XXXX117医务、医技管理制度

（试行）（医务、医技分册） 1 2 3 5 5 5 6 6 8 11 12 16 17 22 22 24 32 38 40 44 44 48 49 55 56 60 61 62 64 65 66 67 68 71 72 72 74 75 76 76 78 79 87 88 89 91 92 95（二）具体措施： 95 99 101 101 102 102 104 105 107 109 113 113 113 117 118 119附表： “住院时间超过30天的患者”专项登记表 120 121 122 124 125 126 128 134 140住院病人的生命“危急值”报告流程 141 141 142附件： 144 146 146 147 148 153附件： 154 155 155 155 156 157 159 160 16141.医疗安全（不良）事件与隐患缺陷报告制度 162 169 170 170 171 172 173 175 176 178 183 185 186 187 188 190 190 193 195附件二： 197 198 198 198 199 199 200 200 200 201 202 203 203 204 205 206 206 210 211 211 211 212 213 214 214 215 216 216 217 218 218 219 219 220 220 220 221 221 223 225 226 228 229 232 232 233 233 234 236 239 239 239 240 241 242 243 243 244 245 246 247 247 248 248 249 249 250 251 251 252 253 253 253 254 254 255 255 256 257 258 258 259 260 262 263向患者介绍其病种及应去就诊的科室。（3）对边缘性疾病患者，首诊医师应负责诊疗。必要时，可请有关科室会诊。及交接病人的工作。会诊。任。值班医师，在接诊医师到来后，向其介绍病情及抢救措施后方可离开。如提前离开，在间发生问题，由首诊医师负责。并逐级上报医务科或总值班人员，以便立即调集各有关科室值班医师、抢救。当调集人员到达后，以其中职务或职称最高者负责组织抢救工作员，按医院有关规定追究责任。科主任、正副主任医师查房每周2次，应有主治医师、医师和有关人员参加。大手术及特殊检查、新的治疗方法及参加全科会诊。（2）抽查医嘱、病历、护理质量、发现缺陷、纠正错误、指导实践、不断提高医疗水平。（3）利用典型、特殊病历，进行教学查房，提高教学水平。（4）对所查病人，应亲自询问诊疗情况和病情变化，了解生活和一般情况，并全面查体。提高科室工作管理水平。（1）主治医师查房，每日一次，应有本院住院医师或进修医师、实习医师、责任护士参加，新入院病人24小时内查房完毕。化及疗效判定。和切实可行的处理措施，必要时进行夜查房。点检查与讨论，查明原因。（5）对急危重、疑难病例或特别病例，应及时向科主任汇报并安排主任医师查房。断提高下级医师的业务水平。进度及医嘱执行情况，治疗效果，发现问题，纠正错误，避免和杜绝医疗差错事故发生。病历首页并签字。长搞好病房管理。入院病人及手术病人重点查房并增加巡视次数，发现病情变化及时处理，并报告上级医师。（2）对新入院病人24小时内完成病历及病程记录，危重、疑难的新入院病例和特别病例，除及时完成病历书写外并向上级医师汇报。请单等医疗文件。及分析检查结果的临床意义。的意见。（6）作好上级医师查房的各项准备工作，介绍病情或报告病例。1.设专人护理，严密观察病情，备齐急救药品，器材，随时准备2.制定护理计划，设特别护理记录单。根据病情随时严密观察病人的生命体出入量。3.认真、细致地做好各项基础护理，严防并1.重病、病危、各种大手术后及需要绝对卧床休息、生活不能自2.各种内出血或外伤、高烧、昏迷、肝肾功能衰竭、休克及极度衰弱者。2.注意思想情绪上的变化，做好思想工作，给予周密定护理计划，观察用药后的反应及效果，做好各项护理记录。4.加强基础护理，定时做好口腔、皮肤的护理，防止发生休息，生活不能自理者。℃2.注意观察病情变化，进行特殊治疗和用药后的反应3.做好基础护理，协助翻身，加强口腔、皮肤护理，防止发生合并症。4.给予生活上必要的照顾。如洗脸、擦身、送饭、递送2.每日测量体温、脉搏、呼吸二次，掌握病人的生活5.进行卫生科学普及宣教工作，提高病人自我保健水平。或医务科派人参加讨论。二、术前讨论由科主任或副主任医师以上人员组织（主持手务人员参加。重大疑难、新开展的手术、特殊情况可邀请家属或单位领导参加。重新开展手术应订出手术方案；术中可能发生的困难与意外，以及防范措施；麻后护理，术后并发症的预防和处理；手术人员、麻醉人员及有关人员的组织和安术也要进行相应讨论。四、术前讨论要做好记录，并随同病历归档。及时向科主任汇报，并由科主任组织院内有关专家进行讨论。二、若经院内专家会诊后仍未能明确诊断的，须上报医务科，进行会诊。三、讨论前，主管医师应积极准备有关病历资料，明确提出讨论目的；讨论记录，并于讨论完成后，将相关内容在病历中记录。论；尸检病例待病理报告后讨论，但不得超过2周。二、讨论由科主任主持，医、护及有关人员参加，如遇疑难问题，可请医务科派人参加。三、主要讨论内容：诊断是否正确、有无延误诊断或漏诊；检查及治疗亡原因或性质；从中应吸取的经验教训和今后工作中应注意的问题。四、死亡讨论应记入病历，留档备案。织，所有参加抢救人员要听指挥，严肃认真，分工协作。二、抢救工作中遇有诊断、治疗、技术操作等方面的困难时，应及时请示，迅速予以解决。如需会诊者，应本着先科内、后科外的原则，及时组织会诊，院内大会诊应报医织，各类医务人员接到急会诊后应随请随到。一切抢救工作要作好记录，要求准确、清晰、扼要、完整、并准确记录执行时间。三、医护人员要密切合作，医师的口头医嘱护士须复述一遍，无误后方可执行。四、各种急救药物的安瓿、输血空袋等用后要集中放在一起，以便查对。五、抢救物品使用后要及时归还原处，清理补充，并保持整齐清洁。六、新入院或突变的危重病人，应及时电话通知医务科或总值份，分别交病人家属和医务科，另外一份贴在病历上。七、危重病人抢救结果，应电话报告医务科和科主任。（1）开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。置后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法。用。注意有无变质，瓶口有无松动，裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。（5）输血前，需经两人查对无误后，方可输入；输血时须注意观察，保证安全。（1）接病员时，要查对科别、床号、住院号、姓名、性别、诊断、手术名称及部位（左及其标志、术前用药等情况。药。符合要求。卷、器械数目是否与术前数目相符，核对无误后，方可通知手术医师关闭手术切异物遗漏体腔内。（1）配方前，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、处方日期。（2）配方时，查对处方的内容、药物剂量、含量、配伍禁忌。验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。（3）发血后，受血者血液标本保留24小时，以备必要时查对。（1）采取标本时，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、检查目的。（2）收集标本时，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、联号、标本数量和质量。（3）检验时，查对检验项目、化验单与标本是否相符。（4）检验后，复核结果。