暴发调查和案例分析

1/6复旦大学公共卫生学院流行病学教研室暴发调查&案例分析掌握暴发及暴发调查的相关定义；熟悉暴发调查的基本步骤及流行病学调查方法的应用结合案例分析暴发调查的流程了解暴发调查报告的撰写要求教学目标疾病暴发（diseaseoutbreak）：是指在局限的区域范围和短时间内突然发生许多同类病例的现象，它可以看成是疾病流行的特殊形式。疾病暴发的特点时间较短；单位集中或地区分布集中；病人相对较多；症状相似；病人的菌型一致（病原学检查发现）暴发及暴发调查相关概念暴发调查：针对某一地区或集体单位在较短时间内发生较多同一种疾病时所进行的调查，以查明暴发原因，提出和采取干预对策。

暴发调查的特点调查开始时没有关于致病因素或传播方式的明确假设；调查开始时首先要保护人群的健康；一旦掌握了足够的资料就应采取防治措施，而不必等待问题完全阐明暴发及暴发调查相关概念同源流行（commonsourceepidemic）：指某易感人群中的成员同时或先后暴露于某共同的病原体或污染源而引起的暴发，可有一次暴露也可多次暴露。流行中受染者一般不再传播给其他易感者。暴发和流行类型（一）同源流行的传播示意图点源流行（pointsourceepidemic）易感人群在一个相同的短时间内暴露于共同的传播因素而引起的流行。点源流行的发病曲线仅出现一个高峰，曲线较为陡峭，呈对数正态分布暴发和流行类型（一）同源流行以病例发生数为纵坐标，病例发生时间为横坐标，把各单位时间内（小时、日、周、月或年）发生的病例数标记在相应的位置上，可构成直方图或线图，称流行曲线（epidemiccurve）,它反映病例发生的时间分布。多次暴露同源流行：易感人群在一定期间内重复（多次）暴露于共同的传播因素而引起的流行，流行曲线呈多峰或不规则型。暴发和流行类型（一）同源流行

例：钩端螺旋体病。前后两次降雨，居民涉水而受到感染，出现两个流行高峰。从这两个流行高峰分别向前推一个常见潜伏期，即推定的两次暴露日期与两次降大雨的时间是吻合的。连续传播性（蔓延）流行（propagatedepidemic）致病性病原体从一个受感者转到另一个受感者。转移可通过直接接触或经中介的人、动物、节肢动物或媒介物而实现；还可以通过行为传播。暴发时流行曲线可单峰（峰宽），也可多峰，病例在单位内分布不均匀，有家庭或班组聚集性，呈辐射状分布等暴发和流行类型（二）蔓延流行的传播示意图流行曲线示意图混合型流行（mixedepidemic）：是同源流行和蔓延流行的结合。点源流行后继发蔓延流行，其流行曲线表现为陡峭的单峰曲线（点源流行）右侧拖一长尾（蔓延流行）。例如：水型伤寒暴发（点源流行）后，常常继续发生日常生活间接接触传播，使得发病数下降缓慢，流行持续较长，后一部分形成流行曲线的“尾巴”。暴发和流行类型（三）1.确定疫情性质，就是确定本次暴发的性质2.查清暴发危害程度，就是疾病三间分布3.查明病因和暴发影响因素，如传染源和传播途径等4.确定高危人群，并且予以有效的保护5.制定切实措施，控制疾病暴发和流行，并总结经验教训，避免此类事件再次发生暴发调查的主要目的个案调查方法（casestudy）针对传染病又称个案疫源地调查，是指对单个的病例及其家庭（居所）和周围环境进行现场调查和有关处理措施，查明病例发生的原因和疫源地的情况，以便预防续发病例和控制疫情。主要优点：对研究对象可做深入的定性（质的）研究，彻底把握研究对象的全貌；主要缺点：个案研究资料可能缺乏代表性，难以推论到有关总体。例：Snow对伦敦宽街霍乱流行的某病例家进行深入调查，发现井水被厕所的渗漏所污染。暴发调查的方法描述流行病学方法包括横断面调查（患病率或感染率）以及回顾或前瞻性纵向调查（发病率或感染发生率）。在一定范围内普查或抽样调查。 描述流行或暴发的特征（三间分布）：人群组特征（年龄、性别或职业等）；时间特征（绘出流行曲线或直方图）；地区特征即根据居住地或工作地点（与暴露有关）绘出病例标点地图（spotmap）或发病或感染密度图（直接表示发病率）。暴发调查的方法（一）分析流行病学方法病例对照研究：流行或暴发中的发病样本为病例组，未发病样本为对照组，比较两组可能的暴露因素的差异，推断传染源或传播途径。队列研究：以可能的暴露因素回顾性分组（历史队列），比较两组目前新发病的情况，确证可能的危险因素。暴发调查的方法（二）实验流行病学方法在多数情况下，首先根据经验采取常规初步措施，然后在暴发调查过程中不断修正。暴发调查中的干预主要是实用性的，因为情况紧急，以及由于伦理的原因也不太可能设对照，所以研究性往往不强。暴发调查的方法（三）暴发调查的步骤组织与准备①调查区域的明确与划分；②参与调查的人员选择与培训，一般包括流行病学家、临床医生、健康工作者、微生物学家等；③物资筹备与供应，包括交通、通讯、救护、防护、快速检验等设备；④实验室支持：有专业或权威实验室做好标本的采集和检测工作。暴发调查的步骤（一）核实诊断

