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文档简介
姓名:****之吉白夕凡创作创作时间:二零二一年六月三十日性另I」:女年龄:25岁民族:汉族住址:******婚姻:已婚出身日期:1992-01证件号码:******工作单元:暂无职 业:农民详细地址:*****联系德律风:-联系人:*****关系:配偶入院日期:2017-10-14病历完成日期:2017-10-23病史申诉者:自己可靠水平:可靠过敏史(一)入院记录主诉:左侧乳房肿痛一周余现病史:患者于一周前因停止哺乳后,左侧乳房呈现红肿,疼痛,无发热,自行给予推拿,热敷抗炎.对症.处置病情稍有好转,未作特殊处置,病情时好时坏.未给重视,近日左乳较前肿年夜,疼痛加重,今为求诊治,前来我院,门诊以“乳腺炎”收入我科.患者自发病以来,神志清,精神尚可,饮食一般,睡眠欠佳,易惊醒,年夜小便正常,体重无明显改变.即往史:平素体质一般,否认“肝炎、结核”沾染病史;否认“高血压、冠心病、糖尿病”等慢性病史.无手术、外伤史;无输血及献血史.预防接种史随本地社会正规进行.个人史:生于本地,无长期外地久居史,否认疫区疫水接触史,无其它不良嗜好.月经史:初潮年龄:15岁,行经天数:4-5天,间隔天数:28-30天,经量中等,色暗红,无痛经史.婚育史:适龄结婚,家人均体健,家庭关系和睦.家族史:父母均体健,否认家族遗传性及沾染性疾病史.体格检查℃P80次/分R20次/分BP110/60mmHg发育正常,营养中等,神志清醒,精神欠佳,自动体位,查体合作.全身皮肤粘膜无黄染,未触及肿年夜淋凑趣.头颅五官正常无畸形,眼睑无浮肿,巩膜无黄染,双侧瞳孔等年夜等圆,对光反射灵敏.耳廓无畸形,外耳道无脓血性分泌物,乳突无压痛.鼻外观无畸形,鼻通畅,鼻中隔无偏曲,鼻腔无异常分泌物,无鼻翼扇动,副鼻窦区无压痛.唇无苍白、紫绀,咽部无充血,扁桃体无肿年夜.颈软无抵当,颈静脉无怒张,气管居中,甲状腺未触及肿年夜.胸廓对称无畸形,无肋间隙增宽及变窄,双侧呼吸动度一致,听诊双肺呼吸音清,未闻及明显干、湿性罗音,心前区无隆起,心界无扩年夜,心率80次/分,心音有力,节律整齐,心脏听诊区未闻及异常杂音.腹部隆起,无腹壁静脉曲张,未见肠型及蠕动波.未触及明显包块,肝脾肋缘未及,肠鸣音正常.肛门及外生殖器无异常.专科检查神志清,精神欠佳,左侧乳房呈现红肿,疼痛.胸廓对称无畸形,无肋间隙增宽及变窄,双侧呼吸动度一致,听诊双肺呼吸音清,未闻及明显干、湿性罗音,心前区无隆起,心界无扩年夜,心率80次/分,心音有力,节律整齐,心脏听诊区未闻及异常杂音,肠鸣音可.辅助检查血惯例:RBC:4.73*10i2/LWBC:11.3*109/LHb:142g/LPLT:265*109/1;心电图示:心电轴正常;黑色B超示:乳腺炎性改变.初步诊断:乳腺炎(左侧)主治医师:20i7-i0-i4i8:40首次病程记录患者乔继萍,女,25岁,以“左侧乳房肿痛一周余”为主诉入院.患者于一周前因停止哺乳后,左侧乳房呈现红肿,疼痛,无发热,自行给予推拿,热敷抗炎.对症.处置病情稍有好转,未作特殊处置,病情时好时坏.未给重视,近日左乳较前肿年夜,疼痛加重,今为求诊治,前来我院,门诊以“急性乳腺炎”℃P80次/分R20次/分BP110/60mmHg.