蚌埠医学院教案-儿科学

蚌埠医学院教案教师姓名：职称：系（部）：临床教学部教研室：儿科学教研室授课对象：本科专业：临床医学班级：授课时间：课程名称中文儿科学选用教材《儿科学》（第7版，沈晓明、王卫平主编，人民卫生出版社）授课时数3学时英文Pediatrics章节及内容第九章免疫性疾病(immunedisease)第一节概述(bird'seyereview)第二节免疫缺陷病(immunologicdeficiencydisease)授课地点教学目的与要求目的要求：1、掌握免疫缺陷病的概念。2．掌握免疫缺陷病的临床表现。3、熟悉免疫缺陷病的分类。4、了解小儿免疫系统发育特点、免疫反应的过程。5、了解常见免疫缺陷病的临床特点。教学重点与难点重点：免疫缺陷病的临床表现，免疫性缺陷病的概念。难点：免疫反应的过程、免疫缺陷病的分类及常见免疫缺陷病的临床特点。教学方法讲授法，举例法，启发式教具使用多媒体教学设备，优盘，教学过程及时间分配主要教学内容教学方法30分钟20分钟30分钟5分钟20分钟15分钟主要内容：1．免疫性疾病的概述，包括免疫系统和免疫反应、小儿免疫系统发育特点。2．免疫缺陷病的分类，原发性免疫缺陷病的分类和发病率、常见原发性免疫缺陷病临床特点。3．原发性免疫缺陷病的共同临床表现（包括反复和慢性感染、肿瘤和自身免疫性疾病、其他临床表现）、诊断（包括病史、体检检查、实验室检查、）、治疗（包括一般治疗、替代疗法、免疫重建、基因治疗）。4．继发性免疫缺陷病，包括病因、临床表现和处理。5、系统性回顾本次授课内容的重点和难点，检测授课效果，及时解决存在的问题。布置课后作业。6.病例分析多媒体课件、图片、图表、举例、图片、图表、强调、图表、强调、重点突出简单讲述提问、启发列举病例布置作业及思考题参考书籍与常用网址胡亚美,江戴芳主遍:实用儿科学第7版。北京：人民卫生出版社,2002廖清奎主编：儿科症状鉴别诊断学第二版。北京：人民卫生出版社,2005周光平主编：免疫学基础第二版。上海：教育出版社，2003陈文彬，潘祥林主编：诊断学第六版。北京：人民卫生出版社，2004中华儿科网(/zlcg/zlcg.htm)37c医学网(/)120医疗在线(/book/)MedWebPediatrics(HYPERLINK/MedWeb//MedWeb/)Marshall大学儿科(HYPERLINK//newpeds///newpeds/)课后总结教学讲稿基本内容辅助手段和备注第九章免疫性疾病（immunedisease）第一节概述（bird'seyereview）免疫(immunity)是机体的生理性保护机制，其本质为识别自身，排除异己；具体功能包括防御感染，清除衰老、损伤或死亡的细胞，识别和清除突变细胞。免疫功能失调可致异常免疫反应，既变态反应、自身免疫反应、免疫缺陷和发生恶性肿瘤。[免疫系统和免疫反应](一)免疫系统（immunesystem）免疫系统由免疫器官、免疫细胞和免疫分子组成。1．免疫器官（immuneorgan）胸腺和骨髓属于中枢免疫器官，为免疫细胞成熟分化的部位；脾脏、全身淋巴结和粘膜淋巴组织是周围免疫器官，为成熟T和B淋巴细胞定居和发生免疫应答的场所。2．免疫细胞（immunocyte）包括造血干细胞、淋巴细胞、单核吞噬细胞、粒细胞、红细胞、肥大细胞和血小板等。全部免疫细胞均在骨髓微环境中由多能造血干细胞(stemcells，SC)分化发育而来。在特殊细胞因子的诱导下，SC向不同的细胞系分化发育(图9—1)。SC定向发育为淋巴干细胞(SL)后，一部分SL在骨髓微环境中分化发育为原B细胞、前B细胞(出现细胞浆u链)，最终成熟为B细胞(出现细胞膜IgM)，离开骨髓进入血循环和外周淋巴器官。另一部分SL离开骨髓，随血循环达到胸腺，在胸腺微环境中分化为原㈨胞(CD4/CD8双阴性)、前T细胞(CD4/CD8双阳性)，最终成熟为T细胞(CD3阳性，CD4或CD8单阳性)。CD4+T细胞的功能为调节免疫反应，故称辅助性T细胞(TH)。分泌干扰素-γ(IFN-γ)，白细胞介素（IL）-2者为TH1细胞，分泌IL-4、IL-5、IL-6、IL-8和IL-9者为TH2细胞。CD8+细胞的主要功能是杀伤抗原，称为细胞毒性T细胞（CTL）。3.免疫分子（immunemolecule）免疫细胞通过合成、分泌和表达免疫分子及其受体发挥其生物活性作用。这些分子包括细胞膜分子（如抗原识别受体分子BCR和TCR、主要组织相容性分子以及共刺激分子CD40-CD40配体和CD28-CD80/86等）和可溶性分子（如免疫球蛋白、补体、各种细胞因子）和趋化因子（粘附分子及其受体）等。（二）免疫反应（immunereaction）免疫应答是免疫细胞对抗原分子的识别、使之活化和分化、发挥效应的过程，可分四个阶段（图9-2）。1.抗原呈递阶段（antigenpresentationphase）单核吞噬细胞，特别是树突状细胞（DC）的重要功能是将抗原信息呈递给TH细胞，因而又称为抗原呈递细胞（antigenpresentingcells,APC）。APC吞噬、分解抗原，通过主要组织相容抗原（MHC）复合物与TH细胞表面接受抗原的受体（Tcellreceptor,TCR）结合，将抗原信息传入T细胞。APC还分泌细胞因子IL-1、IL-6、肿瘤坏死因子（TNF）-α和IL-12等以调节和扩大免疫和炎症反应。2.淋巴细胞增殖阶段（lymphocytecellmultiplicativestage）T细胞接受抗原信息和IL-1协同刺激后被活化，并通过IL-2自分泌途径开始增殖。I型DC（DCI型）分泌足够IL-12，诱导TH0细胞向TH1细胞分化，分泌的IFN-γ激活CD8+T细胞（CTL）和自然杀伤细胞（NK），直接消灭抗原。Ⅱ型DC(DCⅡ)不分泌足够IL-12，TH0细胞在IL-4诱导下，向TH2细胞分化，辅助B细胞免疫球蛋白（Ig）的合成和转换。不成熟DC诱导TH0分化为TH3细胞，分泌转化生长因子-β（TNF-β），经IL-10处理的DC则诱导TH0分化为I型调节性T细胞（Tr1）。TH3和Tr1细胞的功能与抑制我免疫反应和发生免疫耐受有关。3．免疫效应阶段（immunologicaleffectorphase）(1)细胞免疫（cytoimmunity）：是感染早期和抗肿瘤最重要的防御机制。①CTL触发靶细胞凋亡；②NK杀伤病毒和肿瘤。③IFN促进CTL和NK活性，IFN-α和IFN-β对抗微生物。(2)体液免疫（humoralimmunity）：参与感染后期的防御机制。①循环免疫球蛋白(1g)和抗体：具有中和抗体和抗毒素作用。抗体与病原形成免疫复合物有利于吞噬、调理功能。②分泌型IgA：可防止微生物定植。③抗体依赖性细胞毒性细胞(ADCC)：不需补体参与，可直接杀伤抗原。(3)补体作用（addimentaffect）：补体活化的产物C3a、C5a和C4a诱导肥大细胞脱颗粒。C3a和CSa促进白细胞趋化性。C4b具有中和病毒的作用。C5a诱导膜攻击复合物，可溶解细胞。C3b是重要的调理素。(4)中性粒细胞（heterophilgranulocyte）：其趋化、吞噬和细胞内杀菌功能依赖于体液因子的调节，包括补体分子、细胞因子和特异性抗体。免疫反应的结果是消灭病原微生物，同时亦造成炎症损伤。IL-6、IL-1和TNF促使内皮细胞、成纤维细胞、嗜碱细胞等分泌大量炎症因子，TH2细胞分泌的细胞因子和补体的活化中间产物均是强烈的炎症因子，造成炎症反应。4．淋巴细胞凋亡（lymphocyteapoptosis）致病微生物被清除后，大量淋巴细胞通过凋亡形式死亡，使其数量回复到免疫应答前的水平，少数存活的淋巴细胞成为记忆淋巴细胞。