医学教材 病史采集问诊

问诊问诊（inquiry）是医师通过对患者或相关人员的系统询问而获取病史资料，并经过综合分析作出临床判断的一种诊法。是病史采集（historytaking）的主要手段。病史的完整性和准确性对疾病的诊断和处理有很大的影响。采集病史是医师诊治疾病的第一步。问诊是每个临床医师必须掌握的基本功。通过问诊可以获取对疾病的诊断具有重要意义的资料，主要包括：疾病的发生、发展情况诊治经过既往健康状况、曾患疾病情况问诊（inquiry）问诊的内容一般项目主诉现病史既往史系统回顾个人史婚姻史月经史和生育史家族史一般项目姓名性别年龄婚姻民族籍贯职业工作单位住址病史陈述者及可靠程度入院日期记录日期主诉是患者本次就诊最主要的原因。是患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或体征。记录主诉要简明，一般在1～2句，应尽可能用病人自己描述的症状，而不是医生对患者的诊断用语。主诉多于一项则按发生的先后次序列出，并记录每个症状的持续时间。典型主诉咽痛、高热两天活动后心慌气短两年，下肢浮肿两周余畏寒、发热、右胸痛、咳嗽三天多饮、多食、多尿、消瘦一年体检发现“高血压10年”、“血糖升高一年”白血病入院定期化疗主诉=发病症状+持续时间

≤20字现病史是病史中的主体部分。记述患者患病至就诊的全过程，即疾病的发生、发展、演变和诊治的整个经过。现病史的采集起病情况与患病的时间主要症状的特点病因与诱因病情的发展与演变伴随症状诊治经过病程中的一般情况起病情况患病时间起病缓急前驱症状可能的病因和诱因

如脑栓塞起病急骤、肺结核起病缓慢；脑血栓形成多发生于睡眠时，脑出血多在饮酒、情绪激动的状态发生。发病原因或诱因，如外伤、感染、中毒等病因，及气候变化、环境改变、过劳和精神应激等诱因。

在睡眠中发生昏迷，如发生在年轻人或者全家集体发病，应想到是否有煤气中毒的可能性。如果胸痛发生在快走或者骑车过程中，休息即可减轻，诊断心绞痛的可能性很大；如果胸痛与睡眠或者心情有关，则冠心病的可能性很小。主要症状的特点部位性质持续时间程度加重或缓解的因素

如典型心绞痛多位于胸骨后深部，手拳大小，疼痛呈压榨、窒息样或者不易描述，每次持续一般不超过5分钟，休息或者含服硝酸甘油后1~2分钟缓解。

如果胸痛部位局限，与深呼吸、咳嗽或者体位变化有关，每次持续仅仅数秒钟，有局部压痛，则冠心病（心绞痛）的诊断很难成立，应该想到是否为肋软骨炎。相反，如果胸痛广泛，“前胸”连者“后背”，每次持续数小时甚至数日，也不能轻易诊断为冠心病或者心绞痛。

病情的发展与演变

包括起病后病情是持续性还是间歇性发作，是进行性加重还是逐渐好转，缓解或加重的因素。

如冠心病稳定性心绞痛患者，近来发作次数增加，引起发作的运动负荷减小甚至出现休息胸痛，那么应考虑为不稳定性心绞痛。伴随症状包括各种伴随症状出现的时间、特点及其演变过程，各伴随症状之间，特别是主要症状之间的相互关系。记载与鉴别诊断有关的阴性资料。

如不明原因或者难以解释的呼吸困难伴低氧血症或者血压下降应想到肺栓塞的可能性。如头痛伴听力改变和难以解释的呕吐，应想到颅内占位性病变。

一个发热伴有咳嗽的病人，要问一下有无盗汗，乏力，与结核鉴别。诊疗经过何时何处就诊做过何种检查诊断何病经过何种治疗所用药物名称、剂量及效果

如高血压病人的心脑肾功能，曾经用药，现用药，用药的降压效果和不良反应，是否规律用药等。

一般情况食欲大小便精神体力睡眠体重改变

既往史中所患疾病可能一直持续到现在，如高血压、糖尿病、高脂血症等，但由于不是主诉的内容，一般放在既往史中陈述。

如果有因胸痛诊断冠心病住院或者心电图运动试验阳性的病史，但并无诊断冠心病的客观依据，如冠状动脉造影，那么冠心病的诊断应为“冠心病”；如果病人单纯因为胸部不适而臆想为冠心病，那么冠心病的诊断应该为“冠心病？”。为稳妥起见，应在既往诊断疾病后面括号加上诊断的标准及其可靠性。既往史过去的健康状况预防接种及传染病史药物及其他过敏史手术、外伤史及输血史系统回顾（八大系统）呼吸系统循环系统消化系统泌尿系统造血系统内分泌系统及代谢神经精神系统肌肉骨骼系统呼吸系统

有无咳嗽、咳痰、呼吸困难、咯血、发热、盗汗、与肺结核患者密切接触史等。循环系统

有无心悸、气促、咯血、发绀、心前区痛、晕厥、水肿及高血压、动脉硬化、心脏疾病、风湿热病史等。消化系统

有无腹胀、腹痛、嗳气、反酸、呕血、便血、黄疸和腹泻、便秘史等。泌尿系统

有无尿频、尿急、尿痛、排尿不畅或淋沥，尿色（洗肉水样或酱油色），清浊度，水肿，肾毒性药物应用史，铅、汞化学毒物接触或中毒史以及下疳、淋病、梅毒等性传播疾病史。造血系统

有无头晕、乏力、皮肤或粘膜瘀点、紫癜、血肿、反复鼻出血，牙龈出血，骨骼痛，化学药品、工业毒物、放射性物质接触史等。内分泌系统及代谢

有无畏寒、怕热、多汗、食欲异常、烦渴、多饮、多尿、头痛、视力障碍、肌肉震颤、性格、体重、皮肤、毛发和第二性征改变史等。神经精神系统

有无头痛、失眠或意识障碍、晕厥、痉挛、瘫痪、视力障碍、感觉及运动异常、性格改变、记忆力和智能减退等。肌肉骨骼系统

有无关节肿痛、运动障碍、肢体麻木、痉挛、萎缩、瘫痪史等。个人史出生地及居留地有无血吸虫疫水接触史，是否到过其他地方病或传染病流行地区及其接触情况。生活习惯及嗜好有无嗜好（烟、酒、常用药品、麻醉毒品）及其用量和年限。职业和工作条件有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。冶游史婚姻史

记录未婚或已婚，结婚年龄、配偶健康状况、夫妻关系等月经史、生育史月经史记录格式初潮年龄行经期（天）月经周期（天）末次月经时间（LMP）或绝经年龄生育史记录顺序足—早—流—存家族史父母、兄弟、姐妹及子女的健康情况，是否患有与患者同样的疾病；如已死亡，应记录死亡原因及年龄。家族中有无结核、肝炎、性病等传染性疾病。