医疗信息安全管理制度

医疗信息安全管理制度一、前言

为确保医疗信息安全，提高医疗服务质量，加强病案管理，根据我国相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本医疗信息安全管理制度。本制度旨在明确病历保存、管理、书写、归档、查阅、复制、封存和启封以及质量管理等方面的规定，为我院医疗工作提供有力保障。

二、病历保存管理

1.病历保存原则：遵循真实、准确、完整、及时的原则，确保病历的可靠性、可追溯性和安全性。

2.病历保存方式：采用纸质病历和电子病历相结合的方式。纸质病历应存放于专门的病历柜中，电子病历应存储在院内信息系统中。

3.病历保存期限：根据国家相关规定，门（急）诊病历保存期限为15年，住院病历保存期限为30年。

4.病历保存要求：

（1）病历应保持整洁、完好，不得随意涂改、折叠、损坏或丢失。

（2）病历柜应保持干燥、通风，防止病历受潮、霉变。

（3）电子病历应定期备份，确保数据安全。

（4）加强对病历保存场所的安全管理，防止病历被盗、泄露。

5.病历销毁：达到保存期限的病历，经院领导审批后，可按照相关规定进行销毁。销毁过程应有专人负责，确保病历信息安全。

6.病历保存管理责任：各科室应指定专人负责本科室病历的保存管理工作，确保病历保存管理制度的执行。

三、病历书写

1.书写原则

（1）客观、真实、准确、及时地记录患者的病情、诊疗经过及结果。

（2）使用规范的医学术语，字迹清晰，不得涂改、撕毁。

（3）病历书写应全面、系统，不得遗漏重要信息。

2.书写要求

（1）门（急）诊病历：包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗及转归等。

（2）住院病历：包括入院记录、病程记录、手术及麻醉记录、护理记录、辅助检查报告、医嘱、出院记录等。

3.书写时间

（1）门（急）诊病历应在就诊当日完成。

（2）住院病历的入院记录应在患者入院后24小时内完成，病程记录应及时记录患者病情变化。

4.书写责任

（1）门（急）诊病历由接诊医师负责书写。

（2）住院病历由主管医师负责书写，其他参与诊疗的医师、护士等相关人员协助完成。

四、病历归档管理

1.归档原则

（1）遵循病历保存期限要求，确保病历的完整性和可追溯性。

（2）按照规定的时间、顺序和类别进行归档。

2.归档流程

（1）门（急）诊病历：患者就诊结束后，由接诊医师将病历交至病历室，由病历室统一归档。

（2）住院病历：患者出院后，由主管医师将病历整理齐全，交至病历室进行归档。

3.归档要求

（1）病历归档应按照患者就诊时间、病历类别进行分类，便于查找和利用。

（2）归档病历应保持整洁、完好，不得随意涂改、折叠、损坏或丢失。

4.归档管理责任

（1）病历室负责全院病历的归档管理工作，确保病历安全、有序存放。

（2）各科室应协助病历室做好病历归档工作，及时上交病历，确保病历归档的及时性。

五、病历查阅管理

1.查阅原则

（1）保障患者隐私权，严格遵守国家有关保密法律法规。

（2）确保病历资料的安全、完整，防止病历信息泄露。

（3）病历查阅应限于医疗、教学、科研及法律诉讼等活动，不得用于其他目的。

2.查阅权限

（1）患者本人或其法定代理人、授权委托人有权查阅、复制其病历资料。

（2）医务人员因医疗活动需要查阅病历，需经科室负责人同意。

（3）其他人员查阅病历，需提交书面申请，经院领导审批同意。

3.查阅流程

（1）患者或其代理人向病历室提交书面申请，并提供有效身份证明。

（2）病历室审核申请，符合条件的，予以安排查阅。

（3）查阅病历应在指定场所进行，病历室工作人员负责监督。