记忆淋巴细胞再次遇到相应致病微生物时，发生即刻免疫反应，是机体重要的抗感染机制。(三)异常免疫反应（abnorimmunereaction）如若免疫细胞和免疫分子异常，可发生异常的免疫反应：免疫功能亢进，发生炎症性、过敏性和自身免疫性疾病。反之，免疫功能低下，则发生免疫缺陷病和肿瘤。淋巴细胞凋亡不足可致淋巴系统肿瘤和自身免疫性疾病，淋巴细胞凋亡过甚则发生免疫缺陷病。临床医学研究的目的是维持适当的免疫反应和淋巴细胞凋亡，避免过度的炎症反应，以保持机体的恒定。[小儿免疫系统发育特点]（pedo-immunesystemhistoricaldevelopmentfeature）小儿免疫状况与成人明显不同，导致儿童疾病的特殊性。传统认为小儿时期，特别是新生儿期免疫系统不成熟。实际上，出生时免疫器官和免疫细胞均已相当成熟，免疫功能低下可能为未接触抗原，尚未建立免疫记忆之故。(一)单核／巨噬细胞(mononuclearormacrophage)新生儿单核细胞发育已完善，但因缺乏辅助因子，其趋化、粘附、吞噬、氧化杀菌、G-CSF、IL-8、IL-6、IFN-γ、IL-12和抗原提呈能力均较成人差。新生儿期接触抗原或过敏原的类型和剂量不同直接影响单核／巨噬细胞，特别是DC的免疫调节功能，将影响新生儿日后的免疫状态。(二)中性粒细胞(]neutrophi)l受分娩的刺激，出生后12小时外周血中性粒细胞计数较高，72小时后渐下降，继后逐渐上升达成人水平。由于储藏库空虚，严重新生儿败血症易发生中性粒细胞减少。新生儿趋化和粘附分子Mac-1(CDllb/CDl8、CDl0、CDl3和CD33)表达不足，以未成熟儿和破腹产者为著。未成熟儿中性粒细胞FcRIIi表达下降，出生后2周才达到成人水平。中性粒细胞暂时性低下是易发生化脓性感染的原因。(三)T淋巴细胞及细胞因子(lymphocyteandcellfactor1．成熟T细胞(ripeTcell)占外周血淋巴细胞的80％，因此外周血淋巴细胞计数可反映T细胞数量。图9—2免疫应答示意图出生时淋巴细胞数目较少，6-7月时超过中性粒细胞的百分率，6-7岁时两者相当；此后随年龄增长，逐渐降至老年的低水平。2.T细胞表型和功能(Tcellphaenotypeandfunction)绝大多数脐血T细胞(97%)为CD45RA+“初始”(“naive")T细胞(成人外周血为50%)，而CD45RO+记忆性T细胞极少。新生儿T细胞表达CD25和CD40配体较成人弱，辅助B细胞合成和转换Ig、促进吞噬细胞和CTL的能力差。3.TH亚群(THsubgroup)新生儿TH2细胞功能较THl细胞占优势，有利于避免母子免疫排斥反应。4.细胞因子(cellfactor)新生儿T细胞产生TNF和GM-CSF仅为成人的50%，IFN-γ、IL-10和IL-4为10-20%。随抗原反复刺激，各种细胞因子水平逐渐升高。如IFN-γ于生后175天即达到成人水平。5.NK和ADCCNK的表面标记CD56于出生时几乎不表达，整个新生儿期亦很低，NK活性于生后1-5月时达成人水平。ADCC功能仅为成人的50%，于1岁时达到成人水平。(四)B淋巴细胞及Ig(BlymphocyteandIg)1.B细胞表型和功能胎儿和新生儿有产生IgM的B细胞，但无产生IgG和IgA的B细胞。分泌IgG的B细胞于2岁时，分泌IgA的B细胞于5岁时达成人水平。由于TH细胞功能不足，B细胞不能产生多糖疫苗和荚膜多糖细菌抗体。2.IgC；是唯一能通过胎盘的Ig类别，其转运过程为主动性。大量IgG通过胎盘发生在孕娠后期。胎龄小于32周的胎儿或未成熟儿的血清IgG浓度低于400mg/dl，而足月新生儿血清IgG高于其母体5-10％。新生儿自身合成的IgG比IgM慢，生后3个月血清IgG降至最低点，至10-12个月时体内IgG均为自身产生，8-10岁时达成人水平。IgG亚类随年龄增长而逐渐上升，IgG2代表细菌多糖的抗体，其上升速度在2岁内很慢，在此年龄阶段易患荚膜细菌感染。3.IgM胎儿期已能产生IgM，出生后更快，男孩于3岁时，女孩于6岁时达到成人血清水平。脐血IgM水平增高，提示宫内感染。4.IgA发育最迟，至青春后期或成人期才达成人水平。分泌型IgA于新生儿期不能测出，2个月时唾液中可测到，2-4岁时达成人水平。Ig的个体发育见图9-3(五)补体和其他免疫分子(complementandotherimmuno-mole)1．补体(complement)母体的补体不转输给胎儿，新生儿补体经典途径(CH50、C3、C4和C5)活性是其母亲的50-60%，生后3-6月达到成人水平。旁路途径的各种成分发育更为落后，B因子和备解素仅分别为成人的35-60%和35-70%。未成熟儿补体经典和旁路途径均低于成熟儿。2．其他免疫分子(otherimmuno-mole)新生儿血浆纤连蛋白浓度仅为成人的1/3-1/2，未成熟儿则更低。未成熟儿甘露糖结合血凝素较成人为低，生后10-20周达到足月新生儿水平。免疫缺陷病(immunodeficiency)免疫缺陷病(immunodeficiency，ID)是指因免疫细胞(淋巴细胞、吞噬细胞和中性粒细胞)和免疫分子(可溶性因子白细胞介素、补体和免疫球蛋白和细胞膜表面分子)发生缺陷引起的机体抗感染免疫功能低下的一组，临床综合征。免疫缺陷病可为遗传性，即相关基因突变或缺失所致，称为原发性免疫缺陷病(primaryimmunodeficiency，PID)；也可为出生后环境因素影响免疫系统，如感染、营养紊乱和某些疾病状态所致，称为继发性免疫缺陷病(seeondaryimmunodeficiencySID)；因其程度较轻，又称为免疫功能低下(immunocompromise)。由人类免疫缺陷病毒(hulnanimmunodeficiencyvirus，HIV)感染所致者，称为获得性免疫缺陷综合征(acquiredimmunodeficiencysyndrome，AIDS)。[原发性免疫缺陷病的分类和发病率](primaryimmunodeficiencydisease)自1952年发现首例原发性免疫缺陷病X-连锁无丙种球蛋白血症(XLA)以来，每年都有新的病种发现。至2002年已发现120个病种。PID的确切发病率尚不清楚，估计总发病率为1：10000(未包括无症状的选择性IgA缺乏症和甘露聚糖结合蛋白缺陷病)。按此计算，我国每年2500万新生儿中，将会增加新的病例2500例；累计存活病例至少有3-6万例。各种免疫缺陷病的相对发生率为：单纯Ig或抗体缺陷占50％(其中可能包括因T细胞辅助功能缺乏而致B细胞产生抗体能力下降的病例)。细胞免疫缺陷占10％，联合免疫缺陷20％，吞噬细胞缺陷(包括吞噬细胞、中性粒细胞缺陷)18％，补体缺陷2％(图9-4)。细胞免疫缺陷和联合免疫缺陷时，因T辅助细胞不能提供足够的信息协助B细胞合成Ig，而发生不同程度的抗体缺陷。因此全部原发性免疫缺陷病中，约80％存在Ig和(或)抗体缺陷。PID的病因复杂，尚无统一的分类，按国际免疫协会PID专家委员会1999年以分子学发病机理为基础的分类原则，分为①特异性免疫缺陷病(包括联合免疫缺陷病、抗体缺陷为主的免疫缺陷病、T细胞缺陷为主的免疫缺陷病、伴有其他特征的免疫缺陷病)，②免疫缺陷合并其他先天性疾病，③补体缺陷病，④吞噬细胞缺陷病。(一)联合免疫缺陷病(combinedimmunodeficiency，CID)(表9—2)该组疾病中T和B细胞均有明显缺陷，临床表现为婴儿期致死性感染，细胞免疫和抗体反应均缺陷；外周血淋巴细胞减少，尤以T细胞为著。1.