（5）发报告，查对科别、病房。（1）检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。（2）治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。（3）发报告时，查对检查项目诊断、姓名、科别、病房。（2）低频治疗时，查对极性、电流量、次数。（3）高频治疗时，检查体表体内有金属异物。（4）针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。（1）准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。（2）发器械包时，查对名称、消毒日期。（3）收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。（1）检查时，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、检查目的。（2）诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。（3）发报告时，复核科别、病房、住院号、床号、姓名、性别、年龄、检查项目、结果。其他科室应根据上述要求精神，制定本科室工作查对制度。（一）病历记录一律用钢笔（蓝或黑墨水）或中性笔书写，力求字迹清楚、用字规范、词名通顺、标点正确、书面整洁。如有药物过敏，须用红笔标明。病历不得涂改、补填、剪贴、医生应签全名。（二）各种症状、体征均须应用医学术语，不得使用俗语。℃（三）病历一律用中文书写，疾病名称或个别名词尚无恰当译名者，可写外文原名。药物名称可应用中文、英文或拉丁文，诊断、手术应按照疾病和手术分类等名称填写（四）简化字应按国务院公布的“简化字总表”的规定书写。℃（七）病历的每页均应填写病人姓名、住院号和页码。各种检查单、记录单均应名、性别、住院号及日期。℃书写要求：℃（一）要简明扼要，患者的姓名、性别、生日（年龄）、职业、籍贯、诉、现病史、既往史、各种阳性体征和阴性体征、诊断或印象及治疗处理意见等病历上，由医师签全名。℃（二）初诊必须系统检查体格，时隔三个月以上复诊，应作全面体检，进行全面检查并记录。℃（三）重要检查化验结果应记入病历。℃℃（五）病历副页及各种化验单，检查单上的姓名、年龄、性别、日期及诊断用药医师不得开诊断书。℃（七）门诊患者需住院检查治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写诊断，记录力求详尽。℃（八）门诊医师对转诊患者应负责填写转诊病历摘要。℃三、急诊病历书写要求：℃原则上与门诊病历相同，但应突出以下几点：℃（一）应记录就诊时间和每项诊疗处理时间，记录时详至时、分。℃（二）必须记录体温、脉搏、呼吸和血压等有关生命指征。℃（三）危重疑难的病历应体现首诊负责制，应记录有关专业医师的会诊或转接等内容。℃（四）对需要即刻抢救的病人，应先抢救后补写病历，或边抢救边观察记录，以为前提。四、住院病历（完整病历）书写要求：℃（一）住院病历由实习医师、试用期住院医师或无处方权的进修医师书写。（二）对新入院患者必须写一份住院病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位、住址、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、月经史、婚育史、体格检查、化验检查、特殊检查、病历小结、鉴别诊断、诊断及治疗等，医师签全名。℃（三）住院病历应尽可能于次晨上级医师查房前完成，最迟须在病人入院后24小时内完成。术前应写详细的病程记录，术后再补写住院病历。接收大批病人或伤员间可由科主任酌情规定。℃（四）实习医师书写住院病历前的询问病史和体格检查，应在住院医师指导下进行（五）住院病历必须由上级医师及时审阅，做必要的修改和补充。修改住院病历应用红笔。修改后，修改者用红笔签名。被修改六处以上者应重新抄写。五、入院记录书写要求：℃（一）入院记录是住院病历的缩影。要求原则上与住容要重点突出，简明扼要。℃（二）入院记录由住院医师或进修医师书写，一般应在病人入院后2（三）对既往史及系统回顾、个人史、婚姻史、月经、生育史、家族史及体格检无关的资料可适当简化，但与诊断及鉴别诊断有关的阳性及阴性资料必须具备。℃六、再次入院病历和再次入院记录的书写要求：℃（一）因旧病复发而再次住院的病人，由实习医师、试用期住院医师和书写再次入院病历，住院医师书写再次入院记录。（二）因新发疾病而再次住院，不能写再次入院病历和记录，应按住院求及格式书写，可将过去的住院诊断列入既往史中。（三）书写再次入院记录时，应将过去病历摘要以及上次出院（五）再次入院病历和再次入院记录的书写内容及格式同住院病历和入院记录。℃七、病历中其它记录的书写要求：℃（一）病程记录：普通病人入院后的首次病程记录在入院后6班医师完成，应包括主要临床症状和体征，实验室检查，诊断和诊断依据，初步诊疗计划，重危病人观察病情变化的注意事项。病程记录应包括病情变化（症状、体征）、科室内对病情的分析及诊疗意见，实验室检查和特殊检查结果的分析和判断，特果及反应，重要医嘱的更改及理由，各种会诊意见，对原诊断的修改和新诊断确立的依据。人或病情突然恶化者应随时记录。℃（二）手术患者的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录地填入病程记录或另附手术记录单。℃（三）凡移交患者的交班医师均需作出交班小结，接班医师写出接班记医师负责记录在病程记录内。℃（四）凡决定转诊、转科或转院的患者，住院医师必须书写较为详细的死亡记录应在当日完成，出院记录内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方案和随诊计划，由经治医师书写录于门诊病历中，以便门诊复查参考。死亡记录的内容除病历摘要、治疗经过外尸检的病例应有详细的尸检记录及病理诊断，死亡病例应有详细的死亡讨论。死（六）中医、中西医结合病历，应包括中医、中西医结合诊断和治疗。科室较小，医师和床位较少的，病房和急诊可安排统一值班。二、各级值班医师每日准时到科室，接受各级医师交办的医疗工作。交接班时应巡视病室，了解急、危重病员和新入院病员的情况，并做好床边交接班。三、各科室医师在下班前应将急、危重病员的病情和处理事项记入交接工作。各级值班医师对危重病员应做好病程记录和医疗措施记录。写病历、病程记录，危重病人当时完成病历、给予必要的医疗处理。五、值班医师遇有疑难问题时，应请经治医师或上级医师处理。如有事视病房情况允许离开时，不得超过医院范围，时间不超过半小时七、值班医师一般不脱离日常工作，如因抢救病员等特殊情况，可根据情况给以适当补休。八、每日晨，值班医师应将病员情况向主治医师或主任医师报告，并向员及尚待处理的工作。九、药房、检验、放射、B超、心电图等科室，应设有值班人员，并努力完成在有工作，保证临床医疗工作的顺利进行。血样于预定输血日期前送交检验科。入病历。无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，应报医务科或主管院长同意记入病历。1、受血者配血试验的血标本必须是输血前3天之内的。2、检验科要逐项核对输血申请单、受血者和供血者血样，复查受血者和供血者ABO血型（正、反定型），并常规检查患者Rh(D)血型（急诊抢救患者紧急输血时Rh(D)检查可除外），正确无误时可进行交叉配血。离浓缩血小板等患者，应进行交叉配血试验。机器单采浓缩血小板应ABO血型同型输注。合时；对有输血史、妊娠史或短期内需要接收多次输血者。配血试验结果。4）.血浆呈乳糜状或暗灰色；5).血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒；6).