医学教程 传染病学课件细菌性痢疾

细菌性痢疾

BacillaryDysentery传染病学教研室一、概述

（generaldiscussion）中国古代医学文献《内经》的《素问》中最早描述了该病:赤白痢、血痢、脓血痢、热痢汉代张仲景的《伤寒论》中亦有记载国外有关痢疾的记述始于古希腊希波克拉底时代(公元前5世纪)以后欧洲各国医学著作中陆续记载此病

1899年，日本人志贺氏首先发现菌痢由痢疾杆菌引起。为纪念志贺氏的发现，把痢疾杆菌统称为志贺氏痢疾杆菌1、定义（definition）

志贺菌属（痢疾杆菌）引起的肠道传染病，又称志贺菌病（shigellosis)generaldiscussion

2、临床表现（clinicalmanifestations）

（1）腹痛、腹泻、里急后重及黏液脓血便

（2）可伴有发热及全身毒血症状（3）严重者有感染性休克和（或）中毒性脑病generaldiscussion3、流行病学特征（epidemiology）发病率高，常年散发，是国内外夏秋季的常见病,在卫生条件落后的国家占感染性腹泻发病总数的15%以上。我国菌痢发病率无明显下降generaldiscussion4、预后（prognosis）

急性期数日即愈，少数病人病程迁延不愈成为慢性或反复发作

generaldiscussion二、病原学

（etiology）1、菌属特点:肠杆菌科志贺菌属

G-杆菌无鞭毛无荚膜无芽孢有菌毛

etiology2、分群和分型（按抗原结构和生化反应分4群及47个血清型）

（1）痢疾志贺菌--A群：40～60年代，70年在中美洲，72年后在孟加拉等南亚国家。毒力最强（2）福氏志贺菌--B群：50年代后在发展中国家。易转慢性（3）鲍氏志贺菌--C群：

（4）宋内志贺菌--D群：60年代中期后欧美国家优势菌群。症状轻，不典型

我国优势菌群:B群

(62.8～77.3%以1b、2a、3)>D群>C群>A群(少数)etiology3、抵抗力痢疾杆菌对外界环境有一定抵抗力，D群＞B群＞C群＞A群；

（1）蔬菜瓜果和污染物上可存活11～24d；室温10d，水20d

（2）对酸及一般消毒剂敏感，喜碱

（3）日光照射30min、60℃10min或100℃1min杀灭；阴暗、潮湿、冰冻条件下能生长数周；粪便中存活时间的长短同气温、粪便中杂菌等有关etiology4、致病力（1）各型均可产生内毒素（2）A群（痢疾志贺菌）可产生外毒素，具有神经毒、细胞毒和肠毒素作用etiology三、流行病学

（epidemiology）1、传染源：菌痢病人及带菌者

（1）人及灵长类动物可感染

（2）非典型病人、慢性病人及带菌者易被忽略epidemiology2、传播途径：消化道传播，粪－口途径

（1）食物或水型暴发流行

（2）生活密切接触

（3）苍蝇媒介epidemiology易复发、易重复感染3、易感性：

（1）普遍易感（2）病后无长久免疫力，

群、型间无交叉免疫力

（3）有交叉抗药性

epidemiology4、流行特征：夏秋季多见；

儿童发病率高，其次为中青年

epidemiology四、发病机制与病理解剖

（pathogenesisandpathoanatomy）细菌的数量：100~200个可引起发病，少至10个细菌的致病力：对肠黏膜C的黏附和侵袭机体的抵抗力：

a、肠道正常菌群的拮抗作用

b、肠黏膜的sIgA与细菌结合形成包被抗体pathogenesisandpathoanatomy

痢疾杆菌进入消化道

胃酸杀死

进入肠道

正常菌群、sIgA

细菌侵入肠壁

在肠粘膜上皮细胞和固有层中繁殖

肠粘膜炎症反应、固有层小血管循环障碍

肠粘膜炎症、坏死和溃疡

腹痛、腹泻、脓血便pathogenesisandpathoanatomy

说明：*有吸附和侵袭能力的菌株引起发病

*偶可发生菌血症

*外毒素：与病初的出血性结肠结肠炎及溶血性尿毒综合征有关

*内毒素：可引起发热及毒血症状中毒型菌痢：内毒素作用休克、脑水肿特异体质对内毒素敏感而产生强烈的过敏反应急性微循环障碍pathogenesisandpathoanatomy病理改变：

