医学教程 川崎病诊断治疗新进展课件

川崎病诊断治疗新进展1ppt精选版概述

川崎病（KawasakiDisease,KD）是一种病因不明，以急性发热、皮肤粘膜病损和淋巴结肿大为临床表现的全身性血管炎综合征。2ppt精选版

该病于1967年由日本的DrTomisacuKawasaki(川崎富作医生)用日文首先报道(1974年用英文首次报告了50个病例)，因此国际上称之为川崎病。概述KawasakiTetal.Febrileoculo-oro-cutaneo-acrodesquamatoussyndromewithorwithoutacutenonsuppurativecervicallymphadenitisininfancyandchildren.(JpnJAllergol1967;16:178)3ppt精选版

自首次报告30余年来世界各地均有报道，目前已是5岁以下幼儿常见的发热性疾病之一。由于其最危险病变发生在心脏，现已逐渐取代风湿热成为儿童获得性心脏病中最常见的疾病。概述4ppt精选版流行病学KD发病率存在明显的地区差别和种族差异。新近资料显示，以5岁以下儿童为统计对象，KD在不同国家和地区的发病率从高到低排列依次为：日本、韩国、中国台湾地区和中国香港地区，中国大陆和欧美国家缺少全国性的调查网络，不同地区发病情况不尽相同。但几乎所有报道均显示KD发病率呈逐年上升趋势。5ppt精选版日本(2007)：184.6/100,100韩国(2000-04):73.7-95.5/100,100台湾:69/100,100香港(2007):53/100,100上海(2002):16.2-36.8/100,000北京(2000-04):40.9-55.1/100,000美国(白人):9.1/100,100流行病学：各国家地区发病率情况

6ppt精选版病因及发病机制1.目前并不清楚2.可能与以下一些因素相关:a.感染:各种病原体（如细菌、病毒、支原体、真菌等）均可能引起，但缺乏直接证据证明。

b.免疫激活及细胞因子:KD急性期出现免疫紊乱，包括明显细胞因子瀑布和血管内皮细胞激活，血管内皮功能障碍和细胞间质基质金属蛋白酶(MMPs)表达异常等，造成血管壁损伤。

c.遗传学背景：存在易感人群。因为KD在亚裔人群发病率显著高于白种人群;家族发病率1%，双胎发病率13%。7ppt精选版临床表现急性起病好发于婴幼儿，<5岁患儿占85%以上男孩多见（男:女约2-3:1）临床表现比较复杂，病情轻重相差很大8ppt精选版

发热眼结膜炎口腔黏膜病变四肢变化多形性皮疹颈部淋巴结肿大临床表现9ppt精选版100%患者

>39℃，典型为稽留热和弛张热

热程10-14天.至少>5天如果不治疗平均热程11天可有体温退后1-2天复升,或3次反复.临床表现（一）发热10ppt精选版

89-100%患者,急性期发热后24-48小时之内出现，球结膜充血重于睑结膜充血。无水肿及分泌物。

1-2周消退，自限性。临床表现（二）眼结膜炎11ppt精选版

发病后24-48小时出现持续9-12天与眼充血时间相近草莓舌口唇黏膜及皮肤交界处皲裂临床表现（三）口腔黏膜病变12ppt精选版

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急性期：手足末梢出现红斑，硬肿恢复期：指趾端脱屑临床表现（四）四肢变化14ppt精选版急性期：手足末梢出现红斑，硬肿15ppt精选版恢复期：指趾端脱屑16ppt精选版

发热后数天,于手足硬肿周期出现多形性红色皮疹:播散性红斑、丘疹、斑丘疹、偶有小脓疱；可相似于荨麻疹、多形性红斑和猩红热。全身性分布持续5-7天卡介苗接种处红斑硬结临床表现（五）多形性皮疹17ppt精选版

多形性红色皮疹18ppt精选版70%病人发生，发病后1-2天出现持续约10天颈淋巴结肿大1.5cm以上多单侧发生非化脓性，触痛不明显偶有颌下弥漫性肿胀，可能被误诊为“腮腺炎”临床表现（六）颈部淋巴结肿大19ppt精选版

消化系统:1/3-1/4急性期泌尿系统:1/3急性期骨骼肌肉系统:1/3急性期及亚急性期中枢神经系统:15%急性期心血管系统：1/2急性期及亚急性期其他临床表现－多器官侵犯

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腹痛、腹泻，偶有恶心肝细胞侵犯：10-20%

轻度黄疸及转氨酶升高胆囊肿痛：10%其他临床表现（一）消化系统21ppt精选版

蛋白尿非特异性尿道炎无菌性脓尿其他临床表现（二）泌尿系统22ppt精选版

关节炎、关节疼痛，多大关节受累其他临床表现（三）骨骼肌肉系统（四）中枢神经系统无菌性脑膜炎，主要通过脑脊液诊断23ppt精选版

心肌炎：<50％（心脏炎不严重，不易发现）心包炎：30％冠状动脉瘤：15－20％心肌梗死：极为少见其他临床表现（五）心血管系统（决定该病病死率的主要原因）24ppt精选版实验室检查

