发生猝死。2.多以心外症状为首发表现。国内外相关报道，重症心肌炎首发症状多为发热、乏力、咳嗽或腹痛、腹胀、呕吐等，亦有以头痛、晕厥、惊厥等为首发症状者。临床特点3.急性心力衰竭：呼吸、心率增快，烦躁不安、尿少、浮肿、肝脏迅速增大4.心源性休克：面色苍白、皮肤发花、肢端凉、脉搏细弱、血压降低5.阿-斯综合征：面色苍白、突然意识丧失、抽搐辅助检查实验室检查：血常规：WBC↑心肌酶谱：CK-MB升高肌钙蛋白T(cTnT)、肌钙蛋白(IcTnI)升高CRP↑ESR↑病毒学检查2014-12-14B型钠尿肽723.0↑pg/ml（参考值0-100pg/ml）C反应蛋白123.00↑mg/L（参考值＜10mg/L）血沉42↑mm/h(参考值0-15mm/h)降钙素原2.220↑ng/ml(参考值0-0.046ng/ml)BNP+心梗三联辅助检查X线检查：心脏可轻、中度增大，透视下心脏搏动减弱。有心包积液时可呈烧瓶样改变。辅助检查心电图：

常见ST-T改变和各种心律失常，合并急性心包炎的患者可有aVR导联以外ST段广泛抬高，严重时有病理性Q波。可出现各型心律失常，特别是室性心律失常和房室传导阻滞。辅助检查2014-12-149:08发生室颤辅助检查2014-12-149:35复苏成功辅助检查超声心动图：心肌收缩及舒张功能异常，节段性或弥漫性室壁运动减弱，心脏扩大或附壁血栓。合并心包炎者可有心包积液。心肌活检：可确诊室壁搏动减弱左室增大诊断1999年成人急性心肌炎诊断参考标准:一.病史与体征：病毒感染后3周出现心脏症状二.上述感染内出现下列心律失常或ECG改变1.窦速、AVB、窦房阻滞或束支阻滞。2.多源成对室性早搏，自主性房性或交界性心动过速，阵发性或非阵发性室性心动过速。3.二个以上导联ST段呈水平或下斜型下移＞0.05mv或ST段异常抬高或出现异常Q波。三.心肌损伤的参考指标 肌钙蛋白I或T，CK－MB明显增高。超声心动图或核素扫描。四.病毒学依据1.检出病毒2.病毒抗体3.病毒特异性IgM同时具有上述一、二（1、2、3中任一项）、三中任何二项。在排除其他原因心肌疾病后可诊断。如具有四中的第1项者可从病原学上确诊急性病毒性心肌炎；具有四中的第2、3项者，只能拟诊为急性病毒性心肌炎。重症爆发型心肌炎病情凶险且预后差，因其临床表现、心电图以及心肌酶学改变与急性心肌梗死酷似，临床诊断和治疗存在很大的困难。能够早期明确诊断，并及时迅速给予包括绝对卧床休息和机械辅助支持治疗在内的支持治疗、以及早期应用糖皮质激素、抗感染、抗病毒、营养心肌、去除自由基、免疫抑制疗法等治疗措施是抢救成功的关键。急性重症心肌炎与AMI鉴别1.成人急性重症心肌炎发病年龄较轻,好发于青壮年,而AMI好发于中老年;2.前者无明显的易患因素,但常有细菌、病毒感染史或药物过敏史等,后者常有高血压、高血脂、糖尿病、肥胖及吸烟等易患因素和冠心病史;3.前者以胸痛、胸闷、心悸为主要症状,后者以胸骨后压榨样疼痛及烧灼痛为主,难以忍受,可伴大汗淋漓及放射痛;4.前者心肌酶谱增高不显著,但持续时间长,长达2~3周，酶峰出现在发病后1周左右，后者心肌酶谱增高显著,但持续时间较短;5.前者心脏彩超提示室壁运动普遍性或节段性减弱，室壁增厚伴有心肌回声增强。6.心电图方面的改变:前者的ST段抬高无明显的演变过程,亦无对应的ST段压低,而后者的ST段抬高常有一系列的演变过程,且有对应的ST段压低;前者的Q波出现是由于炎症引起的心肌电位丧失所致,常呈一过性和可逆性改变,大多呈QS或QR型,经治疗后短期消失,后者的Q波出现是由于冠状动脉阻塞引起的心肌坏死所致,所以Q波一旦出现将不容易消失,而且随着病程的进展,Q波将逐渐加深、加宽,由于心肌坏死的程度不均匀,QRS波群常呈QS、Qr、QR及qR等多种形态。治疗抗病毒感染有效的抑制病毒复制,减轻心肌损伤,提高生存率。有研究表明病毒感染早期应用利巴韦林,可抑制暴发性心肌炎的进展。调节免疫应用超免疫球蛋白以此来延缓疾病发展的进程。降低心肌的各种炎性反应,抑制病毒感染后的免疫损伤等。丙种球蛋白糖皮质激素激素可抑制抗原抗体反应,减少毒素作用，增加心肌细胞溶酶体膜稳定性,减少心肌局灶渗出,改善传导,改善心室功能。地塞米松甲强龙治疗改善心肌代谢自由基产生增多,酶活性下降,心肌细胞严重受损,病毒在细胞内破坏心肌,产生心肌细胞溶解和坏死。应用大剂量VC、磷酸肌酸钠、果糖二磷酸钠。抗心律失常发生室上速及室速可选用可达龙；多源频发室早应用利多卡因。严重室颤和难以控制的室性心动过速应用直流电复律治疗。缓慢型心律失常应用异丙肾上腺素、阿托品、临时起搏器。抗心源性休克心源性休克时往往无明显的血容量减少，故与其它类型休克的扩容原则不同。根据中心静脉压来决定补液量输液速度应用输液泵。抗心力衰竭血管扩张剂和利尿剂以减轻心脏的前后负荷，应用正性肌力药物如多巴胺及米力农等纠正心衰机械通气对暴发型心肌炎并发心衰、心源性休克、肺水肿,尤其是有呼吸窘迫时,应及时进行机械通气治疗,以及时纠正缺氧,抢救生命。机械辅助装置主动脉内球囊反搏（IABP）、心室辅助装置、体外膜肺氧合（ECMO），改善症状、提高生存率、缩短病程。治疗护理措施01休息与活动02饮食护理04病情观察03心理护理06预防感染05药物护理护理措施—一般护理休息与活动：嘱患者急性期绝对卧床休息,所有活动均在床上进行，包括洗漱、排便，减少探视，解释卧床休息的重要性，可以减轻心脏负荷，待急性期症状消失，血流动力学接近于正常，方可循序渐进增加活动量，以不引起胸闷、心悸等症状为前提。完善基础护理，保持床单位干燥整洁，