严重联合免疫缺陷病(severecombinedimmunodeficiency，SCID)(1)T细胞缺陷,B细胞正常(T-B-SCID)：以X-连锁遗传最常见，其病因为IL-2，IL-4，IL-7，IL-9和IL-15的共有受体γ链(γc)基因突变所致。生后不久即发生严重细菌或病毒感染，多数病例于婴儿期死亡。(2)T和B细胞均缺如(T-B-SCID)：均为常染色体隐性遗传。①RAG-1/-2缺陷：RAG-1或RAG-2基因突变，外周血T和B细胞计数均明显下降，于婴儿期发病。②腺苷脱氢酶(ADA)缺陷：ADA基因突变使ADA的毒性中间代谢产物累积，抑制T、B细胞增殖和分化。多数病例早年发生感染，极少数轻症在年长儿或成人发病。③网状发育不良(reticulardysgenesis)：为淋巴干细胞和髓前体细胞发育成熟障碍，外周血淋巴细胞、中性粒细胞和血小板均严重减少，常死于婴儿期。2.高IgM综合征(hyperlgMSyndrome)70％为X-连锁遗传，病因为T细胞CD40配体基因突变，其余为常染色体隐性遗传。特点为B细胞内Ig转换障碍，不能从IgM向下游Ig类别转化，使IgM正常或增高，而IgG、IgA和IgE均减少或缺如。外周血IgM+IgD+B细胞正常或增多，IgG+和IgA+B细胞缺如。3.嘌呤核苷磷酸化酶(PNP)缺陷PNP缺乏致毒性中间代谢产物脱氧三磷酸鸟苷(dGTP)累积，对淋巴细胞，尤其是T细胞损害严重。4.MHCⅡ类抗原缺陷MHCⅡ类抗原基因(RFX5)、转录活性基因(CⅡTA)和P36基因突变，血清Ig和细胞免疫功能均明显低下，表现为严重感染。个别病例外周血CD4+T细胞数可正常，临床表现也较轻。5.其他联合免疫缺陷病如CD3、ZAP—70和TAP2转移因子缺陷。(二)以抗体缺陷为主的免疫缺陷病(表9—3)抗体缺陷可能是B细胞本身发育障碍，也可能是缺陷的TH细胞不能向B细胞提供协同信号所致。主要临床表现是化脓性感染。1.X连锁无丙种球蛋白血症(X-Linkedagammaglobulinaemia，XLA)IgM、IgG和IgA均明显下降或缺如，外周血B细胞极少或缺如。淋巴器官生发中心缺如，T细胞数量和功能正常。B细胞浆内Bruton酪氨酸激酶基因(btk)突变为其病因。感染症状轻重不一，易发生化脓性和肠道病毒感染。2.Ig重链缺失5-10％的白种人发生Ig重链缺失，表现为相应的Ig类别和亚类的缺陷，包括IgG亚类或IgA亚类缺陷。临床可无症状，也可伴有复发性化脓感染。3.选择性IgG亚类缺陷血清1-2种IgG亚类浓度低于同龄儿童2SD时可考虑IgG亚类缺陷。我国儿童IgG亚类缺陷以IgG3为主，可无症状，也可表现为反复呼吸道感染。当IgG2和IGC,4联合缺陷时，易患荚膜细菌感染。多数IgG亚类缺陷患儿随年龄增长可自行消失。该病病因可能与T细胞功能障碍有关。4.常见变异型免疫缺陷病(commonvariableimmunodeficiency，CVID)为一组病因不明，遗传方式不定，表现为Ig缺如的综合征，临床表现为年长儿或青年人反复呼吸道感染，包括鼻窦炎、肺炎和支气管扩张。也易患胃肠道感染和肠病毒性脑膜炎。外周淋巴结肿大和脾肿大，淋巴系统、胃肠道恶性肿瘤和自身免疫性疾病的发生率很高。血清IgG和IgA低下，IgM正常或降低，诊断依赖于排除其他原发性免疫缺陷病。B细胞数量可能减少，T细胞功能异常可能是致病的关键，如CD4+/CD8+细胞比率、IL-2、IL-5和IFN7活性下降。5.IgA缺陷白种人群的发病率高达1:700，我国为1:10000左右。IgM缺陷患儿可无症状，或伴随反复慢性呼吸道感染，常伴有IgG缺陷。病因可能为T细胞功能障碍，部分病例为常染色体隐性或显性遗传。6.婴儿暂时性低丙种球蛋白血症因不能及时产生IgG，故血清IgG水平持续低下。约3岁后才逐渐回升。其机理不明。(三)T淋巴细胞缺陷为主的免疫缺陷病是一组新近才发现的，其分子遗传学和病因学尚不清楚的疾病，包括CD4、CD7、IL-2，1L-5、T细胞信息传递障碍和钙内流机制失调。（四）伴有其他特征的免疫缺陷病这类疾病除免疫缺陷外，尚有其他突出的临床表现(表9-4)。湿疹血小板减少伴免疫缺陷(Wiskott-drichsyndrome，WAS)发病于婴幼儿期，临床表现为湿疹，反复感染和血小板减少。血小板体积小，血小板和白细胞膜表面唾液糖蛋白、CD43和gplb不稳定。扫描电镜示淋巴细胞呈“光秃”状；T细胞和血小板细胞骨架异常，肌动蛋白成束障碍。免疫功能呈进行性降低：IgM下降，多糖抗原特异性抗体反应差，外周血淋巴细胞减少和细胞免疫功能障碍。淋巴瘤和自身免疫性血管炎发生率高。位于X染色体短臂的WAS蛋白(WASP)基因突变是本病的病因。表9—4共济失调毛细血管扩张综合征(ataxia—telangiectasia，AT)为常染色体隐性遗传疾病。进行性小脑共济失调和毛细血管扩张为其特点，后者以耳垂和球结合膜尤为突出。血清甲胎蛋白增高。早期免疫缺陷不明显，后期约70％病例免疫功能异常，出现反复呼吸道感染。血清IgG2、IgG4、IgA和IgE下降或缺如，抗体反应下降，T细胞数量和功能均下降。DNA对放射线非常敏感，且不易修复，易患恶性肿瘤。atm(AT突变)基因的蛋白质产物ATM是AT的病因。3.胸腺发育不全(DiGeorgeanormaly，DA)染色体22qll-pter持续基因缺失引起心脏畸形、面部异常、胸腺发育不良，颚裂和低钙血症。部分缺失者上述表现仅部分出现，称为不全性胸腺发育不全。约20％的病例出现T细胞功能异常；存活的婴儿随年龄增长，受损的T细胞功能可自然恢复。(五)吞噬细胞数量和功能缺陷(表9-5)1.严重先天性中性粒细胞减少症（SCN，Kostmann综合征）为中性粒细胞克隆刺激因子(G-CSF)受体基因发生转位所致。部分病例发生粒细胞再生障碍或粒细胞性急性白血病。2.周期性中性粒细胞减少外周血中性粒细胞呈周期性缺如或降低，一个周期大约为3周左右。外周血中性粒细胞极度下降时可致感染。3.白细胞粘附分子缺陷(1eukocyteadhesiondefects，LAD)为常染色体隐性遗传，粘附分子CDl8(包括CDllb、CDllc和CDlla)缺陷者称为LADl。Sialyl-LewisX配体合成障碍者称为LAD2。患儿易发生皮肤感染、牙周炎、小肠或肛周瘘、新生儿脐炎、脐带延迟脱落、脓毒血症，外周血白细胞增高可达30X109/L。LAD2患儿尚有矮身材和智力发育迟缓。4.Chediak-Higashi综合征(CHS)中性粒细胞减少，吞噬细胞趋化功能和NK细胞功能不足，有核细胞内大颗粒。患儿尚有部分白化症。5.慢性肉芽肿病(chronicgranulomatous，CCD)吞噬细胞细胞色素(NADPH氧化酶成分)基因突变，致使不能产生超氧根、单态氧和H202，其杀伤功能减弱，导致慢性化脓性感染，形成肉芽肿，尤见于淋巴结、肝、肺和胃肠道。病原菌为葡萄球菌、大肠杆菌、沙雷菌、奴卡菌和曲霉菌。CGD可为X—连锁遗传：细胞色素b558中的91KD链(qp91phox)基因突变，也可为常染色体隐性遗传：细胞色素16基因p22phox缺陷，或NADPH氧化酶p67phox或p47phox缺陷。6.中性粒细胞酶缺陷G6-PD基因定位于Xq28，突变点多达200以上，其临床表现与CGD相似。髓过氧化酶基因位于17q22-23，缺陷发病率约1：2000-常无症状，严重者易患多发念珠菌感染。7.干扰素-γ受体缺陷易发生结核、非结核分枝杆菌和沙门菌感染。(六)补体缺陷补体由9个活性成分(C1-C9)和5个调节蛋白(C1抑制物，C4结合蛋白，备解素，H因子和I因子)组成。