肠道病变主要在结肠，以乙状结肠和直肠最常见，严重者可累及整个结肠及回肠下段pathogenesisandpathoanatomy病理改变：

A、急性期：

弥漫性纤维蛋白渗出性炎症，限于固有层。分4期：①急性卡他炎②假膜形成③溃疡形成（大小不等、形状不一的“地图样”）④溃疡愈合pathogenesisandpathoanatomy病理改变：

B、慢性期：肠粘膜水肿、肠壁增厚、息肉样增生、疤痕形成、可有肠腔狭窄

pathogenesisandpathoanatomy病理改变：

C、中毒型：

a、结肠局部病变轻：仅有充血水肿

b、全身病变重：多数器官微血管痉挛及通透性↑，脑部病变明显pathogenesisandpathoanatomy黏液脓血性渗出物与坏死的肠黏膜细胞形成灰白色假膜中毒型菌痢肠黏膜仅有充血、水肿肠壁弥漫炎症及表浅溃疡五、临床表现

（clinicalmanifestations）潜伏期：

1～4日（数小时～7天）

与病人的年龄、抵抗力强弱、细菌的数量及毒力及菌型有关。

A群（痢疾志贺）多较重

D群（宋内志贺）多较轻

B群（福氏志贺）易转为慢性

clinicalmanifestations1、急性痢疾：

急性典型菌痢(普通型)

急性非典型菌痢(轻型)

重型

中毒型菌痢clinicalmanifestationsA、起病急，高热伴发冷寒战

B、明显肠道症状:腹痛、腹泻、里急后重（tenesmus

）

C、大便次数多（10次/日以上）、量少，迅速变为粘液脓血便

D、体征：左下腹压痛、肠鸣音亢进

E、多于1周左右痊愈，少数转为慢性clinicalmanifestations普通型A、全身毒血症状轻：不发热或低热

B、肠道症状轻：轻微腹痛而无明显里急后重

C、稀便有粘液但无脓血，次数少（10次/日以内）

D、体征：同普通型

E、病程短：3-7日痊愈，可转为慢性clinicalmanifestations轻型重型

A、老年、营养不良者

B、全身毒血症状重

C、腹痛、里急后重明显（30次/日以上）

D、可出现中毒性肠麻痹、休克A、儿童多见：2-7岁、体质较好B、临床表现

a、起病急骤，病势凶险

b、高热达40℃以上

c、伴全身严重毒血症症状

d、可迅速发生循环及呼吸衰竭

e、肠道症状较轻clinicalmanifestations中毒型C、分型：

a、休克型（周围循环衰竭型）

b、脑型（呼吸衰竭型）

c、混合型：最凶险，病死率高中毒型clinicalmanifestationsa、休克型（周围循环衰竭型）：感染性休克，全身微血管痉挛，较常见。①面色苍白、指甲紫绀②血压↓、脉压↓③脉搏细数，心率快④尿少或无尿⑤意识障碍clinicalmanifestations中毒型b、脑型（呼吸衰竭型）：严重脑症状，脑血管痉挛引起，较少见。①脑水肿、颅高压的表现②脑疝的表现

c、混合型：最凶险，病死率高clinicalmanifestations中毒型中毒性痢疾患儿2、慢性菌痢：

定义：急性菌痢病程迁延超过2个月未愈者

clinicalmanifestations2、慢性菌痢：

发生原因：

A、急性期未及时诊断及抗菌治疗不彻底者

B、耐药菌株感染

C、原有营养不良及免疫功能低下

D、原有慢性疾病（胃肠道疾病、慢性胆囊炎或肠道寄生虫病）clinicalmanifestations2、慢性菌痢：

分型：

急性发作型（次多）

慢性迁延型（多）

慢性隐匿型（不多）clinicalmanifestations有慢性菌痢史进食生冷食物、劳累或受凉等因素引起有肠道症状发热及全身毒血症症状不明显clinicalmanifestations急性发作型长期反复肠道症状伴有乏力、营养不良及贫血等症状clinicalmanifestations慢性迁延型a、1年内有急性菌痢史

