药敏试验中的抗菌药物的选择和CLSI的重要改变

药敏试验中的抗菌药物的选择和2010年CLSI的重要改变主要内容肠杆菌科头孢噻吩从A组移到U组部分头孢菌素的新折点和报告的原则葡萄球菌MRSA的定义的修正建议金葡和路登葡萄球菌的苯唑西林药敏结果报告的原则金葡菌送参考实验室的万古霉素MIC标准利奈唑胺的耐药标准表1“DrugstoTest/Report”EnterobacteriaceaeRevised…locationofcephalothinCLSIM100-S19.2009GroupA（A组）CLSIM100-S20.2010GroupU（U组）Cephalothin头孢噻吩

为什么头孢噻吩的位置要变动？头孢噻吩的静脉注射剂在美国无市售口服头孢菌素是尿路感染的主要用药头孢噻吩的药敏结果可以指示口服头孢菌素类药物的敏感性cefadroxil,cefpodoxime,cephalexin,loracarbef对尿液标本中分离的菌株仅报告头孢噻吩的药敏结果之前头孢噻吩的药敏结果可指示其他的头孢菌素，如cefaclor、cephapirin和cephradine等的敏感性仍然是正确的，只是目前还没有新的资料来确证抗生素M100-S19

M100-S20

敏感

中介

耐药

敏感中介耐药头孢唑啉

≤8

16≥32

≤12≥4头孢噻肟

≤816-32≥64≤12≥4头孢唑肟

≤816-32≥64≤12≥4头孢曲松

≤816-32≥64≤12≥4头孢他啶

≤816≥32≤48≥16氨曲南

≤816≥32≤48≥16New!肠杆菌科修订…折点（MICµg/ml）

抗生素M100-S19

M100-S20耐药

中介

敏感耐药中介敏感头孢唑啉

≤14

15-17

≥18

没有没有没有头孢噻肟

≤1415-22≥23≤2223-25≥26头孢唑肟

≤1415-19≥20≤2122-24≥25头孢曲松

≤1314-20≥21≤1920-22≥23头孢他啶

≤1415-17≥18≤1718-20≥21氨曲南

≤1516-21≥22≤1718-20≥20New!肠杆菌科修订…折点（MICµg/ml）修改头孢菌素和氨曲南对肠杆菌科折点的原因以前的折点是在20年前建立的（ESBLs出现以前）对新旧β-内酰胺类耐药机制的理解逐渐增多ESBLissuescomplex!ESBL复杂制定折点的新工具PK/PD对PK/PD的理解不断深入现在我们对检测ESBLs的理解ESBL表型试验不是最佳的在确证试验中，多重耐药机制的存在可能会掩饰ESBLESBL+AmpCESBL+孔蛋白突变除大肠杆菌，克雷伯菌和奇异变形杆菌外，肠杆菌科其它细菌中也存在ESBLs

，这使确证实验更加不可靠在有些实验室不能实施MIC与“临床疗效”的相关性优于对“耐药”机制的检测头孢菌素单药治疗42例产ESBLs大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌血症的临床预后(μg/ml)Patersonetal.JClinMicro,2001,39:2206;Kimetal.AAC,2002,46:1481;Wong-Beringeretal.ClinInfectDis,2002,34:135;Kangetal.2004,AAC,48:4574;Bhavanietal,44thICAAC,K-1588,2004MIC<=1μg/mlMIC2μg/mlMIC4μg/mlMIC8μg/ml成功13(81%)4(67%)3(27%)1(11%)失败3(19%)2(33%)8(73%)8(89%)CLSI对ESBL检测的建议目的如果使用

旧折点新折点病人治疗进行ESBL筛选和确证实验是否把头孢菌素，青霉素，氨曲南“S”结果改成“R”是否医院感染控制进行ESBL筛选和确证实验是是把头孢菌素，青霉素，氨曲南“S”结果改成“R”是否

大肠埃希菌578株CTX分布33.70.266.140.519.240.3为什么没有头孢唑啉纸片扩散法的折点对修订的MIC折点和抑菌圈直径的相关性还未确定需要更多研究可能需要改变纸片的药物含量使用新折点的报告原则：

没有必要进行ESBL初筛和确证试验来报告结果以指导病人治疗

不是所有的产ESBLs菌株使用新修订的折点均检测为耐药

新的折点，采用纸片扩散法的临床实验室即可采用，在商品化药敏系统中目前受到限制，修改软件系统中的折点，并需进行实验室内验证

医院感染控制或流行病学目的进行ESBLs确证试验

New!肠杆菌科评估但未修订折点

(MICµg/ml)

抗生素CLSIM100-S20敏感中介耐药头孢呋辛

≤816≥32头孢吡肟≤816≥32头孢替坦≤1632≥64头孢西丁≤816≥32未被重新评估的折点美国不常提供或使用的药物如果检测这些药物，对大肠埃希菌，肺炎克雷伯菌，奇异变形杆菌必须还要做ESBL的筛选和确证实验如果ESBL阳性，则需要把头孢菌素，青霉素，氨曲南的“S”结果改为“R”Cefamandole

头孢孟多

Cefonicid

头孢尼西

Cefoperazone

头孢哌酮

Moxalactam

拉氧头孢

MRSA指表达mecA或其他甲氧西林耐药机制（如青霉素结合蛋白对苯唑西林亲和力改变的金葡菌，MOD-SA）的金黄色葡萄球菌MRSA=携带有mecA基因和/或具有OXA的MIC＞2μg/ml的金葡菌New!增加…

MRSA定义金葡菌和路登葡萄球菌OXAFOX耐药机制解释报告SS没有常见SRRmecA常见RSRmecA(低水平表达)不常见R*RSPBPs改变或β-内酰胺酶大量产生罕见R*New!*对金葡菌和路等葡萄球菌同时进行FOX和OXA药敏时，两者只要有一个结果显示耐药就应该报告苯唑西林耐药mecA阴性的MRSA该怎么办呢？机制：青霉素结合蛋白被修饰(PBPs)高产blaZ编码的青霉素酶甲氧西林酶不常见文献中，相关临床信息有限使用β-内酰胺类治疗Croes,Setal.2009.ClinMicrobiolInfect.Epub.10/09Chambers,H.1997.ClinMicrobiolRev.10:781.葡萄球菌属

MRS菌种的结果报告原则：除了有抗MRSA活性的新型头孢菌素外，其他β内酰胺类药物的结果均需报告为耐药或不报告mecA阴性的MRSA该怎么办呢？按上述MRS菌种的结果报告原则New!

葡萄球菌修订建议…万古霉素MIC=µg/ml时应被送往参考实验室进一步证实S.aureus金黄色葡萄球菌MIC≥4µg/ml(2009)MIC≥8µg/ml(2010)凝固酶阴性葡萄球菌MIC≥8µg/ml(2009)MIC≥32µg/ml(2010)请与公共卫生部门协商！葡萄球菌属增加…-利奈唑胺

“R”折点CLSIM100-S19(2009)CLSIM100-S20(2010)敏感中介耐药敏感中介耐药MIC(µg/ml)≤4--≤4-≥8抑菌环直径(mm)≥21--≥21-≤20利耐唑胺不敏感的金黄色葡萄球菌比较罕见0.05%(7/15,280) CLSIagendabookJune2009.耐药机制已经被鉴定rRNA突变以及cfr-