C1由3个亚单位组成：Clq、Clr和C1s。D、I、H和B因子参与补体旁路系统，上述成分均可发生缺陷。除C1抑制物为常染色体显性遗传和备解素为X-连锁遗传外，其他补体成分缺陷均为常染色体隐性遗传。奈瑟菌感染、系统性红斑狼疮样综合征和其他化脓性感染是补体系统缺陷的共同临床表现，C1抑制物缺乏者伴有遗传性血管性水肿。[原发性免疫缺陷病的共同临床表现](primaryimmunodeficiencydiseaseCommonclinicalmanifestation)原发性免疫缺陷病的临床表现由于病因不同而极为复杂，但其共同的表现确非常一致，即反复感染、易患肿瘤和自身免疫性疾病。多数原发性免疫缺陷病有明显家族史。(一)反复和慢性感染(repeatedlyandchronicinfection)免疫缺陷最常见的表现是感染，表现为反复、严重持久的感染。不常见和致病力低的细菌常为感染原。许多患儿需要持续使用抗菌药物预防感染。1.感染发生的年龄40％的病例起病于1岁以内，另40%1-5岁，15%6～16岁，仅5%发病于成人。T细胞缺陷和联合免疫缺陷病发病于出生后不久，以抗体缺陷为主者，因存在母体抗体，在生后6-12月才发生感染。成人期发病者多为CVID。2.感染的部位以呼吸道最常见，如复发性或慢性中耳炎、鼻窦炎、结合膜炎、支气管炎或肺炎。其次为胃肠道，如慢性肠炎。皮肤感染可为脓疖、脓肿或肉芽肿。也可为全身性感染，如败血症、脓毒血症、脑膜炎和骨关节感染。3.感染的病原体一般而言，抗体缺陷易发生化脓性感染。T细胞缺陷则易发生病毒、结核杆菌和沙门菌属等细胞内病原体感染；此外，也易于霉菌和原虫感染。补体成分缺陷好发生奈瑟菌属感染。中性粒细胞功能缺陷时的病原体常为金黄色葡萄球菌。发生感染的病原体的毒力可能并不很强，常呈机会感染。表9-5吞噬细胞数量和功能缺陷感染的过程常反复发作或迁延不愈，治疗效果欠佳，尤其是抑菌剂疗效更差，必需使用杀菌剂，剂量偏大,疗程较长才有一定疗效。一些非免疫性因素也可能造成感染易感性，在考虑原发性免疫缺陷病时，应排除这些因素。(二)肿瘤和自身免疫性疾病(tumorandautoimmunedisease)未因严重感染而致死亡者，随年龄增长易发生自身免疫性疾病和肿瘤，尤其是淋巴系统肿瘤。其发生率较正常人群高数10倍乃至100倍以上。淋巴瘤最常见，以B细胞淋巴瘤多见(50％)，淋巴细胞白血病(12.6％)、淋巴瘤和霍奇金病(8.6％)，腺癌(9.2％)和其他肿瘤(19.2％)也可发生。原发性免疫缺陷病伴发的自身免疫性疾病包括溶血性贫血、血小板减少性紫癜、系统性血管炎、系统性红斑狼疮、皮肌炎、免疫复合物性肾炎、I型糖尿病、免疫性甲状腺功能低下和关节炎等。(三)其他临床表现(otherclinicalmanifestation)除反复感染外，尚可有其他的临床特征。了解这些特征有助于临床诊断。如WAS的湿疹和出血倾向，胸腺发育不全的特殊面容、先天性心脏病和难以控制的低钙惊厥等。[原发性免疫缺陷病的诊断]diacrisisofPID(一)病史和体检(casehistoryandhealthexamination)1.过去史(pastmedicalhistory)脐带延迟脱落是LADl的重要线索。严重麻疹或水痘病程提示细胞免疫缺陷。了解有无引起继发性免疫缺陷病的因素、有无输血、血制品和移植物抗宿主反应(GVHR)史。详细记录预防注射，特别是灰髓炎活疫苗接种后有无麻痹发生。2.家族史(familyhistory)约1/4病儿家族能发现因感染致早年死亡的成员。应对患儿家族进行家系调查。原发性免疫缺陷病现证者可为基因突变的开始者，而无阳性家族史。了解有无过敏性疾病、自身免疫性疾病和肿瘤病人，有助于对现证者的评估。(二)体格检查(medicalcheck-up)严重或反复感染可致体重下降、发育滞后现象、营养不良、轻一中度贫血和肝脾肿大。B细胞缺陷者的周围淋巴组织如扁桃体和淋巴结变小或缺如。X-连锁淋巴组织增生症则出现全身淋巴结肿大。可存在皮肤疖肿、口腔炎、牙周炎和鹅口疮等感染证据。某些特殊综合征则有相应的体征，如胸腺发育不全、WAS和AT等疾病。(三)实验室检查(laboratoryexamination)反复不明原因的感染和阳性家族史提示原发性免疫缺陷病的可能性，确诊该病必需有相应的实验室检查依据，明确免疫缺陷的性质。不可能测定全部免疫功能，一些实验技术仅在研究中心才能进行。为此，在作该病的实验室检查时，可分为3个层次进行，即①初筛试验；②进—步检查和③特殊或研究性实验(表9-6)。其中初筛试验在疾病的初期筛查过程中尤其重要。1.Ig测定包括血清IgG、IgM、IgA和IgE。一般而言，年长儿和成人总Ig>6g/L属正常，<4g/L或IgG<2g/L提示抗体缺陷。总Ig为4-6g/L或IgG2-4g／IgG亚类测定。IgE增高见于某些吞噬细胞功能异常，特别是趋化功能缺陷。2.抗A和抗B同族凝集素代表IgM类抗体功能，正常情况下，生后6个月婴儿抗A，抗B滴度至少为1：8。WAS患儿伴有低IgM血症时同族凝集素滴度下降或测不出。3.抗链球菌溶血素O(ASO)和嗜异凝集素滴度由于广泛接触诱发自然抗体的抗原，故—般人群嗜异凝集素滴度均大于1：10，代表IgG类抗体。我国人群由于广泛接受抗菌药物，ASO效价一般较低，若血清ASO在12岁后仍低于50单位可提示IgG抗体反应缺陷。4.分泌型IgA水平分泌型IgA缺乏常伴有选择性IgA缺乏症。一般测定唾液、泪、鼻分泌物和胃液中分泌型IgA。外周血淋巴细胞绝对计数外周血淋巴细胞80％为T细胞，因此外周血淋巴细胞绝对计数可代表T细胞数量，正常值为2-6X109/L；<2X109/L为可疑T细胞减少，<1.5X109/L则可确诊。若持续性淋巴细胞数量减少，且其体积变小者，方可定为细胞数量减少。应了解有无贫血、血小板和中性粒细胞数量，红细胞形态和大小等。中性粒细胞内巨大空泡见于Chediak-Higashi综合征。6.胸部X线片婴幼儿期缺乏胸腺影者提示T细胞功能缺陷，但胸腺可因深藏于纵膈中而无法看到，应予注意。7.迟发皮肤过敏试验(DCH)DCH代表TH1细胞功能。抗原皮内注射24—72小时后局部反应。出现红斑及硬结为阳性结果，提示丁H1细胞功能正常。常用的抗原为腮腺炎病毒疫苗，旧结核菌类或结核菌纯蛋白衍化物(PPl))，毛霉菌素，白色念珠菌素，白喉类毒素。2岁以内正常儿童可因未曾致敏，而出现阴性反应，故应同时进行5种以上抗原皮试，只要一种抗原皮试阳性，即说明TH1功能正常。8.四唑氮兰染料(NBT)试验NBT为淡黄色可溶性染料，还原后变成1蓝黑色甲膳颗粒。内毒素刺激中性粒细胞后，还原率>90％，慢性肉芽肿病患者<1％。疾病携带者则呈嵌合体。9.补体CH50活性、C3和CA水平总补体CH50活性法测定的正常值为50-100U/ml。C3正常值新生儿期为570-1160mg/L，1-3月530-1310mg/L，<1岁620-1800mg/L，<10岁770-1950mg/L。C4正常值新生儿期为70～230mg/L，1-3月70-270mg/L，3-10岁70-400mg/L。10.基因突变分析和产前诊断多数PID为单基因遗传，对疾病编码基因的序列分析可发现突变位点和形式，用于确诊及进行家系调查。基因突变分析也是产前诊断最好的手段，其他用于产前诊断的方法如测定绒毛膜标本酶(ADA)活性等。[原发性免疫缺陷病的治疗](treatmentofID;immunologicdeficiencydisease)(一)一般治疗(generaltreatment)患儿应得到特别的儿科护理，包括预防和治疗感染，应有适当的隔离措施，注重营养，加强家庭宣教以增强父母和患儿对抗疾病的信心等。