b、临床无明显症状

c、大便培养有痢疾杆菌

d、乙状结肠镜检查有炎症甚至溃疡改变

clinicalmanifestations慢性隐匿型六、实验室检查

（laboratoryexamination）1、血常规：

急性期：WBC↑，中性粒C↑

慢性期：贫血

laboratoryexamination2、粪便检查：

（1）外观、镜检： WBC、RBC

（2）病原学检查：培养

提高细菌阳性培养率的方法：

A、尽量在应用抗生素前

B、标本新鲜及取脓血部分

C、早期及时、多次送检laboratoryexaminationFecalLeukocytesinShigellosis3、免疫学检查：早期、快速。易出现假阳性（抗原成分复杂）。

4、志贺菌核酸检测：

适用于细菌培养阴性的病人，

基因探针、PCR

laboratoryexamination七、并发症及后遗症

（Complicationsandsequelae）1、志贺菌败血症：

（1）是志贺菌感染的重要并发症

（2）福氏志贺菌为主要病原菌

（3）持续高热、消化道症状重、CNS症状；查体可有皮疹及肝脾肿大；

（4）死亡的主要原因为感染性休克及溶血性尿毒综合症

（5）确诊：血培养Complicationsandsequelae2、溶血性尿毒综合症：痢疾志贺菌（A群）多见。类白血病反应、溶血、DIC、肾衰3、关节炎：变态反应所致，与病情严重程度无关

4、小儿脑型中毒型菌痢神经系统后遗症：耳聋、失语、急性心肌炎、瘫痪

5、Reiter综合症：眼炎、尿道炎、关节炎三联征。男性青年多见Complicationsandsequelae八、诊断与鉴别诊断

（diagnosisanddifferentialdiagnosis）1、诊断：

（1）流行病学：发病季节，不洁饮食或菌痢病人接触史；

（2）临床表现：

A、急性期

B、慢性菌痢

C、中毒型：及时采用直肠拭子或盐水灌肠取便送检。

（3）粪便镜检：WBC≥15个/HP

（4）确诊：粪便细菌培养diagnosisanddifferentialdiagnosis2、鉴别诊断：A.阿米巴痢疾diagnosisanddifferentialdiagnosis急性菌痢

细菌性痢疾阿米巴痢疾病原流行病学潜伏期临床表现

粪便检查

乙状结肠镜志贺菌散发或流行1～7日起病急，多有发热等毒血症，腹痛、腹泻较重，便次频繁里急后重明显左下腹压痛明显

量少，外观多呈粘液脓血便，镜检可见大量脓细胞、少量红细胞及巨噬细胞，粪培养可有志贺菌主要为肠粘膜弥漫性充血、水肿、浅表溃疡溶组织阿米巴原虫散发数周至数月缓起，多无发热腹痛轻，便次少里急后重不明显右下腹轻度压痛量多，暗红色果酱样，腥臭味，红细胞﹥白细胞，有夏-雷结晶，可找到溶组织阿米巴滋养体肠黏膜多正常，有散在溃疡、周围深切，烧瓶状B、细菌性胃肠型食物中毒：集体进食、集体发病有急性胃肠炎的表现里急后重少见确诊有赖于检出同一病原菌常见病原菌有沙门菌、变形杆菌、大肠杆菌及金黄色葡萄球菌等2、鉴别诊断：diagnosisanddifferentialdiagnosis急性菌痢C、其他病原菌引起的肠道感染：常见：侵袭性大肠杆菌、邻单胞菌、气单胞菌、空肠弯曲菌等，临床表现与菌痢相似确诊：便培养D、其他：急性坏死性出血性肠炎：青少年多见肠套叠：小儿多见，痛吐胀闭2、鉴别诊断：diagnosisanddifferentialdiagnosis急性菌痢2、鉴别诊断：A、结肠癌及直肠癌：中老年人常见继发感染时症状与菌痢相似；抗菌药物可暂时缓解症状久治无效，伴进行性消瘦肛诊、钡剂灌肠、肠镜diagnosisanddifferentialdiagnosis慢性菌痢B、慢性非特异性溃疡性结肠炎：抗生素治疗无效便培养：阴性镜检：肠黏膜脆弱易出血，有散在溃疡晚期病人钡剂灌肠，见结肠袋消失呈铅管样改变2、鉴别诊断：diagnosisanddifferentialdiagnosis慢性菌痢C、慢性血吸虫病：可有腹泻及脓血便有疫水接触史肝脾肿大直肠镜黏膜活检到血吸虫卵2、鉴别诊断：diagnosisanddifferentialdiagnosis慢性菌痢2、鉴别诊断：A、休克型：其他感染性休克，血及大便培养致病菌