未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血；7).红细胞层呈紫红色；8).过期或其他须查证的情况。追查原因。血液颜色是否正常。准确无误方可输血。急诊／病室、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，进行输血。血液内不得加入其他药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水。尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。良反应，如出现异常情况应及时处理：1).减慢或停止输血，用静脉注射生理盐水维持静脉通路；2).立即通知值班医师和检验科值班人员，及时检查、治疗和抢救，并查找原因，做好记录。及时报告上级医师，在积极治疗抢救的同时，做以下核对检查：1).核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记录；2).核对受血者及供血者ABO血型、Rh(D)血型。用保存于冰箱中的受血者与供血者血样、新采集的受血者血样、血袋中血样，重测ABO血型、Rh(D)血型、不规则抗体筛选及交叉配血试验（包括盐水相和非盐水相试验）；3).立即抽取受血者血液加肝素抗凝剂，分离血浆，观察血浆颜色，测定血浆游离血红蛋4).立即抽取受血者血液，检测血清胆红素含量、直接抗人球蛋白试验并检测相关抗体效价，如发现特殊抗体，应作进一步鉴定；5).如怀疑细菌污染性输血反应，抽取血袋中血液做细菌学检验；6).尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白；7).必要时，溶血反应发生后5-7小时测血清胆红素含量。一天。测记录。批准（急诊用血除外，但事后应当按照以上要求补办手续）。入院五天尚不能确诊者，科内应组织会诊讨论，十天不能确诊者，应进诊，使病人得到及时诊断和治疗。二、住院病人的会诊范围，应与本次住院治疗有关的病情，或病或并发症。与本次住院治疗无关的慢性疾病，一般不列人住院病人的会诊范围。三、病人会诊分为“急、普”二种性质的会诊。急会诊，应随请随到会诊，不得超过1四、急会诊，被邀请科医师必须随请随到。急会诊时，被邀请科室主治、主任医由总住院医师或二线班医师、值班医师立即前往会诊，会诊后应立即向主任医师汇报，不能处理者，应请上级医师再去会诊。六、科间会诊，由主治医师提出，经主任、副主任医师同意，医师以上的医师签字后送到被邀科室。被邀科室按“会诊性质”及时派主的医师去会诊，并写会诊记录。七、院内会诊，由科主任提出，报告医务科，并确定会诊时间，通知有医务科派人参加，必要时请主管医疗院长参加，会诊由请会诊科主任或主任医师主持。八、请院外会诊，本院诊治有困难的疑难病例，需请院外会诊由科主任医务科同意。会诊单经科主任或主任、副主任医师签字，送医务科登记盖章后发由医务科与应邀医院联系。在确定会诊时间后，申请会诊科派医师前往应邀医院师。会诊由申请科主任或主任、副主任医师主持，经治医师和主治医师要参加。以送病人到院外会诊或寄病历材料请书面会诊。九、科内、院内、院外的集体会诊，经治医师要详细介绍病情，做好会诊前的各和会诊记录，会诊后主持人进行小结，并认真组织实施。十、外出会诊，需经医务科同意、登记。急诊情况例外，会诊回来补报医务科。为加强医疗技术管理，提高医疗服务质量，保障患者安全，根据国家有院实际情况，制度定本医疗技术准入制度。二、新医疗技术分为以下三类：难度大、技术要求高的医疗技术。国内已开展且基本成熟或完全成熟的医疗技术。三、医院鼓励研究、开发和应用新的医疗技术，鼓励引进国内外先进医明显落后或不再适用、需要淘汰或技术性、安全性、有效性、经济性和社会伦理面与保障公民健康不相适应的技术。），技术论证，并提供权威性的评价。包括：提出医疗技术准入政策建议；提出限制项目的建议及相关的技术规范和准入标准；负责探索和限制度使用技木项目技术具评估报告；对重大技术准入项目实施效果和社会影响评估，以及其他与技术准询工作。五、严格规范医疗新技术的临床准入制度，凡引进本院尚未开展的新技本着实事求是的科学态度指导临床实践，同时要具备相应的技术条件、人员和设集中讨论和科主任同意后，填写“新技术、新项目申请表”交医务科审核和医院学会集体评估。许可证》范围内的，由医务科组织审核和医院学术管理委员会集体评估疗机构执业许可证》范围外的，由医务科向卫生局申报，由卫生局组织络和催促执业登记。七、申请开展探索使用、限制度使用技术必须提交以下有关材料：合法性证明材料复印件；八、探索使用技术、限制度使用技术项目评沽和申报。受理申报后由医申报，由卫生局和医学会组织审核，医务科负责联络和催促执业登记。为提高医疗服务质量，构建和谐的医患关系，把对病人的尊重、理解和者入院到出院的医疗服务全过程中，进一步保障患者的知情同意权，与患者建立相互尊重、理解、信任的新型医患关系，维护患者切身利益，增强医护人员的责任意识和法律意识，提高医疗服务质量，确保医疗安全，制定本制度。医患沟通是医患双向的互动，是一种交流，是一种默契。医患沟通制度平等的新型医患关系，而总结出的比较系统的医患交流方法，并形成制度在医院实行。沟通是无限的，可以不限时间、不拘形式。要根据患者的文化背景、知识层次、年龄结构、心理特征、性格脾气、疾病状况等因人而异。沟通的内涵探索也永无止断完善。出初步诊断，并安排在门诊治疗，对符合入院指征的可收入院治疗。在此期间门诊医师患者沟通，征求患者的意见，争取患者对各项医疗处置的理解。必要时，应将沟通内容在门诊病志及门诊病历上履行签字互认。病房医务人员在接收新患者入院时，应首先向患者作自我介绍，在完成病史采集后，应与患者或其亲属进行必要的沟通交流，并适当地进行卫生宣教。接诊（主管）医生在做出初步诊断、制定初步治疗方案后，应将患者目治疗方案，其它替代方案，医学界目前对此病的认识及诊疗现状、本院对此病的应履行相应告知签字手续。医护人员在诊疗过程中，对所采取的各项诊疗措施及其相应风险与副作属进行解释说明；患者病情变化或变更治疗方案时应让患者充分了解相关原因及植入医用器材、有创诊查、试验性检查和治疗、会造成较大经济负担的检查和治疗等高诊疗活动者，应征求患者（原则上为患者本人，特殊情况下为其亲属或授权代理人）同履行签字手续；对特殊情况下变更诊疗措施（如术中改变术式）、患方拒绝、放弃诊疗者，务必告知其原因及可能的后果，争取患方签字，同时做好记录。患者出院时，医务人员应向患者或亲属说明患者在院期间的总体治疗情状况，并详细交待出院医嘱及出院后注意事项。以下几种病人在出院时必须向患方充分告知相关情况，并履行签字手续：（1）对于临床治疗尚在进行，而因各种原因患者自动要求出院者；（2）本次住院实施了各种医疗器械植入（置）入性手术治疗者；（3）患者出院后必须进行后续治疗或定期监测复查，否则可能出现严重后果者；（4）出院后需严格按规范要求进行活动及功能锻炼者。对已出院的患者，医护人员应采取电话回访或登门拜访的方式进行回访沟通，对病情恢复、用药、生活情况等方面进行详细了解和康复指导，并在出院患者登记要登记。1、诊疗方案的沟通(4)初步诊断、确定诊断；(5)诊断依据；(6)鉴别诊断；(7)拟行治疗方案，可提供2种以上治疗方案，并说明利弊以供选择；(8)初期预后判断等。患者的病情及预后、某些治疗可能引起的严重后果、药物不良反应、手术方式、及防范措施、医疗药费情况等，并听取患者或家属的意见和建议，回答患者或家题，增强患者和家属对疾病治疗的信心。医护人员要加强对目前医学技术局限性了解，有的放矢的介绍给患者或家属，使患者和家属心中有数，从而争取他们的和配合，保证临床医疗工作的顺利进行。患者住院期间，责任医师必须对病人的诊断情况、主要治疗手段、重要检查目的及结果、某些治疗可能引起的严重后果、药物不良方式、手术并发症及防治措施、医疗费用等情况进行经常性沟记录、护理记录单上。护士在患者入院时，应向患者介绍医院及科室概况和住院须知，并安慰记录在护理记录单上。