应鼓励经治疗后的患儿尽可能参加正常生活。一旦发现感染灶应及时冶疗，有时需用长期抗感染药物预防性给药。下呼吸道慢性感染者，应定期作肺功能试验。T细胞缺陷患儿，不宜输血或新鲜血制品，以防发生GVHR。若必需输血或新鲜血制品时，应先将血液进行放射照射，剂量为2000-3000rad。供血者应作CMV筛查。最好不作扁桃体和淋巴结切除术，脾切除术视为禁忌。若患儿尚有一定抗体合成能力，可接种死疫苗，如百—白—破三联疫苗。严重免疫缺陷患者禁用活疫菌，以防发生疫苗诱导的感染。家庭成员中已确诊免疫缺陷者，应接受遗传学咨询，孕妊期应作产前筛查，必要时终止孕妊。(二)替代治疗(vicariousnesstreatment)1.静脉注射丙种球蛋白(1VIG)治疗指针仅限于低IgG血症。抗体缺陷病儿经IVIG治疗后，可使症状完全缓解，获得正常生长发育。剂量为每月一次静注IVIGl00-600mg/kg，持续终身。治疗剂量应个体化，以能控制感染为尺度。2.高效价免疫血清球蛋白(Specialimmuneserumglobulins，SIG)包括水痘-带状疱疹，狂犬病、破伤风和乙肝SIG，用于预防高危患儿。3.血浆除有IgG外，尚含有IgM、IgA、补体和其他免疫活性成分，剂量为20ml/kg，必要时可加大剂量4.其他替代治疗(othervicariousnesstreatment)(1)新鲜白细胞：吞噬细胞缺陷病人伴严重感染时。由于白细胞在体内存活时间短，反复使用会发生不良免疫反应，故仅用于严重感染时，而不作常规替代治疗。(2)细胞因子治疗：如胸腺素类、转移因子、IFN-γ、IL-2等。(3)酶替代治疗：腺苷脱氨酶(ADA)缺陷者，可输注红细胞(其中富含ADA)或牛ADA-多聚乙二烯糖结合物肌注，效果优于红细胞输注。(三)免疫重建(immunologicreconstitution)免疫重建是采用正常细胞或基因片段植入病人体内，使之发挥其功能。以持久地纠正免疫缺陷病。胸腺组织移植(thymustissuetransplant)包括胎儿胸腺组织移植和胸腺上皮细胞移植其疗效不肯定，且约1/10接受胸腺移植的病人发生淋巴瘤，目前已较少使用。2.干细胞移植(stemcelltransplant)(1)胎肝移植(fetallivertransplantation)：一些病儿接受胎肝移植后出现嵌合体，表明移植成功，此法目前已很少使用。(2)骨髓移植(BMT,bonemarrowtransplant)：已有超过1000例原发性免疫缺陷病儿接受BMT。包括①同种异体同型合子BMT：取自同胞兄弟HLA-A和HLA-B同源，混合淋巴细胞培养(MLC)无反应的骨髓为供体。MLC阳性反应者，于移植前后均应免疫抑制治疗。磺胺类药物预防卡氏肺囊性肺炎要持续到免疫功能恢复正常为止。②同种异体半合子BMT：供体为父母或兄弟。于移植前先移除供体骨髓中成熟T细胞，并需同时进行免疫抑制疗法。③无关供体骨髓移植：随着骨髓库的建立，MUD移植在近年已很盛行，不必移除T细胞，但在移植后仍应接受免疫抑制治疗。MUD移植成功率约为50％，5岁以内接受移植者成功率可达85％。(3)脐血干细胞移植(cordbloodstemcelltransplant)：脐血富含造血干细胞，可作为免疫重建的干细胞重要来源。脐血干细胞移植后GVHR较MUD移植为轻。(4)外周血干细胞移植目前尚处于实验阶段。(四)基因治疗(genetherapy)许多原发性免疫缺陷病的突变基因已被克隆，其突变位点已经确立。这给基因治疗打下了基础：将正常的目的基因片段整合到病人干细胞基因组内(基因转化)，这些被目的基因转化的细胞经有丝分裂，使转化的基因片段能在病人体内复制而持续存在。基因治疗原发性免疫缺陷病尝试已经历多年，取得一定成效，总的来说基因治疗尚处于探索和临床验证阶段。[继发性免疫缺陷病](secondaryimmunodeficiencydisease;SID)(一)病因(etiologicalfactor)继发性免疫缺陷病(SID)是出生后因不利的环境因素导致免疫系统暂时性功能障碍，一旦不利因素被纠正，免疫功能既可恢复正常。人的一生中，在某一特定的时期或环境下均可能发生一过性SID。SID的发病率远高于PID，且为可逆性，因此及早确诊，并找到其诱因，及时予以纠正，显得尤为重要。营养紊乱是儿童时期最常见的SID的原因．包括蛋白质—热能营养不良(PCM)、亚临床微量元素锌和铁缺乏、亚临床维生素A、维生素B族和维生素D缺乏、脂肪和碳水化合物过多等。表9—7导致继发性免疫缺陷病的因素营养紊乱：蛋白质-热能营养不良，铁缺乏症，锌缺乏症，维生素A缺乏症，肥胖症。免疫抑制剂：放射线，抗体，糖皮质激素，环孢菌素，细胞毒性药物，抗惊厥药物。3，遗传性疾病：染色体异常，染色体不稳定综合征，酶缺陷，血红蛋白病，张力性肌萎缩症，先天性无脾症，骨骼发育不良4．肿瘤和血液病：组织细胞增生症，类肉瘤病，淋巴系统肿瘤，白血病，霍杰金病，淋巴组织增生性疾病，再生障碍性贫血5，新生儿

6．感染：细菌感染，霉菌感染，病毒感染，寄生虫感染7．其它：糖尿病，蛋白质丢失性肠病，肾病综合征，尿毒症，外科手术和外伤(二)临床表现和处理(clinicalmanifestationandtreatment)最常见的SID的临床表现为反复呼吸道感染，包括反复上呼吸道感染，支气管炎和肺炎，亦有胃肠道感染者，一般症状较轻，但反复发作。反复感染尤其是胃肠道感染可引起更严重的营养吸收障碍而加重营养不良；感染本身也可直接引起免疫功能的进一步恶化。如此，形成“营养不良一免疫功能下降-感染-加重营养不良”的恶性循环，构成了儿童时期重要的疾病谱。SID的治疗原则是治疗原发性疾病，去除诱发因素。小儿的免疫系统包括几部分。各免疫器官的功能是什么免疫分几过程淋巴瘤的患儿是机体的哪一个免疫过程发生了障碍？临床上最早的免疫功能低下是哪种表现脐血中出现哪种特异性抗体，为近期感染标志？什么是免疫缺陷病小儿免疫缺陷病分几类吞噬细胞的功能是什么病例：郁子豪，男，30天。因发热两天入院，患儿生后先后于三家医院因发热住院治疗，每次都是治疗好转后再反复而转院。入院查体：T：38.5，P：160，R：50，W：3.2kg（出生W：3.35）神志清楚，营养差，发育一般，头颅无畸形，前囟平软，约1.0*1.0，颈软，两肺呼吸音粗糙，少许痰鸣音。HR：160次/分，律齐，心音响，胸骨左缘2-4肋间可闻及Ⅱ级Ⅱ/6SD，柔和无传导，无震颤。腹软，肝肋下1.5cm,质软，脾未触及。肛门外生殖器无畸形，四肢肌张力高，拥抱、握持反射未引出。辅助检查：头颅CT：HIE，拟似颅内出血。胸片：无异常。血常规：WBC：31.4*109/L,N:67.4%,L:32.6%,:RBC3.8*1012/LHGB98g/L,PLT:245*109/L。问题：该患儿患有哪几种疾病？2、下一步该做哪些检查？原发性免疫缺陷病有哪些检查项目常用的免疫缺陷病的治疗方法有哪些SID的临床表现有那些蚌埠医学院教案教师姓名：王素梅职称：副教授系（部）：临床教学部教研室：儿科学教研室