白细胞增高，以中性为主

ESR&CRP升高贫血，血小板升高低钠血症低白蛋白血症转氨酶升高发病7天如果血小板及ESR、CRP正常，可基本排除KD（一）血液相关检查25ppt精选版

窦性心动过速、非特异性ST-T改变、QRS低电压、PR/QT延长、心肌缺血，心律失常

实验室检查（二）心电图26ppt精选版

常常不具特异性；急性期有一过性心脏扩大

。（发生率约为20%）实验室检查（三）X光27ppt精选版实验室检查（四）CT扫描28ppt精选版实验室检查（五）动脉造影29ppt精选版

冠状动脉病变超声诊断标准：冠状动脉内膜回声增强

冠状动脉扩张

冠状动脉瘤（少见）实验室检查（六）二维超声心动图/彩色多普勒（重点）30ppt精选版

冠状动脉扩张（日本卫生部

）：

5岁以下儿童，冠脉内径>3mm；5岁以上儿童，冠脉内径>4mm

任一节段冠脉内径为邻近节段的1.5倍以上冠脉内腔出现明显不规则31ppt精选版

冠状动脉扩张（美国心脏病学会

）：有文献表明，儿童体表面积与冠脉内径高度正相关，用体表面积对冠脉内径测值进行校正后，评价冠脉扩张更可靠。

美国心脏病学会建议采用Zorzi建立的方法，将同一体表面积冠脉测值超过均数的标准差定为z值，即超过一个标准差z值为1，任何年龄z值≥2．5则视为冠脉扩张。32ppt精选版

冠脉管壁回声增强及扩张33ppt精选版

冠状动脉瘤：小动脉瘤或扩张：局部冠脉扩张内径≤4mm。中等动脉瘤：冠脉管腔内径>4mm且≤8mm，≥5

岁发病的儿童，冠脉管腔内径介于正常冠脉内径的1.5－4倍。巨大冠脉瘤：冠脉管腔内径>8mm，≥5岁的儿童，管腔内径>正常冠脉内径的4倍。34ppt精选版KD并发冠脉损害的高危评分指标：

a.血钠≤133mmol／L(2分)；

b.AST≥100IU／L(2分)；

c.血中性粒细胞分类≥80％(2分)；

d.IVIG开始治疗时间在病程4d内(2分)e.CRP≥100mg／L(1分)；

f.血小板计数≤300×10／L(1分)；

g.年龄≤1岁(1分)。总积分为11，如果综合评估积分在7分以上，则为KD并发冠脉损害的高危人群。

KobayashiT，etal．Predictionofintravenousimmunoglobulinunresponsivenessinpatientswithkawasakidisease．Circulation2006，113：2606-261235ppt精选版注：6个主症状中，含发热在内的5条即可确诊;或具四个主症状但超声心动图或心血管造影显示冠状动脉病变者也可诊断KD。

发热5天以上结膜充血口腔黏膜变化四肢变化多形性皮疹颈部淋巴结肿大诊断标准（日本2002年修订的第5版诊断标准）36ppt精选版

诊断标准的基本临床表现并非特异，因此需除外类似表现的其他疾病：病毒感染(麻疹、腺病毒、肠道病毒、EB病毒)；猩红热；葡萄球菌烫伤样皮肤综合征；中毒休克综合征；细菌性淋巴结炎；药物过敏反应；Stevens—Jonhson综合征；幼年性类风湿性关节炎；钩端螺旋体病；汞过敏反应(红皮水肿性多神经病)。37ppt精选版不完全川崎病的诊断

该类患儿的临床特征少于典型KD患儿，并非患儿表现不典型，所以应用“不完全(incomplete)”KD比“不典型(atypical)”KD更为确切。FreemanAF．IssuesinthediagnosisofKawasakidisease．ProgPediatrCardiol。2OO4．19：123．128．发生率：不完全川崎病约占总病例的10%。注意：不是轻症，恰恰相反，此型多发于高危人群，冠脉瘤发生率更高，预后相对更不好。38ppt精选版

患儿具有发热≥5d，但是在其他5项临床特征中仅具有2项或3项，都应该考虑不全性川崎病。不完全KD的症状出现频度分别为发热75％，结膜变化

75％，四肢末端改变70％，口唇变化65％，皮疹50％，颈部淋巴结肿胀出现频度较低35％。因此不完全KD中，以发热及恢复期肢端膜状脱屑多见，而颈部淋巴结肿胀少见。不完全川崎病的诊断39ppt精选版不完全KD疑似患儿评估诊断步骤及评估（2004年美国心脏病学）；黄敏等，实用儿科临床杂志第23卷第1期（2008年1月），中文版不完全川崎病的诊断40ppt精选版发热5天以上，另有2-3条主征评价患者临床特征符合KD不符合KDKD可能性小继续发热评价实验室检查结果CRP＜3.0mg/dl和ESR＜40mm/hrCRP≥3.0mg/dl和ESR≥40mm/hr逐日随访继续发热2天发热消退未出现蜕皮典型蜕皮不必随访超声检查实验室辅助指标符合＜3条实验室辅助指标符合≥