沟通时要注意沟通内容的层次性。要根据患者病情的轻重、复杂程度以级别的医护人员沟通。同时要根据患者或家属的文化程度及要求不同，采取不同沟通方式。如已经发生或出现纠纷的苗头，要重点沟通，并及时上报主管部门及院领导。对于普通疾病患者，应由责任医师在查房时，将患者病情、预后、治疗方案等详患者或家属进行沟通；对于疑难、危重患者，由患者所在的医疗小组（主任或副主任医师、主任医师、住院医师和责任护士）共同与家属进行正式沟通；对医疗风险较大、治疗效佳及考虑预后不良的患者，应由科主任主持召开全科会诊，科主任、主管医师共同与患通，并将会诊意见及下一步治疗方案向患者或家属说明，征得患者或家属的同意，必要时请患者或家属签字确认。在必要时可将患者病情上报医务科，由医务科组织有关人员与患家属进行沟通。对恶性肿瘤及涉及个人隐私性的疾病，在沟通时要注意保护性医疗制度知义务的结合与统一。对已出院的患者，医护人员在出院患者登记本中做好记录，对病人出院后的恢复院后用药、休息等情况写在出院记录上，并由患者保留一份。延伸的关患者与医护人员情感的交流。重点沟通对象，针对性的进行沟通。还应在早、晚交班时将值班中发现的可能出者和事件作为重要内容进行交班，使下一班医护人员做到心中有数、有的放矢地交流工作。上级医师、科主任与其进行沟通。属不配合或不理解医疗行为的、或一些特殊的患者，应当采用书面形式进行沟通。一同集体沟通。（5）协调统一后沟通：诊断不明或疾病病情恶化时，在沟通前，医—医之间，医—护之间，护—护之间要相互讨论，统一认识后由上级医师对家属进行解释，避免使病人或家属产信任和疑虑的心理。献爱心的姿态，并本着诚信的原则，坚持做到以下几点：能作出准确解释。会心理状况。的认知程度和期望值；留意自身的情绪反应，学会自我控制。对方的观点；避免过多使用对方不易听懂的专业词汇；避免强求对方立即接受医事实。每次沟通都应在病历中有详细的沟通记录，沟通记录作为查房记录或病程记录的括实际内容及沟通结果。系奖惩规定，从重处罚。七、本规定自下发之日起执行。医院质量管理是医院管理的中心工作，是医疗管理的核心，优质的医院质量必然产生良好的社会效益和经济效益，成为医院立足市场的重要法宝。为不断提高我院医疗服务质量，提升核心竞争力，保证医院健康、协调、可持续发展，特制定医院质量管理及持续改进方案，建立健全医疗质量、服务质量及后勤支持系统质量控制及改进体系，使医院内部制度正规化、合理化，规范医疗行为，降低医疗成本，提高医院运作效率和运行效果，创优质服务品牌。医院质量管理是为了保证和不断提高医院各项工作质量和医疗质量而对所有影响质量的因素和工作环节实施计划、决策、协调、指导及质量信息反馈和处理等以质量为目标的全部管理过程。质量管理的内容涵盖医疗技术质量、医疗服务质量和后勤支持系统质量；管理流程涵盖基础质量、环节质量和终末质量；医院质量管理是一个全面、全过程、全员参与的一个全方位系统化的质量管理。原则是：医院质量方针：以人为本，患者至上；开拓创新，科技兴院；精益求精，竭诚奉献。——以人为本，患者至上是医院服务理念的患者满意的目的。——开拓创新，科技兴院是医院加大高科技含量来加速医院的发展，是医院发展的动力和保证。——精益求精，竭诚奉献是医院在医疗实践中，持续地改进与提高医疗质量，造就高素质的队伍、高质量的医院，是医院竞争生存的需要。成立医院质量与安全管理委员会，其组织由医疗质量与安全管理委员会、病案管理委员会、护理质量管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、传染病防治管理委员会、输血管理委员会、学术管理委员会、仪器设备管理委员会、医学伦理委员会十个专门委员会组成，建立相应的工作制度与职责。医院质量管理委员会下设办公室，挂靠质控科，负责日常工作的开展。各专门委员会分别由相关职能科室牵头开展工作，至少每季度召开一次例会，总结相关职能部门工作，重点分析存在及需要解决的问题，并严格建立工作记录本。会后形成会议纪要或简报，报送院领导参考决策及质控科备案。（主任委员：院长）病案管理委员会护理质量管理委员会护理部医疗质量与安全管理委员会学术管理委员会医院感染管理委员会传染病防治管理委员会医务科病案室院感科输血科设备科医务科医务科病案管理委员会护理质量管理委员会护理部医疗质量与安全管理委员会学术管理委员会医院感染管理委员会传染病防治管理委员会医务科病案室院感科输血科设备科医务科医务科主任委员，是医院质量管理的第一负责人。实施部门，对本专业主任委员及医院质量管理委员会负责。质量管理及持续改进的基本原则是全员参与、人人有责；责随岗定、奖惩分明；关口前移、预防为主。院长是医院质量管理第一责任人，各专业委员会的主任委员是直接责任人；各职能、临床、医技、行政后勤科室的负责人是具体责任人，同时，又是本科室质量管理的第一责任人；全院职工是质量管理的直接落实人。病床使用率=(实际占用总床日数／应开放总床日数)×100%传染科：≥80％、≤90%;妇产科：≥90%病床周转次数=出院人数／平均开放床位数≥1入出院诊断符合率=[入院诊断与出院诊断符合数／(出院患者总数—疑诊患者数)]×100%≥治愈好转率=(治愈好转例数／住院病人总例数)×100%≥90%抢救成功率=(抢救成功例数／抢救总例数)×100%≥80%术前、术后诊断符合率=[术前诊断符合数／(手术人次—疑诊患者无菌手术切口甲级愈合率≥97%急救人员到场抢救时间：≤5分钟麻醉死亡率=(麻醉死亡人数／手术麻醉总人数)×100%≤0.02%死亡率=(死亡人数／出院总人数)×100%≤3%%药品收入占总收入比例=药品收入／总收入抗菌素收入占药品总收入比例=(抗生素药品收入／药品总收入)×100%≤40%医疗护理严重差错发生率=(严重差错次数／总床位数)×100%医疗事故发生率：医院安全管理意外事故发生率：×l00%≥90%;无丙级病历；门诊病历书写合格率=(门诊病历书写合格数／检查门诊病历总数)×100%≥95%;≥95%;CT检查阳性率=CT检查中检出阳性的人次数／CT检查总人次数≥60%医学影像诊断与手术后符合率≥90%X线片阳性率=(抽检中阳性片数／抽检片数)×100%≥40%甲级摄片率=(抽检中甲片数／抽检片数)×废片率=(废片数／抽检片数)×100%≤1%B超阳性率=(抽检中阳性数／抽检总数)×100%≥55%检验报告书写合格率=(检验报告书写合格数／检查检验报告数)×100%≥95%临床化学室间质评全年平均及格(VIS≤120)=(V／CCV)V开展成分输血比例≥85%全血和成分输血适应证合格率≥90%院内感染发病率=(期内住院患者发生感染新病例数／期内住院患者数)×100%≤8%医院感染漏报率=漏报数／发生医院感染病例总数I类切口手术部位感染率=(1类切口手术感染病例数／同期I类切口手术数)×100%≤0.5%抗感染药物应用率=(抗感染药物应用病人数／期内住院患者数)×100％<50%法定传染病报告率=[(已报病例数／(已报病例数+漏报病例数)]×100%>98%门诊日志登记率=(已登人数／就诊总人数)×100%肠道门诊漏登率=[漏登数／(已登病人数+漏登病例数)]×100%0医疗设备仪器使用完好率=(设备仪器完好及基本完好件数／设备仪器总件数)×100%≥95%医疗设备维修及时率=(医疗设备及时维修数／维修设备数)×100%≥90%护理表格书写合格率=(五种表格合格份数／五种表格检查份数)×100%≥95%特、一级护理合格率=(特、一级护理合格例数／特、一级护理检查例数)×100%≥95%基础护理合格率=(基础护理抽项检查合格数／基础护理抽项检查数)开展整体护理履盖面=(开展整理护理病房／住院病房数)×100%≥50%科研课题立项等级：局级以上≥2项／年三基理论考试参考率=(实际参考人数／应参考人数)×100%三基理论考试合格率=(考试合格人数／总参考人数)×100%≥90％(≥80分为合格)技术操作考试合格率=(考核技术操作合格人次／考核技术操作总