及时更换潮湿的衣物，定时协助其更换卧位，对于有高度水肿、全身营养情况差或限制翻身的患者可使用气垫床预防压疮的发生。护理措施—一般护理饮食护理：适当补充营养，在各项生化指标允许的情况下，饮食应进高蛋白、高维生素、清淡易消化饮食；宜少量多餐，避免过饱或刺激性饮料及食物；多吃蔬菜水果，保持大便通畅。心功能不全伴有水肿的患者应适当限制钠盐和水的摄入量；肾衰已进行血滤的患者适当增加蛋白质的摄入；

肝功能损伤伴血淀粉酶升高的患者禁食的同时给予肠外营养。心理护理：重症心肌炎患者病情危重，再伴有脏器衰竭，患者多无法接受突如其来的灾难，焦虑、恐惧、濒死感，因此易导致交感神经兴奋性增加而加重心肌耗氧量，从而加重病情。责任护士应主动同患者交谈，安慰患者，并讲解相关知识，鼓励患者鼓起战胜疾病的勇气，运用扎实的专业知识、熟练的操作技术和真诚热情的服务态度，取得患者的信任，使其积极配合治疗。护理措施—一般护理病情观察：1.观察生命体征、精神意识、皮肤钻膜颜色。2.密切观察患者呼吸频率、节律的变化，注意有无胸闷气急、呼吸困难紫绀、咳嗽、咳痰液的颜色，有无颈静脉怒张及水肿，警惕急性左心衰的发生。3.定时测量血压，详细记录24小时出入量，密切观察尿液的颜色、量，注意水电解质平衡，尤其是血钾的平衡。及早判断有无心源性休克的发生。4.密切观察心率与心律，及早发现有无心律失常，如室性早搏、不同程度的房室传导阻滞等，严重者可出现急性心力衰竭、心律失常等。各种抢救仪器及药品处于完好备用状态。护理措施—病情观察药物护理：1.严格控制输液速度，遵医嘱按时用药，包括营养心肌的药物、糖皮质激素、抗生素、升压药物、利尿剂、洋地黄类药物等，注意观察药物疗效和不良反应。2.使用激素药观察患者有无面部潮红、精神兴奋等症状。3.重症心肌炎的患者对洋地黄的耐受性差，严密观察有无洋地黄中毒的先兆。4.利尿剂使用期间观察尿量、电解质的情况。5.使用血管活性药物或血管扩张性药物应注意防止药物外渗，根据生命体征及时调整输注的量。护理措施—药物护理预防感染：1.

防止病毒的侵入是十分重要的。尤其应预防呼吸道感染和肠道感染。对患者这种易感冒者平时应注意营养，避免过劳，选择适当的体育活动以增强体质。避免不必要的外出，必须外出时应注意防寒保暖。感冒流行期间应戴口罩，避免去人口拥挤的公共场所活动。2.病房应保持空气清新，对探视人员进行有效管理。护理措施—预防感染

护理教学查房什么是护理教学查房需要注意什么如何开展一、护理教学查房的概念是以临床护理教学为目的、以病例为引导（casebasedstudyCBS)、、以问题为基础(problembasedlearningPBL)、以护理程序为框架,PBL与病程相结合的护理查房。旨在培养学生理论与实践相结合的能力，并提高其综合能力。解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、护理措施的落实与效果，确保护理工作质量提高教学质量及护理实习生及带教老师的综合素质。目的意义教学查房的方法