3条超声检查IVIG治疗并做超声超声（－）超声（＋）IVIG治疗持续发热发热消退重复超声请专家会诊KD可能性小41ppt精选版治疗

尽管对某些治疗原理仍不十分清楚，但临床试验已经建立有效治疗方法。急性期治疗目的:控制全身非特异性血管炎症，防止冠状动脉瘤形成及血栓阻塞。42ppt精选版一、水杨酸类

急性期使用较大剂量阿司匹林:30-50mg/kg/天，分3次口服（日本）

50-100mg/kg/天，分4次口服（美国心脏学会）热退后36-48小时使用小剂量阿司匹林(3-5mg/kg/天)如冠脉正常则使用6-8周；如有冠脉损害者需服至冠状动脉内径恢复在3mm以下。

30-50mg/kg/天，分2-3次口服，热退后3天逐渐减量，约两周减量至3-5mg/kg，维持6-8周。（儿科学6版）治疗43ppt精选版二、静脉注射免疫球蛋白（IVIG）治疗44ppt精选版IVIG治疗时机：目前推荐治疗时机为发病后10天内治疗于病程5天内者，可能需要再次IVIG

如果KD早期没有得到及时诊断，在发病后的10d

仍可考虑应用IVIG45ppt精选版静脉丙球抵抗定义：首次使用静脉丙球36小时后病人持续发热(>38℃)发生率：约为10-20%原因：基因多态性；川崎综合征，可能和川崎病有区别；执行IVIG的差异

46ppt精选版静脉丙球抵抗的治疗单次或重复IVIG大剂量IVIG并加用甲泼尼龙30mg/Kg，2-3小时输入，使用1-3天环磷酰胺、甲氨喋呤、环孢霉素A及血浆置换，目前没有证据支持有效性47ppt精选版

在KD的治疗中，糖皮质激素的作用仍是一个非常有争议的话题。早期Kato等人的研究认为，单用泼尼松口服可促进冠状动脉瘤的发生（1979）。也有作者认为，在阿司匹林或IVIG应用的基础上，加用泼尼松治疗，可使发热时间缩短、冠脉扩张发生率降低（1982，1999）。但Sundel等人报道，患者在接受IVIG和阿司匹林治疗的基础上加或不加静脉甲泼尼龙(30mg／kg)对冠状动脉结局的影响无明显不同（2003）。三、糖皮质激素治疗48ppt精选版

多中心，随机，双盲，安慰剂对照试验，所有病人均接受常规治疗单次甲强龙(30mg/kg)或安慰剂ivNewburgerJWetal.RandomizedtrialofpulsedcorticosteroidtherapyforprimarytreatmentofKawasakidisease.NEnglJMed2007;356:663-75治疗－糖皮质激素疗效重要报道：49ppt精选版

NeubergerJetal.NEnglJMed2007;356:663-675PercentagesofPatientswithCoronaryAbnormalities冠状动脉异常病人百分比50ppt精选版

NeubergerJetal.NEnglJMed2007;356:663-675随机检测第1周和第5周病人冠状动脉情况：51ppt精选版

从目前的实验结果来看，使用糖皮质激素可一定程度缩短住院时间，降低某些炎性因子的表达，但尚缺乏足够证据支持糖皮质激素对冠状动脉的结局有积极影响。目前比较一致的观点是其一般不作为治疗KD的首选药物，适用于KD并发严重的心脏炎伴心功能不全或对IVIG治疗不反应且病情难以控制者。52ppt精选版KD并发冠脉扩张和冠脉瘤的高峰期约在病程15d左右，与KD发热高峰并不在同一时间点，多数出院的患儿仍有发生冠脉扩张和冠脉瘤的危险性。

中等以上的冠脉瘤消退时间常以年为单位，在KD慢性期，部分冠脉瘤可发展为冠脉狭窄或冠脉瘤腔内血栓形成，引发心肌梗死甚至猝死。

随访因此正确的KD随访策略非常重要。53ppt精选版

参照日本循环学会和美国心脏病学会制定的KD随访指南，建议KD随访策略如下：

(1)在病程中无冠状动脉扩张或急性期冠状动脉仅呈短暂性扩张者，出院后口服阿司匹林3-5mg／(kg·d)，8周后可停用阿司匹林，无需限制日常活动。发病后4周、8周、6个月、1年和5年，随诊体检、复查2-DE和ECG。最后1次随访时建议加做负荷ECG检查。随访54ppt精选版(2)小到中等冠脉瘤：每天应口服阿司匹林3-5mg／kg治疗，直到冠脉瘤消失。冠脉瘤消退多发生在病后1-2年。1年内随访内容和时间同无冠脉扩张和短暂扩张类型。1年内冠脉瘤如能够消退，之后每年复查