授课对象：本科专业：临床医学班级：授课时间：课程名称中文儿科学选用教材《儿科学》（第7沈晓明，王卫平易著文主编，人民卫生出版社）授课时数3学时英文Pediatrics章节及内容第九章免疫性疾病(immunedisease)第四节风湿性疾病概述(rheumaticdiseaseoverview)幼年类风湿性关节炎(Juvenilearthritisdeformans)第六节过敏性紫癜(allergicpurpura)第七节川崎病(Kawasakidisease)授课地点教学目的与要求目的要求：1．掌握幼年类风湿性关节炎的临床表现、辅助诊断、诊断、治疗。2．了解幼年类风湿性关节炎的病因和发病机理、病理。3．掌握过敏性紫癜的临床表现、辅助检查、治疗。4．熟悉过敏性紫癜的病因和发病机理。5．掌握川崎病的临床表现、辅助检查。6．掌握川崎病的诊断、治疗及辅助检查。7．了解川崎病的病因和发病机理、病理、鉴别诊断、预后。播教学重点与难点重点：幼年类风湿性关节炎的临床表现，辅助诊断。过敏性紫癜的临床表现。川崎病的临床表现、辅助检查、诊断标准、鉴别诊断。难点：．幼年类风湿性关节炎的病因和发病机理、辅助诊断。过敏性紫癜的发病机理、病理。川崎病的病因和发病机理、病理（包括四期变化）教学方法多媒体，讲授法，举例法，启发式教具使用多媒体教学设备，优盘，黑板教学过程及时间分配主要教学内容教学方法10分钟10分钟10分钟10分钟5分钟5分钟5分钟10分钟5分钟5分钟5分钟10分钟30分钟1．风湿性疾病概述。2．幼年类风湿性关节炎的病因和发病机理（包括感染、免疫、遗传等因素）、病理。3．幼年类风湿性关节炎的临床表现，包括全身型、多关节型、少关节型。4．幼年类风湿性关节炎的辅助诊断，包括炎症反应的证据（C反应蛋白、IL-1、IL-6等）、自身抗体（包括类风湿因子、抗核抗体等检查）、其他检查（包括关节液分析和滑膜组织学检查、血常规、X线、其他影像学等检查）。5．幼年类风湿性关节炎的诊断和鉴别诊断。6．幼年类风湿性关节炎的治疗，包括一般治疗、抗JRA药物（包括水杨酸制剂和非甾体抗炎药、甲氨蝶呤、羟基氯喹、糖皮质激素、免疫抑制剂、柳氮磺胺吡啶、金制剂、青霉胺和其他药物的应用）、降阶治疗和金字塔治疗方案（包括“金字塔”方案和“降阶方案”）。7．过敏性紫癜的病因和发病机理、病理。8．过敏性紫癜的临床表现，包括皮肤紫癜、胃肠道症状、关节症状、肾脏症状等表现。9．过敏性紫癜的辅助检查，包括血象、尿常规、大便隐血、血沉、免疫球蛋白、补体、抗核抗体等检查。过敏性紫癜的治疗，包括一般治疗、糖皮质激素和免疫抑制剂、抗凝治疗（包括阻止血小板聚集和血栓形成的药物、肝素、尿激酶）。11．川崎病的病因和发病机理、病理（包括四期变化）。12．川崎病的临床表现，包括主要表现（包括发热、球结合膜充血、唇及口腔表现、手足症状、皮肤表现和颈部淋巴结肿大等表现）、心脏表现、其他表现。13．川崎病的辅助检查，包括血液检查、免疫学检查、心电图、胸部平片、超声心动图、冠状动脉造影等检查。川崎病的诊断，包括诊断标准、鉴别诊断。川崎病的治疗，包括阿司匹林、静脉注射丙种球蛋白、糖皮质激素、其他治疗（包括抗血小板聚集、对症治疗和心脏手术）等治疗方法。14.病例分析多媒体课件、图片、图表、举例、强调病例分析强调、提问简单讲述图片、图表、强调、举例强调、举例简单讲述简单讲述、图片、图表.举例.强调举例、强调简单讲述简单讲述列举病例布置作业及思考题风湿性疾病风湿性疾病幼年类风湿性关节炎的临床表现中幼年类风湿性关节炎的治疗方案。过敏性紫癜的临床表现过敏性紫癜的治疗方法。6、川崎病的临床表现。7、川崎病的治疗方法参考书籍与常用网址胡亚美,江戴芳主遍:实用儿科学第7版。北京：人民卫生出版社,2002廖清奎主编：儿科症状鉴别诊断学第二版。北京：人民卫生出版社,2005周光平主编：免疫学基础第二版。上海：教育出版社，2003陈文彬，潘祥林主编：诊断学第六版。北京：人民卫生出版社，2004中华儿科网(/zlcg/zlcg.htm)120医疗在线(/book/)MedWebPediatrics(HYPERLINK/MedWeb//MedWeb/)Marshall大学儿科(HYPERLINK//newpeds///newpeds/课后总结教学讲稿基本内容辅助手段和备注第四节风湿性疾病概述(rheumaticdiseaseoverview)自身免疫性反应是由于不同原因(包括物理、化学和生物学因子)诱导的宿主异常免疫反应，将自身组织和细胞作为靶向。若此种自身免疫反应非常强烈，引起组织严重和持久的结构和功能破坏，出现临床症状，则称为自身免疫性疾病。风湿性疾病(rheumaticdiseases)是一组病因不明的自身免疫性疾病，因主要累及不同脏器的结缔组织和胶原纤维，故曾称为结缔组织病和胶原性疾病。虽然其病因不明，但一般认为几乎所有风湿性疾病的发病机理均有其共同规律，即感染原刺激具有遗传学背景(多基因遗传)的个体，发生异常的自身免疫反应。除经典的风湿性疾病(如风湿热、系统性红斑狼疮、皮肌炎、硬皮病、类风湿性关节炎等外，许多以往病因不明的血管炎性综合征，现已明确为自身免疫性疾病，并纳入风湿性疾病的范畴，如过敏性紫癜和川崎病等。另一些病因不明的疾病，现也确认其发病机制为自身免疫性反应所致，如肾小球肾炎、I型糖尿病、自身免疫性甲状腺炎、重症肌无力、格林—巴利综合征；克罗恩病和原发性血小板减少性紫癜等，未归入自身免疫性疾病中，仍分类于各系统性疾病里。虽然风湿热发病率近年已明显下降，但仍是儿童时期最常见的风湿性疾病之一。川崎病、过敏性紫癜和幼年类风湿性关节炎是常见的儿童时期风湿性疾病。儿童风湿性疾病的临床特点有别于成人。一些儿童风湿性疾病的全身症状较成人明显，如全身性起病型幼年类风湿性关节炎。儿童系统性红斑狼疮病程较急，预后较成人差。与多数成人风湿性疾病的慢性过程不同，川崎病和过敏性紫癜很少复发。幼年类风湿性关节炎(juvenilerheumatoidarthritis)幼年类风湿性关节炎(juvenilerheumatoidarthritis，JRA)是儿童时期(小于16岁)以慢性关节滑膜炎为特征的、慢性全身性自身免疫性疾病。该病命名繁多，2001年国际风湿病联盟儿科委员会将该病统一称为幼年特发性关节炎(juvenileidiopathicarthritis，JIA)，已在许多国家使用。其临床表现不同于成人类风湿性关节炎，全身症状更为明显。JRA国外发病率约为113/10万，占全部类风湿性关节炎的5％。[病因和发病机理](etiologicalfactorandetiopathogenesis)病因尚不清楚，可能与多种因素如感染、免疫及遗传有关。(一)感染因素(affectoi)虽有许多关于细菌(链球菌、耶尔森菌、志贺菌、空肠弯曲菌和沙门菌属等)、病毒(细小病毒B19、风疹和EB病毒等)、支原体和衣原体感染与本病有关的报道，但都不能证实是诱导本病的直接原因。(二)免疫因素(immunefactor)支持JRA为自身免疫性疾病的证据有：①部分病儿血清和关节滑膜液中存在类风湿因子(RF，抗变性IgG抗体)和抗核抗体(ANA)等自身抗体；②关节滑膜液中有IgG包涵体和类风湿因子的吞噬细胞(RAC，类风湿性关节炎细胞)；③血清IgG、IgM和IgA上升；④外周血CD4+T细胞克隆扩增；⑤炎症性细胞因子明显增高，尤以THl类细胞因子为著。(三)遗传因素(geneticfactor)很多资料证实JRA具有遗传学背景，研究最多的是人类白细胞抗原(HLA)，具有HLA-DR4(特别是DRl*0401)、DR8(特别是DRBl*0801)和DR5(特别是DRl*1104)位点者是JRA的易发病人群。其他与JRA发病有关的HLA位点为HLA-DR6，HLA-A2等。也发现一些HLA位点与抗JRA发病有关。综上所述，JRA的发病机制可能为：细菌，病毒的特殊成分，如超抗原—热休克蛋白作用于具有遗传学背景的人群，通过具有可变区p链(Vp)结构的T细胞受体(TCR)，直接激活T细胞，使其活化、增殖和分泌大量炎症性细胞因子，引起免疫损伤。[病理](pathology)早期关节病变呈非特异性水肿，充血，纤维蛋白渗出，淋巴细胞和浆细胞浸润。