预告式方法随机式方法事先告知查房的内容，积极准备（看病例、查体、查阅资料、提问题）是临床最常采用的教学查房方法。临时的、随机的晨交班后的床旁查房急重症病人查房

三、护理教学查房的类型按教学查房的护理能级分类：

1、由护士长或护理部组织的教学查房：方式：以疾病或问题为重点病例选择：疑难、危重、大手术病人、新技术开展项目等2、由带教老师组织的教学查房：方式：以教学大纲、计划、课程要求为重点病例选择：以典型病例为主根据教学查房的内容分类：以病人为中心的护理程序查房以护理程序为框架进行分析、讨论及补充，以检查护生解决实际问题的能力。以护理质量为中心的评价性查房床前由责任护生简要汇报例、带教老师补充，护士长在每个责任组抽查2、3名危重、新入院或大手术病人，以检查工作职责落实及工作质量，协助护士解决疑难问题.（护理部查房形式）以护理技术为中心的操作性查房有一定难度的护理技术作为教学查房内容，如：三腔二囊管的应用及压力测定、胸腔闭式引流瓶的更换。重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。以护理管理为中心的管理性查房：由护士长主持，查各班工作职责落实、病区管理、查对制度、消毒隔离制度等落实情况目的：增强护生管理意识、全方位承担护士的技术责任与管理责任。（护理部查房形式)1234按教学查房的指导思想分类：传统的护理查房整体护理查房②以护理程序为框架查房以问题为基线展开讨论，带教老师对讨论的问题进行点评与小结.从评估、诊断计划、实施、评价五个步骤进行讨论与评价⑴病人得到了什么样的护理?⑵

护士为病人解决什么问题?⑶病人是否达到健康目标?①+②两种方式的结合①以问题为基础查房从疾病的病因病理、临床表现、治疗护理等作为讨论的重点。缺点：A重知识的传授而轻能力的培养B只见疾病不见人C与业务学习相混该种查房模式现已少用以问题为基础（PBL）三、教学查房的指导思想以护理程序为框架整体护理查房1评估2诊断3计划5评价4实施护理程序为框架病人以问题为基础（PBL）123以问题为基础学生为中心教师为导向整体护理查房护理程序PBL护理教学查房病例的选择1普通病例2疑难危重病例3新业务、新技术四、护理教学查房制度查房次数：1次/月，1小时左右1查房对象：现住院病人2查房者要求：被查者：实习同学、护士查房者：带教老师或护士长3教学查房要求：（1）学生（主查护士）按护理程序汇报病史（2）老师对查房内容进行补充、提问、讨论（3）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施（4）老师评价4五、护理教学查房的程序1、查房前准备2、床旁查房3、评价、总结查房1、查房前的准备老师的准备(1)(2)病人的准备(3)查房人的站位4(4)(5)学生的准备物品的准备四、教学查房的实施

（以带教老师教学查房为例）（一）、查房准备与要求：1、查房前准备：提前2-3天确定病人、明确查房目标（根据教学大纲要求，并告知相关人员）、查阅相关资料2、物品准备：车或治疗盘、病历、听诊器、血压计、消毒洗手液、手电筒、专科物品等3、查房人员：要求参加的人员教学查房程序

查房准备与要求

4、查房人员的站位：（可根据实际情况进行调整）

病人右侧病人左侧床尾主查护生(士)责任护生或辅查护其他护生、及指导老师生、护士长护士（带教老师）（护理部人员）护师、护士

教学查房的程序

（查房准备与要求）5、查房时限：一般为1小时左右6、查房内容：要求以病人为中心，以护理程序为框架，以解决护理问题为目的，突出对重点内容的讨论，并制定解决方案，达到护理教学目标7、注重启发式教学方法，激发护生学习积极性2、床旁查房老师说明目的（1）（2）主查人护理评估（3）（4）主查人评价责任护生病情汇报123病人基本情况病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果目前存在的问题与依据教学查房的程序（二）、查房实施程序：1、病例汇报：在办公区完成，先由实习生汇报，然后由指导老师补充，并说明本次查房的目标。教学查房的程序

（查房实施程序）2、床边查房：入病房：（1）、主查护生和指导老师在前，及其他人员随后，按要求站位（2）、注意礼貌、介绍人员及目的、取得病人及家属配合，注意病房其他病人的反应教学查房的程序

（查房实施程序）护理评估：1、护理体检：生命体征、皮肤、管道、肢体功能、专科情况等（结合目标，有重点）2、带教老师指导：指导老师应结合本次查房目标及病人实际情况，进行现场指导、操作示教等教学查房的程序

（查房实施程序）3、评估治疗护理措施效果：检查护理计划、治疗与护理措施落实与效果4、与病人及家属沟通：病人对护理工作的满意度、实施健康教育、解答病人提出的疑问等5、离开病房：病人用物归位，整理床单位向病人致谢3、评价、指导、总结根据护理程序进行评价（1）总结本次查房效果及存在的问题（2）指导重点、难点并提问讨论（3）介绍该疾病护理新进展（