对病例结合临床、实验室和流行病学资料进行综合分析判断，作出诊断，尤其是首例和首批病例。①核实临床诊断；②定义病例，根据临床表现、流行病学资料以及实验室检测证据来明确病例③证实暴发存在：根据疾病暴发的特点来判断；④了解疫情：初步了解暴发的时间、地区、人群分布特点，疫情趋势（继续发展还是下降）暴发调查的步骤（二）初步调查、全面考察疫情病例调查：实际发病数（尤其首发病例或首批病例），无漏诊、误诊非病例调查：调查未发病的同一单位人员，以找出疾病暴发原因。人口调查：疾病暴发时发病单位总人数，用于罹患率计算（分母）流行因素调查：生活和卫生状况、可疑水源或食物等重点调查实验室检查：对病人的排泄物或分泌物、厨房环境和可疑食物或水源进行病原学检查。调查方法：同前述暴发调查的步骤（三）资料初步分析描述疾病过程，计算疾病症状、体征的频率，计算疾病轻重型的比例，计算后遗症发生率和死亡率；计算各种罹患率，描述三间分布，绘制发病曲线；计算人群感染率，计算隐性感染和显性感染所占的比重，评价危险人群的免疫水平。确定流行类型（一次同源性暴露，病例常集中在一个最短、最长潜伏期；多次暴露，同源多次暴露的发病曲线具有两个以上高峰，而连续性暴露则发病曲线具有两个以上高峰或者持续高峰）。推断暴露日期和平均潜伏期暴发调查的步骤（四）已知疾病：文献。暴露日期可由发病高峰时点（累计发生50%病例时间）向前推一个平均潜伏期。最短潜伏期：从暴露日期至第一例病人发病的日期。最长潜伏期：从暴露日期至最后一个病人发病的日期。公式推算：（适用于对数正态分布资料且潜伏期较短的未知疾病的推断）暴露日期和平均潜伏期的推算暴露日期和平均潜伏期的推算如图，设m1为累计发生16%病例数的时间M0为累计发生50%病例数的时间m2为累计发生84%病例数的时间设推定的共同暴露时点为t，t=m0-xx为平均潜伏期x=a*b/(b-a)形成假说，进一步调查根据初步调查结果，形成假说，然后进行病例对照、队列研究和流行病学实验研究等，最后阐明暴发原因及流行特点和规律，以采取有效防治措施。暴发调查的步骤（五）采取措施和效果评价确认暴发终止。根据调查结论提出相应控制措施,并可对早期的应急措施做调整或补充。采取控制措施并评价其效果，可用日发病率下降作为暴发得到逐步控制的指标。实施措施后，经过一个最长潜伏期，若不再发生新病例可认为防疫措施正确。暴发调查的步骤（六）撰写调查报告暴发的经过调查过程与主要表现采取的措施与效果经验教训与结论等尽量用数字、表格、统计图来说明。暴发调查的步骤（七）自始至终必须同步进行暴发控制；既应运用法律武器，获得法律支持，又应接受法律制约;应讲究工作方法，争取各个部门的协作，获得群众支持；在进行过程中，应不断向上级卫生行政和业务部门汇报疫情，以便集思广益，统一指挥或调整调查策略和控制措施。暴发调查应注意的几个问题1/6复旦大学公共卫生学院流行病学教研室案例分析（一）实习目的？——搞清上海市某中学疾病爆发的病因和流行因素，并提出切实可行的防治措施。案例分析该校教职工和学生多数发病，患者人数激增。症状，体征相似。病程短(20h）。发病范围局限于该校。发病在夏季。没有死亡病例。可能有伙食问题。流行特点食物中毒1)细菌性食物中毒：沙门氏菌