B、脑型：与乙脑鉴别

相同：夏秋季，有发热及昏迷、休克

不同：a、病情发展较菌痢慢

b、以意识障碍为主，休克少见

c、脑脊液检查有异常，乙脑抗体IgM阳性diagnosisanddifferentialdiagnosis中毒型菌痢九、预后

（prognosis）1、分型：

A、急性菌痢：好

B、中毒型菌痢：差2、影响预后的因素：

A、菌型：A群多较重，D群多较轻，B群易转为慢性

B、临床类型：中毒型、慢性

C、全身免疫状态：婴幼儿及老年人

D、治疗及时合理者预后良好

prognosis十、治疗

（treatment）（1）一般治疗：

A、消化道隔离：临床症状消失，粪便培养两次阴性

B、饮食：少渣、易消化，流食、半流食

C、保证水电解质平衡：

轻：ORS液

重：静脉输液，纠酸D、减少肠道分泌：小襞碱（黄连素）treatment急性菌痢（2）病原治疗：一般疗程3-5天

A、喹诺酮类：首选，环丙沙星口服（左氧氟沙星）

a、优点：敏感，口服吸收好

b、缺点：胃肠道症状，影响骨骺发育

c、用量：200～400mg/次，2次/日,3-5天

B、匹美西林、头孢曲松【复方磺胺甲恶唑（SMZ+TMP）】

a、优点：敏感，口服吸收好

b、缺点：过敏、血象抑制

c、用量：2片/次，2次/日

C、其他：第三代头孢菌素、甲硝唑、庆大霉素、阿米卡星

阿奇霉素等

treatment急性菌痢（3）对症治疗：

A、高热：退热药及物理降温

B、腹痛：阿托品、颠茄

C、毒血症严重者：小剂量激素

treatment急性菌痢以抗菌治疗为主的综合治疗treatment慢性菌痢（1）全身治疗：

①生活习惯：生活规律、适当锻炼，避免过劳、紧张

②饮食：富营养易消化、少渣无刺激

③机体状态：积极治疗慢性病及肠道寄生虫treatment慢性菌痢（2）病原治疗：

A、抓紧做病原分离及药敏试验

B、联合应用2种以上不同类型抗菌药物，疗程须长，1-3个疗程

C、药物保留灌肠疗法：抗菌素+激素treatment慢性菌痢（3）对症治疗：

A、肠功能紊乱：镇静、解痉

B、肠道菌群失调：应用乳酸杆菌或双歧杆菌treatment慢性菌痢综合措施treatment中毒型菌痢（1）一般治疗：

①密切监测生命体征

②做好护理工作

（2）病原治疗：静点环丙沙星、左旋氧氟沙星或头孢菌素treatment中毒型菌痢（3）对症治疗：

A、镇静降温：①退热药+物理降温②亚冬眠③惊厥：安定、水合氯醛或苯巴比妥钠

B、休克型：①扩容纠酸；②血管活性药：654-2③保护重要脏器；④短期应用肾上腺皮质激素

C、脑型：

a、脑水肿：①降颅压；②血管扩张剂：654-2；③激素

b、呼吸衰竭：①吸氧、呼吸道通畅；②呼吸兴奋剂；③气管切开treatment中毒型菌痢十一、预防