4.查阅要求

（1）查阅病历时，应保持病历的整洁、完好，不得涂改、折叠、损坏或丢失。

（2）查阅人员不得泄露病历信息，不得擅自复制、拍照病历。

（3）病历查阅过程中，如需摘录病历内容，需经病历室同意，并在指定纸张上书写，不得直接在病历上标注。

5.查阅管理责任

（1）病历室负责病历查阅的日常管理工作，包括审核申请、安排查阅、监督查阅过程等。

（2）各科室应协助病历室做好病历查阅管理工作，确保病历查阅的合规性。

（3）对违反病历查阅规定的行为，应依法依规追究相关责任。

六、病历复制管理

1.复制原则

（1）病历复制应遵循患者隐私保护和病历信息安全的原则。

（2）病历复制应限于患者本人或其法定代理人、授权委托人以及因医疗、教学、科研、法律诉讼等正当需求。

（3）病历复制不得用于商业目的或其他非法用途。

2.复制权限

（1）患者本人或其法定代理人、授权委托人有权申请复制病历资料。

（2）医疗机构内部因医疗活动需要复制病历，需经科室负责人同意。

（3）外部机构或个人因教学、科研、法律诉讼等需要复制病历，需提交书面申请，经院领导审批。

3.复制流程

（1）申请复制病历的人员应向病历室提交书面申请，并提供有效身份证明。

（2）病历室对申请进行审核，符合条件的，安排复制工作。

（3）复制病历应在病历室指定的工作人员监督下进行，确保复制内容的准确无误。

4.复制要求

（1）病历复制应保证内容的完整性和真实性，不得随意删减、篡改。

（2）复制病历时应使用医疗机构提供的专用复制设备，不得私自携带设备进行复制。

（3）复制完成后，应由病历室工作人员在复制的病历上注明“复制件”字样，并加盖病历专用章。

5.复制管理责任

（1）病历室负责病历复制的审核、安排和监督工作，确保复制活动的合规性。

（2）各科室应配合病历室做好病历复制管理工作，防止病历信息泄露。

（3）对违反病历复制规定的行为，应依法依规追究相关责任，并视情节给予相应处理。

6.复制费用

（1）病历复制按照相关规定收取工本费，收费标准应公示。

（2）医疗机构内部因医疗活动需要复制的病历，不得收取费用。

七、病历的封存和启封

1.封存原则

（1）为保障病历的原始性和完整性，防止病历资料被篡改，对特定病历进行封存。

（2）封存病历应遵循公正、公开、透明的原则，确保病历资料的真实性。

2.封存条件

（1）涉及医疗纠纷、法律诉讼的病历资料。

（2）患者死亡或者出现其他特殊情况，需要封存病历以保留证据。

（3）其他按照法律法规规定需要封存的病历资料。

3.封存流程

（1）由医务部门或者相关科室提出封存申请，经院领导审批同意后执行。

（2）封存病历应在病历室工作人员的监督下进行，封存时应有患者或其代理人、医务部门及相关科室人员在场。

（3）封存病历应使用专用封条，并在封条上注明封存日期、封存人员及封存原因。

4.启封管理

（1）启封病历需经院领导审批，并在病历室工作人员的监督下进行。

（2）启封病历应有患者或其代理人、医务部门及相关科室人员在场，确保启封过程的公正、透明。

（3）启封病历后，应在封条上注明启封日期、启封人员及启封原因。

5.封存与启封记录

（1）病历的封存与启封过程应详细记录，并由参与人员签字确认。

（2）病历封存与启封记录应作为病历的一部分，永久保存。

八、病历质量管理

1.质量管理原则

（1）确保病历内容的真实、准确、完整、及时。

（2）强化病历书写、保存、查阅、复制、封存等环节的质量控制。

（3）持续改进病历质量，提高医疗服务水平。

2.质量管理措施

（1）定期对医务人员进行病历书写规范培训，提高病历书写质量。

（2）设立病历