人数)×100%≥90%医学继续教育的履盖率=(实际参加人数／应参加人数)×100%急诊检验、心电图、影像常规检验检查项目自检查开始到挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间≤10病人投诉办结率=(投诉办结数／期内病人投诉次数)×100%≥85%陪护率=(期内陪护人数／期内住院人数)×100%≤5%病人就餐率=(实际就餐人数／住院人数)×100%≥80%病人就餐满意率(问卷调查所得)：≥70%职工对医院管理组织机构和领导工作满意度患者、医师与护理人员对检验科服务满意度患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意度社会对医疗服务满意度≥90%病人满意率=(调查满意项／总调查项)×100%≥90%物品采购准确性=(抽查合格品种数／抽查品种总数)×100%≥95%物品采购合格率=(抽查合格品种数／抽查品种总数)×水、电、汽保障率=(期内水、电、汽实际供应时间／期内水、电、汽应供应时间)×100%≥普通门诊具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的本院医师比例≥60%临床医师本科以上学历=(临床医师本科以上学历人数／临床医师总人数)×100％98%医师队伍中学士学位=(具有学士学位的医师人数／全院医师总人数)×100%≥95%硕士学位以上=(具有硕士学位以上的医师人数／全院医师总人数)≥3%护师占护理人员比例=(护师职称以上人数／护理人员总人数)×100%≥70%;基础质量目标等；医院自上而下目标层层分解和自下而上层层保证完成目标及对质量目标的完成情况纳入考核奖惩体系，作为科室的绩效评价指标，与科室奖金分配挂钩。四是专业质控技术教育。师外出会诊的要求；门诊处方质量管理；急诊急救质量管理；急诊留院观察的病人诊疗质量管理；门诊病案质量管理。控；病案讨论；手术质量管理；病种医疗质量管理。环管理；整体护理质量管理；护理文件质量管理；护理缺陷监控等项内容。6.开展医技——临床专业技术质控／专业质控技术管理。包括药射科、病理科、功能检查科、麻醉科等医技科室进行质量管理。和病源菌检测；漏报率控制；感染控制及无菌技术在职培养；抗生素使用监控等项内容。后勤各工种质量检控等项内容。一级质控网络的自控和互控使科室每个医务人员切实做到质量从身边做起，自我约束，互相监督。二是由各科室主任、科护长等成员组成的科室质控小组实施第二级质控，每月有计划地组织本科室医疗、护理、技术质量的自测自评工作，三是抽查，职能部门定期对各科室进行抽查；四是由医院领导、各有关职能科室领导、科主任组成院长行政查房，对各部门质量进行全面检查。各科室负责本科室服务过程中不合格项的纠正。各职能科室负责对服务过程的质控过程中不合格纠正措施进行纠正、验证及协调。医患办公室负责对患者投诉的管理及对医疗纠纷的处理。总务科、院内感染科负责对环境不合格项的纠正。设备科负责不合格品的纠正。开出部门将正文发给责任部门，责任部门收到报告后，应立即针对相关问题对不合格进行原因分析，提出不合格项的纠正措施，纠正措施应包含明确的整改方法，由谁整改，预计完成时间，并经发出部门核准后各科室负责人组织实施。报告开出部门于纠正、预防措施预计完成日期到期后，应到责任部门确定了解纠正措施实施结果，并做好记录，如未能达到整改目的，应再开出《不合格/纠正、预防和改进措施报告》直到完成为止。完成的《不合格/纠正、预防和改进措施表》由各开出部门负责保管原件。八、医院质量管理考核及奖惩酬金分配不与科室收入挂钩，设置以“工作量、成本率、质控”三部分计酬指标对各部门进行考核，将医疗质量检查的考评分数纳入科室综合目标考核，作为科室的绩效评价指标，与科室奖金分配、人员评聘晋升晋级挂钩，增强质控工作的约束力。二是设立医疗质量优胜奖、质量控制奖，每年评选一次，并对质量管理工作突出的科室和个人给予精神和物质奖励。三是建立医疗缺陷责任追究制度，对违反医疗规章制度者坚决严肃处理，视情节轻重按有关规定给予相应的经济处罚，延迟责任人评聘及晋升，对发生重大医疗纠纷、严重差错事故的科室，取消年终评优资格并承担相应的经济赔偿责任。医疗质量是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为保证我院在医疗市场竞争中保持优势、不断发展，特此制定医疗质量与医疗安全管理和持续改进实施方案，以求正确有效地实施标准化医疗质量管理。疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。医务人员个人医疗行为最大限地引导到正确的诊疗方案中。的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。全程医疗质量控制系统的人员组成可分为医院医疗质量管理委员会、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。医院医疗质量管理委员会由院领导和专家教授组成，院长任主任，院长是医疗质量管理工作的第一责任人。质控科作为常设的办事机构。其职责分述如下：（1）教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识。保证医疗安全，严防差错事故。（2）审校医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。（3）掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况；及时制量。（5）定期向全院通报重大医疗、护理质量情况和处理决定。（6）对院内有关医疗管理的体制变动，质量标准的修定进行讨论，提公会审议。（1）质控科接受主管院长和医疗质量管理委员会的领导，对医院全程医疗质量进行监控。中存在的问题和矛盾。（4）收集门诊和病案质控组反馈的各科室终未医疗质量统计结果，分析、确相应科室人员并提出整改意见。（5）每季度向医院提出全程医疗质量量化考核结果，以便与绩效工资挂钩。（6）定期编辑医疗质量简报和不良医疗事件公示栏。科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任者，各科室医疗质量控制小组由科主任或副主任、护士长和其他相关人员3-5人组成。科室质控小组职责如下：物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与绩效工资挂钩；人员质量意识；（4）参加医疗质控科公室的会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施。在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。在质控过程中，特别对各级医务人员的要求分述如下：（1）严格执行首诊医师负责制。（2）询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。（3）门诊病历书写完整、规范、准确。（4）合理检查，申请单书写规范。（5）具体用药在病历中记载。（6）药物用法、用量、疗程和配伍合理。（7）处方书写合格。（8）第二次就诊诊断未明确者，接诊医师应：a.建议专科就诊；b.请上级医师诊视；c.收住院。（9）第三次就诊诊断仍未明确者，接诊医师应：a.收住院；b.患者拒绝住院需履行签字手续；c.请上级医师诊视；d建.议去上级医院。（10）按专科收治病人。（11）按病情需要，注明特殊入院方式：车送或陪护。（1）病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。（2）急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。（3）按规定时间完成病历书写（普通病人（4）病历书写完整、规范，不得缺项。