工伤赔付协议书范例模板

合同编号：__________工伤赔付协议书甲方（受伤职工）：_______身份证号：_______乙方（用人单位）：_______营业执照号：_______鉴于甲方在乙方工作期间不幸发生工伤，依据《中华人民共和国劳动合同法》、《工伤保险条例》等法律法规的规定，甲乙双方本着公平、公正、公开的原则，经友好协商，就甲方的工伤赔偿事宜达成如下协议：一、工伤认定2.甲方受伤时间为_______年_______月_______日，受伤地点为_______。二、赔偿项目及标准1.医疗费用：根据甲方实际发生的医疗费用，乙方应按照医疗保险待遇支付。2.护理费用：甲方在治疗期间需要护理的，乙方应支付护理费用，标准为_______元/天。3.伤残补偿金：甲方经劳动能力鉴定委员会评定为_______级伤残，乙方应支付伤残补偿金，标准为_______元/月。4.一次性伤残补助金：根据甲方伤残等级，乙方应支付一次性伤残补助金，标准为_______元/级。5.一次性工亡补助金：若甲方因工伤导致死亡的，乙方应支付一次性工亡补助金，标准为_______元。6.其他费用：根据法律法规规定和甲方实际需要，乙方应支付的其他费用。三、赔偿金额1.甲方受伤后的各项赔偿金额总计为_______元。2.甲方同意一次性领取赔偿金额，乙方同意在协议签订之日起_______日内支付给甲方。四、双方责任1.甲方应如实提供受伤情况及相关证明材料，配合乙方的调查核实。2.乙方应按照本协议约定的标准和时间支付赔偿金额，保障甲方的合法权益。五、争议解决1.双方在签订本协议过程中，如有争议，应友好协商解决。2.如协商无果，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。六、其他约定1.本协议一式两份，甲乙双方各执一份。2.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，对甲乙双方具有法律约束力。甲方（签名）：_______乙方（盖章）：_______签订日期：_______年_______月_______日注意事项：1.确保甲方提供的受伤情况及相关证明材料真实可靠，如有虚假，乙方有权解除本协议，并追究甲方的法律责任。2.乙方应按照本协议约定的标准和时间支付赔偿金额，如逾期支付，应支付迟延履行期间的违约金。3.本协议的签订应遵循公平、公正、公开的原则，确保甲方的合法权益得到保障。4.双方在签订本协议过程中，应遵守法律法规，不得恶意串通，损害国家、社会公共利益。解决办法：1.双方在签订本协议过程中如有争议，应进行友好协商，以达成一致意见。2.若协商无果，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼，请求依法判决。关键词语的法律名词解释：1.工伤：指在工作时间、工作地点，因工作原因受到的伤害。2.劳动行政部门：指负责劳动行政管理的政府部门，如人力资源和社会保障局。3.劳动能力鉴定委员会：指依法设立，负责对工伤职工的劳动能力进行鉴定的机构。4.医疗保险：指国家实行的社会保险制度，为参保人员提供医疗费用保障的一种保险。5.一次性伤残补助金：指根据工伤职工伤残等级，一次性支付给职工的补助金。6.一次性工亡补助金：指职工因工伤导致死亡，按照一定标准一次性支付给职工家属的补助金。7.违约金：指一方未履行合同义务或者履行合同义务不符合约定，按照约定或者法定标准向对方支付的金钱。8.管辖权：指法院对特定案件行使审判权的权限。特殊应用场合：1.乙方为小型企业，经济条件有限，可能无法立即支付全部赔偿金额。2.甲方为外来务工人员，对法律知识了解不多，需要简化合同条款。3.甲方受伤严重，需要长期治疗和护理，可能涉及后续费用。4.甲方和乙方在签订协议前，存在一定的矛盾和争议。补充条款：1.鉴于乙方经济条件有限，甲方同意在签订本协议后，分_______期支付赔偿金额。具体支付时间及金额如下：第一期：签订协议后_______日内支付_______元；第二期：_______年_______月_______日前支付_______元；第三期：_______年_______月_______日前支付剩余赔偿金额。2.甲方同意在签订本协议后，向乙方提供必要的法律援助和协助，以帮助甲方了解和维护自身合法权益。3.鉴于甲方受伤严重，需要长期治疗和护理，双方同意在本协议中增加一项条款，明确后续费用的承担方式：如甲方治疗期间产生的后续费用超过_______元，乙方同意按照本协议约定的标准和时间支付。4.为了化解双方之间的矛盾和争议，双方同意在本协议中增加一项条款，明确双方在签订协议过程中的行为规范：双方应本着公平、公正、公开的原则进行协商，不得恶意串通，损害国家、社会公共利益。附