反复发作后滑膜组织增厚呈绒毛状向关节腔突起，并沿软骨延伸，形成血管翳。血管翳中大量淋巴细胞和其他单个核细胞聚集，形成非特异性滤泡，侵蚀关节软骨。关节面由纤维性或骨性结缔组织所代替，发生粘连融合，导致关节僵直和变形。受累关节周围可以发生肌腱炎、肌炎、骨质疏松和骨膜炎。胸膜、心包膜及腹膜可见纤维性浆膜炎。皮疹部位毛细血管有炎症细胞浸润，眼部病变可见虹膜睫状体肉芽肿样浸润。类风湿结节的病理所见为均匀无结构的纤维素样坏死，外周有类上皮细胞围绕。[临床表现](clinicalmanifestation)可发生于任何年龄，集中于2-3岁和9-12岁，形成两个发病高峰。按起病形式、临床经过和预后不同，可分为3型(表9—9)。(一)全身型(sys–type)可发生于任何年龄，以幼年者为多，无性别差异，约占JRA的20％。弛张型高热是此型的特征，体温每日波动在36C儿发烧时呈重病容，热退后玩耍如常。发热持续数周至数月。约95％的病儿出现皮疹，呈淡红色斑点或环形红斑，见于身体任何部位，可有瘙痒。皮疹于高热时出现，热退后消失，不留痕迹。局部取暖或外伤也可诱发皮疹。急性期常因全身症状而忽视了关节痛或一过性关节炎的临床表现，待到病程数月或数年后关节症状才成为主诉。约25％的病儿最终发展为慢性多关节炎。约85％有肝、脾及淋巴结肿大，肝功能轻度损害。伴心包炎和胸膜炎者，其病变轻微，—般不需处理，少有发生心内膜炎者。腹痛可能是肠系膜淋巴结肿大所致。偶有中枢神经系统症状，表现为惊厥、行为异常和脑电图异常。长期疾病反复发作可致发育延迟。全身型JRA复发的间隔时间难以预测，多在青春期后不再复发。(二)多关节炎型(amarthritis–type)5个或5个以上关节受累，女性多见，先累及大关节如踝、膝、腕和肘常为对称性。表现为关节肿、痛，而不发红。早晨起床时关节僵硬(晨僵)为特点。随病情进展逐渐累及小关节：波及指趾关节时，呈现典型梭形肿胀；累及颞颌关节表现为张口困难，幼儿可诉耳痛，病程长者，可影响局部发育出现小颌畸形；累及喉杓(环状软骨—杓状软骨)可致声哑、喉喘鸣和饮食困难；累及颈椎可致颈部疼痛和活动受限；髋关节受累者可致股骨坏死，可发生永久性跛行。疾病晚期受累关节最终发生强直变形，关节附近肌肉萎缩，运动功能遭受损坏。本型可有全身症状，但不及全身型严重，如低热、全身不适、生长迟缓、轻度贫血。体格检查可发现轻度肝脾和淋巴结肿大。根据血清类风湿因子是否阳性，可分为两个亚型：类风湿因子阳性占JRA的5%-10%，起病于年长儿，类风湿结节常见(表现类似于风湿性皮下小结)。关节症状较重为其特点，半数以上出现关节强直变形。约75%的病例抗核抗体阳性。类风湿因子阴性占JRA的25%-30%。起病于任何年龄，类风湿结节少见。关节症状较轻，仅约10%-15%发生关节强直变形。约15％的病例抗核抗体阳性。(三)少关节炎型(pauciarthritis–type)受累关节≤4个者，称为少关节炎型。踝、膝等下肢大关节为好发部位，常呈不对称分布。若病程已逾6个月，少关节炎型不可能再转为多关节炎型。按临床表现和预后，可分为2个亚型。1.少关节I型约占JRA的25％～30％。以幼年女孩多见，虽有反复慢性关节炎，但不严重，较少致残。一般不发生骶髂关节炎。约半数发生单侧或双侧慢性虹膜睫状体炎，早期只有用裂隙灯检查才能诊断。后期可因虹膜后位粘连、继发性白内障和青光眼而致永久性视力障碍甚至失明。此型全身症状轻微。2.少关节炎Ⅱ型占JRA的15％，男孩居多，年龄常大于8岁，累及膝、踝等下肢大关节。早期不影响骶髂关节，但部分病例于后期可致骶髂关节炎和肌腱附着处病变。部分病人发生自限性虹膜睫状体炎，少有永久性视力损害。少有全身症状。以往认为JRA少关节炎II型包括强直性脊柱炎，但目前已将其列为独立的疾病。强直性脊柱炎的特点为：几乎100％的病例HLA-B27抗原阳性及有阳性家族史。[辅助诊断](auxiliarydiagnosis)实验室检查的任何项目都不具备确诊价值，但可帮助了解疾病程度和除外其它疾病。(一)炎症反应的证据(evidofInflammatoryreaction)血沉明显加快，但少关节型病人常血沉结果多数正常。在多关节型和全身型病人中急性期反应物(C反应蛋白、ＩＬ-1和ＩＬ-6等)增高，有助于随访时了解病程。(二)自身抗体(autoantibody)1.类风湿因子(RF)RF阳性提示严重关节病变及有类风湿结节。RF阴性中约75％病儿能检出隐匿型RF，对ＪＲＡ病人的诊断有一定帮助。2.抗核抗体(ＡNA)各型JRA的ANA阳性率见表9-9。表9—9JRA各型的临床表现临床类型相对发病率女/男比率发病年龄受累关节实验室检查关节外表现预后全身发病型20％8/10任何年龄多关节大/小关节ANA/RF(—)高热，皮疹肝脾肿大，多浆膜炎，白细胞增高25％严重关节炎多关节炎I型(RF阴性)25％-30％8/1任何年龄多关节大/小关节ANA25％RF阴性低热，轻度贫血，不适10％-15％严重关节炎多关节炎Ⅱ型(RF阳性)10％6/1年长儿多关节大/小关节ANA75％RFl00％低热，贫血不适，类风湿性结节>50％严重关节炎少关节炎I型25％7/1幼儿少关节大/骶、髂关节ANA50％RF阴性全身不适较轻，50％慢性虹膜睫状体炎10％-20％严重关节炎，视力障碍少关节炎Ⅱ型15％-20％1/10年长儿少关节大／骶髂关节ANA阴性RF阴性全身不适较轻，5％-10％急性虹膜睫状体炎部分病例发展为强直性脊柱炎(三)其他检查(otherexamination)1.关节液分析和滑膜组织学检查可鉴别化脓性关节炎、结核性关节炎、类肉瘤病，滑膜肿瘤等。2.血常规常见轻—中度贫血，外周血白细胞总数和中性粒细胞增高，可伴类白血病反应。3.X线检查早期(病程1年左右)X线仅显示软组织肿胀，关节周围骨质疏松，关节附近呈现骨膜炎。晚期才能见到关节面骨破坏，以手腕关节多见。其他影像学检查骨同位素扫描、超声波和MRI均有助于发现骨关节损害。[诊断和鉴别诊断](diacrisisandantidiastole)ＪＲＡ的诊断主要依靠临床表现，采用排除诊断法，晚期关节损害已较突出，则诊断较易。全身型需与风湿热、感染性关节炎、骨髓炎、急性白血病及其他风湿性疾病相鉴别。JRA肺部病变应与细菌性、病毒性肺炎鉴别。腰、骶部疼痛者应考虑排除儿童强直性脊柱炎、炎症性肠症、瑞特病。凡关节炎或典型的全身症状持续观察6周以上，排除了其他疾病后方能作出诊断。[治疗](treatment)尚无特效治疗，但若处理得当，至少75％的患儿可免于致残。治疗目的是：①保存关节功能和尽可能减轻关节外症状；②对患儿及其家属进行心理支持，告知家长本病的慢性特征，要让病儿与家长树立战胜疾病的信心，保证患儿正常的生长发育。(一)一般治(generaltreatment)除急性发热外，不主张过多地卧床休息。宜鼓励患儿参加适当的运动，尽可能象正常儿童一样生活。采用医疗体育、理疗(如清晨热浴，中药热浴可减轻晨僵)等措施可减轻关节强直和软组织挛缩。为减少运动功能障碍，可于夜间入睡时以夹板固定受累关节于功能位。已有畸形者，可行矫形术如滑膜切除术、关节置换术和肌肉松解术。定期进行裂隙灯检查以发现虹膜睫状体炎，局部使用皮质激素和阿托品可控制眼部炎症。(二)抗JRA药物1.水杨酸制剂和非甾体抗炎药(1)水杨酸制剂：以肠溶阿斯匹林(ASP)为代表，推荐剂量为每天60-90mg／kg，分4到6次口服。有效血浓度为20-30mg／dl，约1-4周内见效，病情缓解后使用剂量为每天10-30mg／kg，维持疗程可达数月。近半数病儿在ASP治疗后出现肝毒性和严重的胃肠道反应，因此需要检测肝功能和是否发生胃肠出血。ASP尚可引起一过性呼吸性碱中毒和代谢性酸中毒。