（5）24小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能、胸透和其它的专科检查。（6）按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。（7）对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。（8）按规定时间及要求完成病程记录（会诊、术前讨论、术前小节、转出和转入、特殊（9）对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。（10）诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医院感染病例发生。若有医院感染病例，及时填表报告。（11）病人出院时须经上级医师批准，应注明出院医嘱并交代注意事项。（1）及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的指导。（2）新入院的普通病人要在48小时内进行首次查房。除对病史和查体的补充外，查房内容（3）新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医师汇报病情。（4）及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量关，并在病历首页签名。（5）入院3天未能确诊或有跨专业病种的病例时应及时举行科内或科间会诊。（6）待诊病人在入院1周内仍诊断不明时，向主任请（7）按科室规定正确分级使用抗生素和专科用药。方案并实施。术后即刻完成术后记录，24小时完成手术记录。（9）术后严密观察患者病情变化，并做好术后工作。（10）负责治愈患者出院的审批手续，并向上级医师汇报。（1）组织或参与制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗和操作常规。（2）指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规。（3）对新入院的普通病人要求72小时内进行首次查房；危重病人至少每日查房1次病情变化应随时查房；每周组织全科查房2次。会诊或远程会诊。（6）指导和监督下级医师正确分级使用抗生素和专科用药。重要治疗要亲自参加。（8）审批未愈患者出院，并指导病人出院后的继续治疗。（9）审签主治医师审查的转科、出院病历。全程医疗质量控制包括门诊医疗、病房医疗、院外部分医疗活动等多个组成部分。其考核内容按过程分为：咨询处、挂号室：按照专业病种及病情轻重缓急指导患者挂号。分诊护士：字手续；c.请上级医师诊视；d建.议去上级医院。方式：车送或陪护。用，注意药物间的相互作用，注意药物对其它脏器及其它疾病的影响。按诊疗常规做好术后处理。案。批准方可出院。务科；对死亡及入院两周未确诊病例应书面上报医务科。科室负责考评。住院医疗环节质量由质控科牵头对正在诊疗过程中的“现病历”随机抽查，按考核表内容逐点考核，一般每个月对每个医疗组考核1-2次；终未质量主要由病案室质控组负责考评。合格(√)、轻度缺陷(1)、中度缺陷（2）、重度缺陷(×)分为四个级别进行定性标化，并在质控考核表扣除相应分值。具体评分要求如下：79％为轻度缺陷，6069％为中度缺陷，<60％为重度缺陷。举例说明：如共检查三份病历的“入院三天内每日记录病程”一项，应得分合计6分，而实得分为4分，则该质控点得分4／％，考核分值与科室绩效工资挂钩。行行政处罚等处理。第一条为建立健全医疗质量安全事件报告制度，提高医疗质量安全事件信息报告的质量和根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理疗质量安全事件报告暂行规定》等法律、法规，制定本规定。第二条医疗质量安全事件是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，由于诊疗过错、医药第三条医务科负责全院医疗质量安全事件信息报告管理工作。第四条各科室应当按照本规定报告医疗质量安全事件信息，不得瞒报、漏报、谎报、缓报。第五条医务人员在医疗活动中发生或发现存在医疗质量安全事件时，应立即报告科主任，科主任调查核实后立即报告医务科，各科室向医务科报告实行电话及书面上报。关情况如实汇报给分管院长及院长，经院长批示后，通过电话、传真或网络直报内向上级主管部门报告。第六条根据对患者人身造成的损害程度及损害人数，医疗质量安全事件分为三级：一般医疗质量安全事件：造成2人以下轻度残身损害后果。重大医疗质量安全事件：（一）造成2人以下死亡或中度以上残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍；（二）造成3人以上中度以下残疾、器官组织损伤或其他人身损害后果。特大医疗质量安全事件：造成3人以上死亡或重度残疾。第七条医务科负责医疗质量安全事件信息报告工作，医院为医疗质量安全事件信息报告工作提供电脑、外网等必要的物质条件支持，并配备专职或兼职工作人员。第八条发生医疗质量安全事件医院向上级卫生主管部门上报医疗质量安全事件的报告时限如下：重大医疗质量安全事件：应当自事件发现之时起12小时内，上报有关信息。特大医疗质量安全事件：应当自事件发现之时起2小时内，上报有关信息。各科室发现各级医疗质量安全事件在半小时内电话向医务科上报，书面上报时限如下：一般医疗质量安全事件：应当自事件发现之日起2天内，上报有关信息。重大医疗质量安全事件：应当自事件发现之时起2小时内，上报有关信息。特大医疗质量安全事件：应当自事件发现之时起0.5小时内，上报有关信息。第九条医疗质量安全事件实行逢疑必报的原则，医院通过以下途径获知可能为医疗质量安全事件时，应当按照本规定报告：（一）日常管理中发现医疗质量安全事件的；（二）患者以医疗损害为由直接向法院起诉的；（三）患者申请医疗事故技术鉴定或者其他法定鉴定的；（四）患者以医疗损害为由申请人民调解或其他第三方调解的；（五）患者投诉医疗损害或其他提示存在医疗质量安全事件的情况。第十条医院配合卫生行政部门对上报的医疗质量安全事件或者疑似医疗质量安全事件的报告完成初次报告、核对后，应当根据事件处置和发展情况，及时补充、修正相关内容。十一条发生医疗质量安全事件或者疑似医疗质量安全事件后，医务科配合科室积极采取措施，并对患方进行耐心细致的解释工作，避免、减少医疗质量安全事件可能引果，维持好正常的医疗持续。第十二条科室配合医务科做好事件调查处理工作，认真查找事件的性质、原因，制定并落实有针对性的改进措施，分析整改成效，院科两级进行资料汇总。第十三条医务人员瞒报、漏报、谎报、缓报医疗质量安全事件信息或对医疗质量安全事件处置不力，造成严重后果的，经医院医疗质量安全管理委员会讨论后给予相应处罚。第十四条医疗质量安全管理委员会根据医疗质量安全事件审评制度，针对医疗质量安全事件查找本单位在医疗质量安全管理上存在的漏洞和薄弱环节，切实加以改进，对改进情照规定由医务科向卫生行政部门报告。第十五条对认真执行医疗质量安全事件报告制度，准确上报医疗质量安全事件信息，调查处理及时，整改有力，医疗质量安全水平有显著提高的科室，可予表扬和奖励，医疗质量安全事件所造成的不良后果不予追究责任。第十六条将医疗质量安全事件报告制度执行情况纳入每月的院科两级综合目标考核内容。第十七条本规定所称医疗质量安全事件不包括药品不良反应及预防接种异常反应事件。有关药品不良反应及预防接种异常反应事件报告，按照相关规定执行。第十八条本规定所称卫生行政部门对医疗质量安全事件信息的核对，是指卫生行政部门对医疗质量安全事件信息及时性、完整性的核对，不涉及事件性质、原因、责任等。第十九条本规定由医务科负责解释。根据卫生部《病历书写基本规范（试行）》规定，基本要求是：1.