电子病历应用管理制度

电子病历应用管理制度一、前言

为了加强医疗机构电子病历的管理，保障医疗质量和安全，提高医疗服务效率，根据《中华人民共和国电子签名法》、《医疗机构管理条例》等相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本制度。本制度旨在明确电子病历的保存、书写、归档、查阅、复制、封存和启封、质量管理等方面的要求，确保电子病历的真实性、完整性、可靠性和可追溯性。

二、病历保存管理

1.电子病历应按照国家卫生健康委员会规定的保存期限进行保存，纸质病历应同步保存，以便在必要时进行查阅。

2.医疗机构应采取有效措施，确保电子病历在存储、传输、备份、恢复等过程中的安全性和完整性。具体措施包括：

（1）建立完善的电子病历备份制度，定期进行数据备份，确保数据安全；

（2）采用可靠的技术手段，防止电子病历被非法篡改、删除和泄露；

（3）对电子病历系统进行定期维护和升级，确保系统稳定运行；

（4）建立电子病历安全审计制度，对电子病历的操作行为进行实时监控和记录，以便在发生问题时进行追溯。

3.医疗机构应建立电子病历存储设备的管理制度，对存储设备进行定期检查、维护和更换，确保存储设备性能稳定、数据安全。

4.医疗机构应建立电子病历数据恢复和迁移制度，确保在发生数据丢失、设备故障等情况时，能够及时、准确、完整地恢复和迁移电子病历数据。

5.医疗机构应制定电子病历销毁制度，明确电子病历销毁的条件、程序和责任人，确保电子病历在达到保存期限后，按照规定程序进行销毁。

6.医疗机构应加强对离岗、退休等人员的电子病历数据管理，确保其无法非法获取、泄露、篡改电子病历数据。

三、病历书写

1.病历书写原则

（1）真实性：病历内容应真实反映患者的病情、诊疗过程和结果，严禁虚构、篡改病历；

（2）及时性：医务人员应按照规定及时书写病历，确保病历内容的时效性；

（3）完整性：病历内容应全面、详实，不得遗漏重要病情、诊疗经过及患者相关信息；

（4）规范性：病历书写应遵循国家卫生健康委员会和医疗机构制定的病历书写规范。

2.病历书写要求

（1）病历书写应采用规范的医学术语，避免使用缩写、简写或非正式用语；

（2）病历应字迹清晰、工整，易于辨认，不得使用涂改液、橡皮擦等修改工具；

（3）病历书写应遵循医疗质量原则，确保病历内容的准确性和可靠性；

（4）病历书写过程中，医务人员应注重保护患者隐私，不得泄露患者个人信息。

3.病历书写责任

（1）医务人员应对所书写病历的真实性、准确性、完整性负责；

（2）上级医师应对下级医师书写的病历进行审核、修改，并对审核后的病历负责；

（3）医疗机构应建立健全病历质量控制制度，对病历书写质量进行监督、检查。

四、病历归档管理

1.病历归档原则

（1）及时归档：病历应在患者出院或转科后及时进行归档；

（2）分类归档：根据病历类型和性质，进行分类归档，便于查阅和管理；

（3）安全保管：病历归档后应采取有效措施，确保病历的安全、完整、可追溯。

2.病历归档流程

（1）医务人员完成病历书写后，应及时将病历提交至病案室；

（2）病案室工作人员对病历进行审核、整理，确保病历符合归档要求；

（3）病历归档后，病案室应建立病历索引，方便查阅和统计；

（4）病案室应定期对归档病历进行检查、维护，确保病历的完整性和安全性。

3.病历归档要求

（1）病历归档应遵循国家卫生健康委员会和医疗机构制定的病历归档规范；

（2）病历归档应采取电子和纸质两种形式，确保病历的可追溯性；

（3）病历归档过程中，应采取措施保护患者隐私，防止信息泄露；

（4）病历归档后，不得随意更改、撤销或销毁，确需更改时，应严格按照规定程序进行。

五、病历查阅管理

1.病历查阅原则

（1）合法性：病历查阅应依法进行，查阅人员需符合相关法律法规规定的资格；

（2）保密性：病历查阅过程中，应严格保护患者隐私，不得泄露患者个人信息；

（3）必要性：病历查阅应限于医疗、教学、科研等合法用途，不得用于非法目的；

（4）权限管理：病历查阅权限应根据查阅人员的职责和需求进行合理分配。

2.病历查阅权限

（1）医务人员：为患者提供诊疗服务的医务人员具有查阅患者病历的权限；

（2）质量控制：医疗质量管理人员可查阅病历，以评估医疗质量和安全；

（3）教学科研：教学和科研人员因工作需要，可申请查阅病历，但需遵循相关规定；

（4）法律事务：法律事务部门在处理医疗纠纷、诉讼等事务时，可查阅相关病历；

（5）其他：其他部门或个人确需查阅病历，应提交书面申请，经批准后方可查阅。