发育正常,营养良好,神志清醒,精神欠佳,自动体位,查体合作.全身皮肤粘膜无黄染,未触及肿年夜淋凑趣.头颅五官正常无畸形,眼睑无浮肿,巩膜无黄染,双侧瞳孔等年夜等圆,对光反射灵敏.耳廓无畸形,外耳道无脓血性分泌物,乳突无压痛.鼻外观无畸形,鼻通畅,鼻中隔无偏曲,鼻腔无异常分泌物,无鼻翼扇动,副鼻窦区无压痛.唇无苍白、紫绀,咽部无充血,扁桃体无肿年夜.颈软无抵当,颈静脉无怒张,气管居中,甲状腺未触及肿年夜.胸廓对称无畸形,无肋间隙增宽及变窄,双侧呼吸动度一致,听诊双肺呼吸音清,未闻及明显干、湿性罗音.心前区无隆起,心界无扩年夜,心率80次/分,心音有力,节律整齐,心脏听诊区未闻及异常杂音.腹部隆起,无腹壁静脉曲张,未见肠型及蠕动波.未触及明显包块,肝脾肋缘未及,肠鸣音正常.肛门及外生殖器无异常.脊柱四肢无畸形,活动自如,生理反射存在,病理反射未引出.初步诊断:乳腺炎(左侧).诊断依据:1.根据主述及现病史;2.血惯例:RBC:4.73*10i2/LWBC:11.3*109/LHb:142g/LPLT:265*1094;心电图示:心电轴正常;黑色8超示:乳腺炎性改变.诊疗计划:患者入院后积极完善各项相关检查;治疗上给予抗炎;中成药:清热解毒,活血化瘀;局部封闭以及对症支持治疗.住院医师:20i7-i0-i58:30℃,神志清,精神一般,睡眠欠佳,饮食差,二便正常.余无不适,今日治疗继续按原方案执行.主治医师:20i7-i0-i78:00℃,神志清,精神尚可,心肺听诊可,肠鸣音可.睡眠及饮食尚可,二便正常.余无不适,今日医嘱给予停用“局部封闭疗法”,余治疗暂无更改.住院医师:2017-10-208:00℃,神志清,精神尚可,心肺听诊可,肠鸣音可.睡眠及饮食尚可,二便正常.余无不适,今日治疗不变.住院医师:2017-10-239:00℃,神志清,精神可,睡眠及饮食尚可,二便正常.心肺功能正常,生命体征平稳,两肺叩诊清音,双下肺听诊未闻及明显干、湿性罗音及痰鸣音,肠鸣音可,余无不适,患者要求带药出院,于家中巩固治疗,劝阻无效,准其出院,告知其出院后注意事项,已给予规画.住院医师:出院记录姓名:**** 入院日期:2017-10-14性别:女 出院日期:2017-10-23年龄:25岁 住院天数:9天入院情况:患者乔继萍,女,25岁,于2016年1月16日以“左侧乳房肿痛一周余”为主诉入院.患者于一周前因停止哺乳后,左侧乳房呈现红肿,疼痛,无发热,自行给予推拿,热敷抗炎.对症.处置病情稍有好转,未作特殊处置,病情时好时坏.未给重视,近日左乳较前肿年夜,疼痛加重,今为求诊治,前来我院,门诊以“乳腺炎”收入我科.患者自发病以来,神志清,精神尚可,饮食一般,睡眠欠佳,易惊醒,年夜小便正常,体重无明显改变.血惯例:RBC:4.73*10i2/LWBC:11.3*109/LHb:142g/LPLT:265*109/1;心电图示:心电轴正常;黑色B超示:乳腺炎性改变.入院诊断:乳腺炎(左侧)诊疗情况:患者入院后积极完善各项相关检查;治疗上给予抗炎;中成药:清热解毒,活血化瘀;局部封闭以
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