病案首页：准确地填写首页各个项目，对个人信息要核实、不能2.入院记录：2.1要求入院二十四小时内由住院医师完成入院记录。2.2一般项目填写齐全。2.3主诉体现症状、部位、时间；能导出第一诊断。2.4现病史必须与主诉相关、相符；能反映本次疾病起始、演变、诊疗过程；要求重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确，有鉴别诊断相关资料。2.5既往史、个人史、月经生育史、家族史齐全。2.6体格检查项目齐全；要求全面、系统地进行记录。2.7有专科或重点检查：具有用于诊断、鉴别诊断的重点信息。3.病程记录：3.1首次病程记录应当在患者入院六小时内完成,内容包括病例特点鉴别诊断、初始诊疗计划四部分。3.3对病危患者每天至少记录一次病程记录。3.4对病重患者至少二天记录一次病程记录。3.5对病情稳定的患者，至少三天记录一次病程记录。3.6病程记录内容要求要及时反映病情变化、分析判断、处理措施、效果观察。3.7要记录更改重要医嘱的原因。3.8辅助检查结果异常的处理措施。3.9要记录诊治过程中需向患者及家属交待的病情及诊治情况及他们的意愿。3.10要有出院当天病程记录，内容包括患者病情现状、出院标准是意出院等意见。4.上级医师首次查房记录：主治医师应当于患者入院24小时内完成，内容包括补体征、诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划等。5.上级医师日常查房记录要求：5.1病危患者每天、病重病人至少三天内、病情稳定病人五天内必须有上级医师查房记录。5.2对诊断不清、治疗不顺利的疑难危重病人，必须有科主任记录。6.手术科室相关记录（含介入诊疗）：6.1术前要有手术者、麻醉师查看病人的记录。6.2术前一天必须有病程记录/术前小结。6.3中等以上的手术要有术前讨论，应在手术医嘱下达之前完成。6.4手术记录应当由手术者书写，特殊情况下由第一助手书写时后二十四小时内完成。6.5术后首次病程记录要在术后6小时内完成。6.6术后连续记录三天病程记录，此三天内要有手术者的查房记录。7.辅助检查：7.1住院48小时以上要有血尿常规化验结果。7.2输血前要求查乙肝五项、转氨酶、丙肝抗体、梅毒抗体、HIV。7.3对辅助检查阳性与重要阴性结果，应在收到报告后48小时有分析记录。7.4对属医院规定的检验“危急值报告”结果，收到后有分析记录。8.医嘱单的基本要求：8.1字迹清晰、无错别字自造字，不允许有任何涂改。8.2医嘱执行与停止均须有手签全名及时间，要能辨认。8.3医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一到分钟。9.知情同意书：术后可能出现的并发症、手术风险、患者签名、医师签名等。疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。10.1内容包括：主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况康复指导与出院随访复诊意见等的重点摘录。10.2与交出院患者联/或进入门诊病历联内容师）对病案首页的签字；死亡病历应在一周内完成所有项目填写，包括死亡病历讨论记录。11.讨论记录：主任、上级医师签字确认后纳入病历。11.2死亡病例讨论会：凡死亡病例，一般应在患者死后一周内召开，特殊病例应及时尸检病例，待病理报告做出后一周进行，要有完整的讨论记录，有死亡原因分析任、上级医师签字确认后纳入病历。班后二十四小时内完成。入后二十四小时内完成。12.3抢救记录应在抢救结束后六小时内12.4患者入院不足二十四小时出院的，应于患者出院后二十四小时内完成入出院12.5患者入院不足二十四小时死亡的，应于患者死亡后二十四内完成死亡各科室：□被手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞的。□各种原因导致毁容或致残的。□可能引起司法纠纷的。□同一病人24小时内需再次手术的。□外院医师来院参加手术者。（二）手术分级依据其技术难度、复杂性和风险度，将分为四级：（一）手术医师分级：依据卫生技术资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作年限等，规定手术医师的分级。1、住院医师：□低年资住院医师：从事住院医师岗位工作2年以内者。□高年资住院医师：从事业从事住院医师岗位工作2年以上者。从事主治医师岗位工作3年以上。任医师：从事副主任医师岗位工作3年以上。从事主任医师岗位工作3年以上。新技术、新项目手术及科研项目手术。险科研项目手术。入资格者。委员会进行考核认定。的手术。三、手术科室分级。依据专科医师水平及人员数量分类分级。（二）从事三级以下手术科室：需具备本专业1名副主任医（三）从事二级以下手术科室：需具备本专业1名高年资主手术审批权限指对拟施行的不同级别手术及不同情况、不同类别手术的审批权限。手术通知单应在规定时限内，送达麻醉科、供应室、医务科。医务科定期核查。主任签发手术通知单。人员签发手术通知单。审批，由高年资主治医师以上人员签发手术通知单。上级医师审批，需要时再逐级上报。以根据具体情况由值班医师主持抢救手术。知相关的上级医生到场参加指导，并及时向上级医师和总值班汇报，不得延误抢救时机。根据手术医师从事专业、手术资格以及实际操作技能等，应明确手术医师可主持开展的手术项目，并实行动态管理。（一）资格准入：各级医师具有相应手术分级申报资格，同时具备下列条件者可获得相应手术资格准入：作为一助完成例数＞10例；在上级医师指导下作为术者完成例数＞5例者；该取消其该项手术资格。（三）对取消资格者，当其在上级医师指导下作为术者完成例数＞5例；该类手术操作及治疗过程中无严重并发症及医疗纠纷时，再次经评定获得资格准入。拒绝无对应手术级别资质的医师主持手术。对因审查不力出现越级手术者，罚护士长或值班护士200元。元处罚医务科。和本管理制度有冲突的，以本制度为准。低年资副主任师科科入流：(5)体表脓肿切开引流术，(6)清创缝合术，(7)静脉切开术。块切除术：(9)PTC及PTCD技术。’(1)四级手术以外的肝、胆、脾的各种手术：(2)胃部及十二指肠手术的救治手术；(10)复杂环状痔切除术：(11复杂高位肛瘘切除术。(1)肝脏肿瘤左、右半肝切除术；(2)胆道癌根治术，复杂的胆道再造淋巴结廓清术、甲状旁腺肿瘤切除术；(4)腹腔内肿瘤联合二种以上脏器切除术。(1)胸壁软组织良性瘤切除术；(2)血气胸开胸探查术：(3)脓胸开放引灶清除术；(5)贲门括约肌切开成形术；(6)贲门、食管下段肿瘤切除术，(7)肺大泡切除术：(8)肺楔形切除术；(9)食管憩室切除术；(10)食管平滑肌瘤切除术。(I)纵膈肿瘤切除术：(2)食管癌根治术：(3)除四级以外胸腔探查术；(4)膈肌破裂修补术；(5)肺破裂修补术，(6)心脏破裂修补术。(1)各种轻度头皮外伤清创术；(2)头皮及颅骨肿瘤切除术。(1)各种复杂头皮外伤清创术：(2)各种头皮肿瘤切除术；(3)各种外生骨疣切除术；(4)开(1)经幕后下入路各种肿瘤切除术：(2)立体定向手术。(1)单纯包皮环切及外伤缝合；(2)膀胱穿刺造瘘术；(3)睾丸鞘膜翻转除术；(5)尿道扩张术。(1)单纯肾切除肾造瘘术；(2)精索静脉高位结扎。(1)较复杂的肾脏手术如：根治性肾切除术、肾部分切除术、复杂性肾结石手术2)泌(1)腹膜后淋巴清扫术；(2)全膀胱切除十肠道尿流分流手术：(3)复杂根治术：(5)经膀胱镜复杂性手术：(6)新开展的各类手术：(7)经闭孔吊带尿道悬吊术。(1)关节脱位手法复位，(2)关节腔切开引流术：(3)骨牵引术：(4)常见植皮术；(6)筋膜间隙综合症切开减压术；(7)截指(趾)术。(1)肌腱移位术、跟腱延长术；(2)腱鞘囊肿切除术；(3)拇指外翻矫形折复位固定术，(5)四肢骨折切开复位钢板(指、趾)木，(8)关节融合术，(9)三翼钉固定、拔钉术；(10)骨疣切除术；(11)良性骨肿瘤刮除植骨术，(12)腘寓囊肿切除术。