3.病历查阅流程

（1）查阅申请：查阅人员需向病案室提交书面查阅申请，注明查阅目的、范围和期限；

（2）审批：病案室负责人对查阅申请进行审批，必要时征求相关部门意见；

（3）查阅：审批通过后，查阅人员应在指定时间和地点查阅病历，不得携带病历离开；

（4）登记：查阅人员需在病历查阅登记表上签字，记录查阅时间、人员和目的。

4.病历查阅要求

（1）查阅病历时，应保持病历的整洁、完好，不得涂改、撕毁病历；

（2）查阅人员应遵守病历查阅规定，不得泄露病历内容；

（3）病历查阅过程中，如发现病历存在问题，应及时向病案室或相关部门报告；

（4）查阅结束后，查阅人员应将病历归还原位，确保病历的完整性和安全性。

5.病历查阅监管

（1）医疗机构应建立健全病历查阅监管制度，对病历查阅行为进行监督、检查；

（2）医疗机构应定期对病历查阅情况进行统计、分析，以提高病历管理水平；

（3）对违反病历查阅规定的行为，应依法依规进行处理，确保病历安全。

六、病历复制管理

1.病历复制原则

（1）合法性：病历复制应遵守相关法律法规，确保复制行为合法合规；

（2）真实性：复制的病历内容应保持原病历的真实性，不得篡改、伪造；

（3）必要性：病历复制限于医疗、法律、保险等正当需求，不得用于非法目的；

（4）权限控制：病历复制需经过审批，严格控制复制范围和数量。

2.病历复制权限

（1）患者及法定代理人：患者本人或法定代理人有权申请复制病历；

（2）医疗机构：医疗机构内部因医疗、教学、科研等需要，可复制病历；

（3）法律部门：法律诉讼、仲裁等部门因办理案件需要，可申请复制病历；

（4）保险机构：保险公司办理理赔事宜时，可申请复制相关病历；

（5）其他：其他部门或个人因正当理由需要复制病历，需提交书面申请并经批准。

3.病历复制流程

（1）申请：申请人需向病案室提交书面申请，注明复制病历的目的、范围和数量；

（2）审批：病案室负责人对申请进行审批，必要时征求相关部门意见；

（3）复制：审批通过后，病案室负责按照申请要求复制病历，并注明“复制件”字样；

（4）发放：复制完成后，病案室应将病历复制件发放给申请人，并做好登记。

4.病历复制要求

（1）病历复制件应清晰、完整，具备与原件相同的证明效力；

（2）病历复制件需加盖医疗机构公章或病案专用章，以确认其真实性和有效性；

（3）病历复制过程中，应采取措施保护患者隐私，防止信息泄露；

（4）病历复制件不得用于非法目的，不得擅自转借、传播。

5.病历复制监管

（1）医疗机构应建立病历复制监管制度，对病历复制行为进行监督、检查；

（2）医疗机构应定期对病历复制情况进行统计、分析，以防止病历信息泄露；

（3）对违反病历复制规定的行为，应依法依规进行处理，确保病历信息安全。

七、病历的封存和启封

1.病历封存原则

（1）必要性：在发生医疗纠纷、诉讼、仲裁等特殊情况时，为保护病历的完整性和真实性，应进行病历封存；

（2）及时性：发现需封存病历的情况时，应立即进行封存，防止病历被篡改或丢失；

（3）合法性：病历封存应依法进行，遵守相关法律法规和医疗机构的规章制度；

（4）透明性：病历封存过程应有相关人员在场见证，确保封存的公正性和透明性。

2.病历封存流程

（1）申请：由相关部门或个人向医疗机构提出封存病历的书面申请；

（2）审批：医疗机构负责人或授权人员审批封存申请，并指定封存责任人；

（3）封存：在封存责任人和见证人的监督下，对病历进行封存，并在封条上注明封存日期、封存人等信息；

（4）记录：封存完成后，应详细记录封存过程，并由封存责任人、见证人签字确认。

3.病历启封管理

（1）启封条件：病历启封应在封存原因消除或依法需要进行查阅、复制时进行；

（2）启封流程：启封应按照封存时的相反程序进行，由封存责任人和见证人共同在场；

（3）记录：启封过程应详细记录，并由启封责任人、见证人签字确认；

（4）保护：启封后，应采取措施确保病历的完整性和真实性不受损害。

八、病历质量管理

1.质量管理原则

（1）持续性：病历质量管理应持续进行，不断完善和提高；

（2）全面性：病历质量管理应涵盖病历书写的各个环节，包括病历的收集、整理、归档、查阅等；

（3）标准化：病历质量管理应遵循国家和行业的相关标准，确保病历质量；

（4）责任性：医务人员应承担病历质量管理的责任，确保病历的真实性、准确性和完整性。

2.质量管理措施

（1）培训：定期对医务人员进行病历书写规范和质量管理培训，提高病历书写能力；

（2）监督：设立病历质量监督小组，对病历书写质