金葡菌

嗜盐菌

肉毒杆菌2)化学性食物中毒：

亚硝酸盐

农药3)其它：有毒动植物(如河豚)真菌毒素(霉变食物)病因假设传染病：霍乱

副霍乱

菌痢

伤寒

急性血吸虫病其它：如阑尾炎病因假设阑尾炎：

从短期发生大量病例看，可排除。伤寒缺乏的典型症状体征(肝脾肿大，玫瑰疹，持续高热，病程3—4周)，又不可能同时发生大量不典型病例，可排除。急性血吸虫病

缺乏接触史，可排除。分析假设霍乱，副霍乱

该校无来自疫区的人员(传染源不充足)。其须经水传播才可能造成类似流行。由于学校使用的自来水并非仅供应该校，而自来水供应范围内无其它单位发生类似情况(传播途径不充足)，可排除。化学性中毒

一般发生较急，症状持续时间较短。病例发生先后不可能相距数天，故排除。分析假设细菌性食物中毒的特点潜伏期短多数人同时发病，症状相似：有腹痛、腹泻、呕吐等急性胃肠道症状。

某种食物有关：食者可能得病，不食者不得病，病人一定食用了该食物。停止食用受污染食物后，流行停止。人与人间无接触传染多见于夏秋季节(气温较高，微生物容易生长和产毒，人体防御功能下降，易感性增高)。分析假设非细菌性食物中毒的特点：暴发时，涉及人员往往不多除胃肠道系统症状外，有神经系统症状。潜伏期更短。季节性不明显。分析假设

提出假设为食物中毒（考虑细菌性食物中毒）。

此时是否可以下结论，此次爆发是由食物中毒和菌痢引起的？分析假设调查目的验证假没，看是否是细菌性食物中毒?是什么食物引起的?食品污染处理的过程怎样?调查内容：人群调查、环境调查（使用调查表）发病情况的调查饮食调查(哪一餐，哪个菜)食品处理过程的调查(污染来源)(注意了解食物的采购、储藏，食品加工等情况)调查研究调查对象：发病者与未发病者调查方法：以普查为好原因：1、人数不多2、局限在一个学校3、针对题目中描述的内容，适合用简单明了的调查表来查出原因调查研究确立诊断标准六月二十七日下午一时至六月三十日下午一时腹泻二次以上腹痛持续半小时以上有恶心、呕吐一次以上有发热和头痛注：只要具备时间和症状的其中二项即可列为病例病例诊断叉生分析法总人群校内就餐校外就餐吃某餐不吃某餐吃某菜不吃某菜总罹患率：调查2418人发病1425人，罹患率58.9%流行曲线疾病的流行过程（为单峰型，提示为一次暴露）症状分析：发热49.1%,腹泻93.3%，腹痛71.4％、头痛52.2%，恶心25.6%，呕吐24.5%，腹部痉挛12.7％发病与年龄、性别、班级的关系，均无统计学意义调查结果用餐地点和罹患率的关系：在校用餐的罹患率高，不在校用餐的不患病调查结果发病不发病罹患率（%）校内142574065.8校外02530用餐情况：

不吃午餐的不发病，不吃凉拌菜的不发病调查结果

不吃早餐不吃中餐不吃晚餐罹患率58.6064.4早中晚早中早晚中晚早中晚罹患率061.8065.3056.567.8调查结果罹患率吃不吃茄子66.665.5小白菜66.465.8凉拌菜66.70汤64.960.8饭66.366.7暴发调查报告，内容包括：

题目前言（目的和意义）材料与方法（叉生分析法）结果讨论小结调查表编写课下练习需要的项目一个都不能少，不需要的项