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文档简介

医疗费用责任划分协议书甲方：____________身份证号：__________________乙方：____________身份证号：__________________甲乙双方在平等自愿的基础上，经充分协商，就医疗费用责任划分事宜达成一致，特订立以下协议条款共同执行。一、协议目的本协议旨在明确甲乙双方在医疗费用方面的责任划分，确保双方的权利与义务清晰明了，避免因医疗费用问题引发的争议，保障双方的合法权益。二、协议范围本协议适用于甲乙双方因医疗服务产生的所有费用，包括但不限于住院费用、门诊费用、检查费用、手术费用、药品费用及其他相关费用。三、合作双方信息1.甲方信息：姓名：____________身份证号：__________________联系电话：__________________2.乙方信息：姓名：____________身份证号：__________________联系电话：__________________四、医疗费用责任划分1.甲方责任：甲方应承担因乙方在医疗过程中产生的以下费用：1)乙方因疾病或意外事故所需的住院费用，包括床位费、护理费、检查费等。2)乙方在住院期间所需的药品费用。3)乙方因疾病或意外事故所需的门诊费用，包括门诊检查、治疗及药品费用。2.乙方责任：乙方应承担因甲方在医疗过程中产生的以下费用：1)甲方因疾病或意外事故所需的住院费用，包括床位费、护理费、检查费等。2)甲方在住院期间所需的药品费用。3)甲方因疾病或意外事故所需的门诊费用，包括门诊检查、治疗及药品费用。五、费用支付方式1.甲方应在医疗费用产生后____日内，将应承担的费用支付给乙方指定账户。2.乙方应在医疗费用产生后____日内，将应承担的费用支付给甲方指定账户。3.双方应保留支付凭证，以备日后查证。六、保密条款双方应对在医疗过程中获知的对方个人信息及医疗信息予以保密，未经对方同意，不得向第三方透露。违者应承担相应的法律责任。七、争议解决1.如因本协议产生争议，双方应友好协商解决。2.如协商不成，任何一方可向甲方所在地人民法院提起诉讼。八、违约责任1.任何一方未按照本协议约定履行义务，导致对方损失的，应承担相应的赔偿责任。2.违约方应赔偿守约方因违约所产生的直接损失，包括但不限于医疗费用、律师费用及其他相关费用。九、协议的变更与解除1.本协议的任何变更或解除，须经双方书面同意。2.如因不可抗力导致本协议无法履行，双方应及时协商解决。十、其他事项1.本协议自双方签字之日起生效，协议一式两份，甲乙双方各持一份。2.本协议未尽事宜，双方可另行协商补充，补充条款与本协议具有同等法律效力。---甲方：__________________（签字）乙方：__________________（签字）日期：__________________

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