(1)脊柱侧弯矫形术，(2)先天性髋脱位手术；(3)半骨盆切除术；(4趾)再植；(9)脊柱后录椎板减压及椎弓根常规手术及椎间盘镜)；(11)脊柱结核病灶清除手术。(1)全关节人工关节置换术及返修术(膝、髋、肩、踝)，(2)带血管指背矫正术；(11)上颈椎后路手术，(12)新开展的各种性幽门肥厚性狭窄幽门环肌切开术(Ramstde手术)。(1)胆总管探查加”T”型管引流；(2)腹腔肿瘤切除术；(3)骶尾部畸胎瘤切除术，(4)胆总管囊肿切除加内引流术，(5)先天性巨结肠症根治术(包括腹腔镜辅助)；(7)腹会阴肛门直肠成形术；(8)脾切除术：(9)胆囊切除术：(10)甲状腺舌管囊肿切除术(sistrons手术)。(1)甲状腺次全切除术；(2)甲状腺癌根治术：(3)脾腔分流术或断流术。(I)宫颈活检；(2)上环、取环、人流术、药流，(3)胎头吸引术；(4)人会阴侧切缝合术；(10)宫颈炎的各种物理治疗(电、激光、微波、冷冻等)；(11)输卵管通液粘查术；(12)诊断性括宫术(13)巴氏腺囊(I)子宫全切术：(2)子宫肌瘤剜除术；(3)古典式剖宫产手术、子宫下段剖宫产术4)宫外囊肿手术；(9)无痛人流，(10)中期妊娠引产术，(11)异常驻环位的取环术；(12)输卵管造新术：(i3)无痛人流。(I)复杂子宫全切手术，(2)单纯性外阴切除术；(3)碎胎术、穿颅术；(4韧带内肿瘤手术，(6)三度会阴裂伤缝合术卵管吻合术；(9)子宫内膜异位症的手术；(10)子宫肌瘤剔除术：(11)附件全切术；(12)产后阴道大血肿切开缝合术。(1)子宫体癌根治术，(2)卵巢癌根治术，(3)腹腔镜诊断与经宫腹腔镜道内式手术(瘘管修补、阴道畸形整形等)；(5)各种人工阴道成形术；(6)各种难产的复杂手的产科及妇科各种手术。眼睑、球结膜色素痣切除术；(11)眼睑外伤缝合术；(12)眼袋成形术；(13)角膜、球结膜异(1)白内障囊外摘除，人工晶体植入术；(2)青光眼小梁切除术；(3)共前段眼内磁性异物摘除术；(5)鼻腔泪囊吻合术；(6)先天性白内障t外伤性白内障手术；(7)复发性胬肉切除术。肌手术。·(1)上颌窦癌根治术：(2)气管切开术；(3)扁桃体摘除(挤切)术；(4)腺颈外动脉结扎术。路蝶窦、筛窦手术，(7)鼻窦内窥镜手术，(8)双侧声带麻痹手术；(9)腮裂瘘(囊肿)手术。（1)普通牙拔除术；(2)阻生牙拔除术；(3)舌系带修整术；(4)牙再植术；(5)牙移植术；(6)(1O)颌骨单纯性骨折颌间固定术，(11)口内口外脓肿切开创流术；(12)口腔颌面部软组织清创术。(1)甲状舌管囊肿切除术；(2)颌下腺切除术；(3)舌下腺切除术；(4(1)腮腺浅叶切除面神经解剖术(2)腮腺全切术。（一）一级手术二级择期手术在医疗小组内讨论，科室可以根据具体情况，扩大在全科范围内范围；所有三级及以上手术、患者病情较重、新开展的手术及致残手术必须在科内讨论。重大手术、致残手术的讨论必要时请医务科或分管院长参加，讨论结果由科主后报医务科审批，急诊抢救时可先口头报告，抢救结束后及时补办手续。初步手术意见和难点。主刀医生应阐明手术步骤和难点、术中可能发生的意外及处理办法、内植物及备血的准备情况和术后观察护理的重点等。出手术决策。师、护士以及有关人员参加，病情涉及多科室的，邀请相关科室副主主任参加。必要时请医务科、分管院长参加。外及防范措施、必要的药品器械和设备的准备、伤病员家属或单位知情同意等适的手术方案、麻醉方案、并发症的观察与处理、抗菌药物应用方案、术后观及护理要求等。能发生的意外及处理办法、可行性分析等。报卫生行政部门批准的，必须按规定审批后才能实施。要求需要讨论讨论必须在手术前一天完成。为明确各级医师手术的权限，加强各级医师的手术管理，确保手术的院医疗质量和医疗安全，根据《医疗机构管理条例》、《中华人民共和国执业医师法》，参照有关资料，结合医院实际情况，制定本制度。手术指各类手术、介入、腔镜诊疗等有创操作项目。依据其技术难度分为四级：1.四级手术：手术操作过程复杂，手术技术难度大，高风险的各种2.三级手术：手术过程较复杂，手术技术有一定难度，中等风险的各种重大手术。3.二级手术：手术过程不复杂，手术技术难度不大低风险的各种中等手术。4.一级手术：手术术式简单，手术技术难度低的普通常见小手术。注：介入、腔镜手术根据其技术的复杂性分别列入各类手术中。2.高年资：从事住院医师工作3年以上，或硕士师2年以上者。2.高年资：担任主治医师3年以上者。2.高年资：担任副主任医师3年以上者。（一）低年资住院医师：在上级医师指导下，可主持一级手术；（二）高年资住院医师：在熟练掌握一级手术手术的基础上，在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术；（三）低年资主治医师：可主持二级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展三级手术；（四）高年资主治医师：可主持二级及部分三级手术；（六）高年资副主任医师：可主持三级手术及部分四级手术，在上级医师临场据实际情况可主持新技术、新项目手术及科研项目手术；（七）主任医师：可主持四级手术以及一般新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术；（八）能担当该级别手术者，可以担当其该级别手术以下等级的手术；原则上于该级别的手术。医师在依法取得医师执业资格，执业地点注册在新泰市第二人民医院，方有资格进行各类任医师、主任医师）及其实际能力水平，确定该医师所能实施和承担的相应手术级别，授权后方可从事手术操作。手术资格实行动态管理，医务科每两年组织一次对医师技术能力的再评价与再授权，再授权必须依照医师实际能力提升而变动，不能仅随职称晋升而变动。五、手术医师资格准入与授权审批执业医师单独进行手术前，需在上级医师或具有该项手术资格医师的指导下成手术≥5例经历，手术操作规范，器械及设备使用熟练，方可提出准入申请。对其进行考核，做出综合评价，报医务科审核，经医院学术管理委员会评审，批。医师根据个人技术职称及工作能力提出申请，填写《手术医师资格及手术例次）、科室意见、医务科意见、学术管理委员会意见。申请时科室医疗质量管理小组结合申请者基本情况、实际技术操作水平、围手术期管风、患者投诉和纠纷发生情况，初步认定其手术级别，由科室主任签字确认。医务科根据科室意见，结合日常医疗质量检查情况，考核其包括沟通术技能熟练程度、无菌操作、手术并发症等方面，提出同意开展手术级别的意学术管理委员会审批。4.审批后的手术医师审批表由医务科复印下发专业科室和麻醉科执行，原件由医务科存档。（三）考虑到人才梯队建设和后备力量培养问题，对无主任医师的专任医师技术水平状况，选择一位可以完成主任医师手术范围的副主任医师承担主任医师工作，并报医务科审核后，交医院学术管理委员会审批；若选择不出，不可超范围开展手术。（一）科主任安排手术时应按手术准入制安排手术人员，由麻醉科负责监督执手术准入资格的医师进行手术，麻醉科有权拒绝接受手术，产生的后果由相关医师负责。擅自越权超范围手术的，予以警告、责令停止手术，造成不良后果生，由麻醉科和相应责任人负责。（二）医院手术分级目录根据学科发展，不断补充完善和修订。原则上每两年调整一次手术分级标准。医务科定期对手术医师资格进行调整，并将调整后的审批表及时送交麻醉科及专业科室。手术中出现异常情况，主刀医师不能继续胜任手术时，应及时要向上示上级医师所造成的后果由手术医师负责。手术发生意外，手术医师应及时处向上级医师和科主任报告，上级医师和科主任要积极参与处理，严重情况应及科，由医务科组织相关科室会诊处理。（四）特殊情况的处理：不违背上级医生口头指示的前提下，可以超越被审定的手术范围；而上级医师应在接到报告后尽快参加手术。2.外院进修学习后拟开展的手术，建议邀请外院专家指导下进行。3.拟开展的新技术新业务，须