护理病史简介

护理病史简介汇报人：xxx20xx-03-18主诉与现病史既往史与过敏史个人史与生活习惯心理社会评估与护理需求体格检查与辅助检查结果护理问题诊断与计划制定目录CONTENTS01主诉与现病史主诉内容主要症状或体征患者自述的最明显、最痛苦的症状或体征，如头痛、发热、咳嗽等。症状或体征出现时间描述症状或体征首次出现的时间点或时间段，有助于判断病程长短。症状或体征的性质如疼痛的性质（钝痛、锐痛、隐痛等），发热的类型（稽留热、弛张热、间歇热等）。可能导致疾病发生的原因或因素，如感染、创伤、药物等。发病诱因症状的发展与演变伴随症状描述症状从出现到目前的变化过程，包括加重、减轻或消失等。除主要症状外，同时出现的其他症状或体征，如恶心、呕吐、腹泻等。030201现病史概述患者已经接受过的诊断方法和治疗措施，包括药物使用、手术等。诊断与治疗经过描述治疗后病情的变化趋势，如症状减轻、体征改善或病情恶化等。病情好转或恶化在疾病发展过程中出现的其他健康问题或疾病状态，如感染、出血等。出现的并发症病程发展及变化03心理与社会支持需求评估患者的心理状态和对社会支持的需求，如焦虑、抑郁等心理问题以及家庭、社会等方面的支持情况。01当前症状与体征患者目前存在的主要症状和体征，以及它们的严重程度和频率。02生活质量与功能状态描述患者的日常生活能力、工作能力和社交能力等方面的情况。目前状况及需求02既往史与过敏史包括患者曾经患过的所有疾病，如高血压、糖尿病、心脏病等。患病记录针对上述疾病的治疗措施，包括药物治疗、手术治疗、物理治疗等。治疗情况记录治疗后的效果及病情转归情况，如治愈、好转、未愈等。治疗效果及转归既往患病及治疗情况询问患者家族成员中是否有患过遗传性疾病或具有遗传倾向的疾病，如血友病、白化病等。家族成员患病情况对于已知的遗传性疾病，了解其遗传方式和概率，以便评估患者及其后代的患病风险。遗传方式和概率家族遗传性疾病史药物使用记录详细记录患者曾经使用过的所有药物，包括处方药、非处方药、中草药等。注意询问患者是否有药物过敏史。药物使用效果及不良反应了解患者使用药物后的效果和可能出现的不良反应，以便调整治疗方案和避免不必要的风险。过敏物质及反应记录患者已知的过敏物质和过敏反应，如花粉过敏、药物过敏等。过敏反应及药物使用情况记录患者按照国家规定接种的各类疫苗，如卡介苗、乙肝疫苗等。了解接种时间和接种效果。包括患者曾经进行过的各类健康检查，如体检、化验、影像学检查等。注意收集检查结果和异常指标，以便全面评估患者健康状况。预防接种和健康检查记录健康检查记录预防接种情况03个人史与生活习惯出生地与成长环境记录患者出生地点、长期居住地以及成长过程中的环境状况，包括家庭背景、社会经济状况等。职业背景了解患者的职业史，包括从事过的职业、工作年限、工作环境等，以评估职业因素对健康的影响。出生地、成长环境及职业背景饮食习惯详细询问患者的饮食习惯，包括食物种类、摄入量、餐次分配等，以了解患者的膳食结构和营养摄入情况。营养状况评估根据患者的身高、体重、体型等指标，结合饮食习惯，评估患者的营养状况，判断是否存在营养不良或营养过剩等问题。饮食习惯与营养状况评估了解患者的睡眠状况，包括入睡时间、睡眠时间、夜间醒来次数等，以评估患者的睡眠质量。睡眠质量询问患者的作息时间，包括工作、休息、娱乐等活动的时间安排，以了解患者的生活规律。作息时间安排睡眠质量和作息时间安排运动锻炼了解患者的运动习惯，包括运动种类、频率、强度等，以评估患者的体能状况和运动对健康的影响。休闲活动参与情况询问患者参与的休闲活动，包括兴趣爱好、社交活动等，以了解患者的心理状况和社会适应能力。运动锻炼及休闲活动参与情况04心理社会评估与护理需求评估患者当前的情绪状态，如焦虑、抑郁、愤怒等，并分析其原因。了解患者以往应对压力和挑战的方式，以及其自我调节能力。评估患者的心理韧性，即面对逆境时的恢复和调整能力。心理状态及应对能力分析评估家庭对患者提供支持和照顾的能力，如经济支持、情感支持等。调查患者所在社区的资源，如康复中心、心理咨询机构等，并分析其可利用性。了解患者的家庭结构、家庭氛围以及家庭成员之间的互动方式。家庭支持系统和社会资源利用情况评估患者的语言表达能力、理解能力和沟通技巧。了解患者的认知功能，如注意力、记忆力、思维逻辑等。分析患者在沟通交流和认知方面可能存在的障碍及其原因。沟通交流能力和认知功能评估根据患者的心理社会评估结果，列出其主要的护理需求。按照紧急程度、重要性和可实现性对护理需求进行排序。与患者及其家属共同讨论并确定护理计划的优先次序。护理需求及优先次序确定05体格检查与辅助检查结果生命体征监测数据记录记录患者的体温变化，观察是否有发热或低温现象。监测患者的脉搏频率和节律，评估心脏功能状态。观察患者的呼吸频率、深度和节律，判断呼吸系统状况。定期测量患者的血压，了解循环系统的功能状态。体温脉搏呼吸血压神经系统检查心血管系统检查呼吸系统检查消化系统检查专科检查项目结果汇报评估患者的神经系统功能，包括意识、感觉、运动等方面。评估患者的呼吸功能，包括肺部听诊、呼吸音等。检查患者的心脏和血管状况，如心脏听诊、心电图等。观察患者的腹部体征，如压痛、反跳痛等，评估消化功能。分析血常规、血生化等指标，了解患者的血液系统状况。血液学检查检测尿常规、尿蛋白等指标，评估肾脏功能。尿液检查观察粪便颜色、性状等，了解消化系统功能。粪便检查检测免疫球蛋白、抗体等指标，评估免疫功能状态。免疫学检查实验室检验报告解读展示患者的X线片，评估骨骼和肺部等器guan的状况。X线检查超声检查CT检查MRI检查展示患者的超声图像，了解腹部、心脏等器guan的结构和功能。提供患者的CT扫描图像，评估颅内、胸部等部位的病变情况。展示患者的MRI图像，对神经系统、关节等部位的病变进行精确评估。影像学检查资料展示06护理问题诊断与计划制定风险评估对患者可能出现的并发症、跌倒、压疮等风险进行评估，以便及时采取预防措施。健康状况评估包括生理、心理、社会和文化等多方面的评估，以确定患者存在的主要问题和需求。病史资料分析结合患者的病史、诊断结果和治疗方案，分析导致当前问题的原因和影响因素。护理问题诊断依据总结护理目标设定和可行性分析目标设定根据护理问题诊断结果，制定具体、可衡量、可实现的护理目标，如改善患者疼痛、提高自理能力等。可行性分析评估目标实现的可能性，包括患者自身条件、医疗资源、护理团队能力等方面的考虑。VS针对护理问题，选择适当的护理措施，如药物治疗、康复训练、心理支持等。实施时间安排制定详细的护理计划，包括护理措施的具体实施时间、频次和顺序等，以确保患者得到及时有效的护理。护理措施选择护理措施选择及实施时间安排预期效果评价和持续改进策