赖氨匹林和精氨匹林是ASP新型制剂，疗效同ASP，而副作用很少，易为儿童接受。(2)非甾体类抗炎药(NSAID)其化学结构与甾体类药物(如肾上腺皮质激素)不同，因此而得名，ASP也同属NSAID范畴。尚无确切证据表明有另外那一种NSAID类药比ASP更有效，近年由于发现ASP的副作用较多，其他NSAID的使用逐渐增多。萘普生(每天10-15mg/kg，分2次)、布洛芬(每日50mg/kg，分2-3次)和甲苯吡咯酸(Tolmetin，每天20-30rog/Kg，分3-4次)。2.甲氨蝶呤(methotrexate.MTX)是抗叶酸制剂，作用机制不完全清楚。主张早期使用MTX(每周10mg/M２，可在良好监测下增加剂量至每周30mg/M２)。MTX起效时间约3-12周，病情缓解后仍需维持一段时间。MTX副作用较轻，有不同程度胃肠道反应、一过性转氨酶升高、胃炎和口腔溃疡、贫血和粒细胞减少。长期使用可能发生B细胞淋巴瘤。3.羟基氯喹(hydroxycloroquine)羟基氯喹对视力损害的副作用少，可用于儿童，剂量为每日5-7mg/kg。4.糖皮质激素虽可减轻JRA关节炎症状，但并不能阻止关节破坏，长期使用副作用太大，而一旦停药将会严重复发。因此，糖皮质激素不作为首选或单独使用的药物。指针为：①非甾体抗炎药物或其他治疗无效的全身发病型；②虹膜。睫状体炎局部治疗失败者。采用泼尼松每日1-2mg/kg，危重病例可用甲基泼尼松龙冲击(每天5mg/kg，连用3天；以后每天2.5mg/kg连用3天)，后改为泼尼松每天lmg/kg口服。5.免疫抑制剂环磷酰胺(CTX)、环胞霉素A和硫唑嘌呤治疗JRA的有效性与安全性尚需慎重评价。6.柳氮磺胺吡啶(Sulfasalazine)初用剂量为每天10mg/kg开始，每周每天增加10mg/kg，最大量为每天30-50mg/kg，约4周见效。毒副作用较少，如轻度胃肠道反应、白细胞减少、皮疹等。可持续使用3个月或更长时间。7.金制剂硫代苹果酸金钠(Myochrysine)每周lmg/kg，可以从0.25mg开始逐渐增加剂量。近1/3患儿可能有严重副反应，如白细胞、粒细胞减少、血尿、蛋白尿、肝功损害等，此时必须停药。8．青霉胺(Penicillamine)每日10mg/kg(最大剂量每日<750mg)，可从小剂量(每日50mg)开始，观察疗效，逐渐增加剂量。9．其他药物大剂量IVIG治疗难治性全身发病型JRA的疗效尚未能得到确认。抗TNFα单克隆抗体(每次10mg/kg，一周—次或二次)有明显的退烧及缓解作用。该药虽能明显缓解全身症状，但对关节症状改善不明显。(三)降阶治疗和金字塔治疗方案(图9—6)1.“金字塔”方案即以NSAID为一线药物；以青霉胺，磺胺柳氮吡啶，抗疟药，金制剂等慢作用药物(SARD)为二线药物；糖皮质激素，甲氨喋呤、免疫抑制剂和正在进行临床验证的药物为三线药物。治疗从一线药开始，反应不佳再逐渐使用二、三线药，构成一个选药“金字塔”。2.“降阶方案”(Stepdownbridge)对于顽固性、危及生命者、严重关节并发症及糖皮质激素撤减困难者可尽早采用联合治疗(NSAID+MTX，或NSAID+MTX+糖皮质激素，或糖皮质激素+MTX)，以求尽快控制病情。此后再逐渐减少药物品种和剂量，撤药次序首撤激素和NSAID，而慢性作用药物，包括柳氮磺胺吡啶、羟基喹啉、青霉胺、金制剂和MTX可用于长期维持治疗。[预后]经适当处理的患儿的75％不会严重致残，各型的预后见表9—9。第七节过敏性紫癜(anaphylactoidpurpura)过敏性紫癜(anaphylactoidpurpura)又称亨-舒综合征(Henoch-Schonleinsyndrome，Henoch-Schonleinpurpura,HSP)是以小血管炎为主要病变的系统性血管炎。临床特点为血小板不减少性紫癜，常伴关节肿痛、腹痛、便血、血尿和蛋白尿。多发生于2-8岁的儿童，男孩多于女孩；一年四季均有发病，以春秋二季居多。(病因和发病机理](etiologicalfactorandetiopathogenesis)(一)病因(etiologicalfactor)本病的病因尚未明确，虽然食物过敏(蛋类、乳类、豆类等)，药物(阿司匹林、抗生素等)、微生物(细菌、病毒、寄生虫等)、疫苗接种、麻醉、恶性病变等与过敏性紫癜发病有关，但无确切证据。近年关于链球菌感染导致过敏性紫癜的报道较多。约50％过敏性紫癜患儿有链球菌性呼吸道感染史，但随后研究发现链球菌性呼吸道感染史者在过敏性紫癜患儿和健康儿童间并无差别。另有报道30％过敏性紫癜肾炎患儿肾小球系膜有A组溶血性链球菌抗原(肾炎相关性血浆素受体，NAPlr)沉积；而非过敏性紫癜肾炎的NAP１r沉积率仅为3％。表明A组溶血性链球菌感染是诱发过敏性紫癜的重要原因。(二)发病机理(etiopathogenesis)B淋巴细胞多克隆活化为其特征，患儿T淋巴细胞和单核细胞CD40配体(CD40L)过度表达，促进B淋巴细胞分泌大量IgA和IgE。30%-50%患儿血清IgA浓度升高，急性期外周血IgA18A+B淋巴细胞数、IgA类免疫复合物或冷球蛋白均增高。IgA、补体C3和纤维蛋白沉积于肾小球系膜、皮肤和肠道毛细血管，提示本病为IgA免疫复合物疾病。血清肿瘤坏死因子-α和IL-6等前炎症因子升高。本病家族中可同时发病，同胞中可同时或先后发病，有一定遗传倾向，部分患儿为HLA—DW35遗传标志或C2补体成分缺乏者。综上所述，过敏性紫癜的发病机理可能为：各种刺激因子，包括感染原和过敏原作用于具有遗传背景的个体，激发B细胞克隆扩增，导致IgA介导的系统性血管炎。[病理](pathology)过敏性紫癜的病理变化为广泛的．白细胞碎裂性小血管炎以毛细血管炎为主，亦可波及小静脉和小动脉。血管壁可见胶原纤维肿胀和坏死，中性粒细胞浸润，周围散在核碎片。间质水肿，有浆液性渗出，同时可见渗出的红细胞。内皮细胞肿胀，可有血栓形成。病变累及皮肤、肾脏、关节及胃肠道，少数涉及心、肺等脏器。在皮肤和肾脏荧光显微镜下可见IgA为主的免疫复合物沉积。过敏性紫癜肾炎的病理改变：轻者可为轻度系膜增生、微小病变、局灶性肾炎，重者为弥漫增殖性肾炎伴新月体形成。肾小球IgA性免疫复合物沉积也见于IgA肾病，但过敏性紫癜和IgA肾病的病程全然不同，不似同一疾病。[临床表现](clinicalmanifestation)多为急性起病，各种症状可以不同组合，出现先后不一，首发症状以皮肤紫癜为主，少数病例以腹痛、关节炎或肾脏症状首先出现。起病前1-3周常有上呼吸道感染史。可伴有低热、纳差、乏力等全身症状。(一)皮肤紫癜(skinpurpura)反复出现皮肤紫癜为本病特征，多见于四肢及臀部，对称分布，伸侧较多，分批出现，面部及躯干较少。初起呈紫红色斑丘疹，高出皮面，压之不褪色，数日后转为暗紫色，最终呈棕褐色而消退。少数重症患儿紫癜可融合成大疱伴出血性坏死。部分病例可伴有荨麻疹和血管神经性水肿。皮肤紫癜一般在4-6周后消退，部分患儿间隔数周、数月后又复发。(二)胃肠道症状(gastrointestinalsymptom;GIS)约见于2/3病例。由血管炎引起的肠壁水肿、出血、坏死或穿孔是产生肠道症状及严重并发症的主要原因。一般以阵发性剧烈腹痛为主，常位于脐周或下腹部，疼痛，可伴呕吐，但呕血少见。部分患儿可有黑便或血便，偶见并发肠套叠、肠梗阻或肠穿孔者。(三)关节症状(arthrosissymptom)约1/3病例可出现膝、踝、肘、腕等大关节肿痛，活动受限。关节腔有浆液性积液，但—般无出血，可在数日内消失，不留后遗症。30％-60％病例有肾脏受损的临床表现。多发生于