心力衰竭护理查房

（HeartFailure）心力衰竭参加人员签名:课程目标

1.了解心力衰竭概念。

2.掌握心力衰竭病因,诱因。3.掌握心力衰竭分型、临床表现。

4.掌握心力衰竭患者的治疗及护理。

5.能判断急性左心衰及治疗与护理。

病例导入患者李玉实男91岁既往有冠心病病史本次“因发作性胸闷喘憋5天”来我院就诊，于2016.2.11日收入院。入院评估T:37.3℃P:86次/分R:22次/分BP:133/74mmHg患者神志清，呼吸急促，憋喘貌，半坐卧位，听诊双肺呼吸音粗，双肺闻及干湿性啰音，心率90次/分，心律不齐，双下肢不水肿心电图检查:房扑。血标本检查:BNP3148K+3.31mmol/LCT检查:符合支气管炎表现，右侧胸膜钙化。心脏彩超检查:二尖瓣轻度反流，主动脉瓣轻度返流，三尖瓣轻度反流，左室舒张功能减低。病例导入入院诊断:冠状动脉硬化性心脏病、心功能IV级(NYHA)分级、肺部感染诊疗计划:1.CCU护理常规、一级护理、通知病重、心电监测，氧气吸入2.利尿剂减轻心脏负荷，坎地沙坦抑制心肌重塑3.阿司匹林抗血小板聚集，欣康扩冠4.抗感染、止咳祛痰、解痉平喘:头孢唑污、氨溴索、多索茶碱、异丙托溴胺5.完善三大常规、血生化等辅助检查。简单复习？

1：心力衰竭的定义？2：心力衰竭病因、诱因、临床分型？定义王敏回答:心力衰竭是由于各种心脏结构或功能异常导致心室充盈和(或)射血能力低下而引起的一组临床综合征，其主要临床表现是呼吸困难、疲乏和液体潴留。病因袁家菊回答:1.原发性心肌损害:包括缺血性心肌损害如冠心病心肌缺血或心肌坏死、心肌炎、心肌病等2.心室负荷增加:1）.压力负荷（后负荷）增加:左室压力负荷增加常见于高血压、主动脉瓣狭窄；右室压力负荷常见于肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄、肺栓塞等。2）.容量负荷（前负荷）增加:如二尖瓣关闭不全、主动脉瓣关闭不全引起的血液反流等。诱因袁家菊回答:1.感染呼吸道感染是最常见、最重要的诱因。2.心律失常。房颤是诱发心力衰竭的重要因素。3.体力过劳，精神压力过重，情绪激动。4.心脏负荷加重:如妊娠、分娩.。5.血容量增加:如钠盐摄入过多，输液或输血过快、过多。6.治疗不当:不恰当的停用利尿剂等。临床类型（一）、发展速度（二）、按心力衰竭的发生部位（三）、按功能来分临床类型张玲玲回答:(一)、发展速度急性心衰以左心衰为常见，发病急，常有诱因，主要表现为急性肺水肿。

慢性心衰呈慢性经过以右心衰或全心衰常，其间可有好转和急性加重，大多伴有水钠潴留、内脏淤血和水肿。(二)按心力衰竭的发生部位:

1.左心衰:特征是肺淤血和心排血量下降。

2.右心衰:特征是体循环淤血。

3.全心衰:上述二者皆有。

(三)按功能来分:

1.收缩性心力衰竭:特点是心腔扩大，收缩末期容积增大，射血分数降低。

2.舒张性心力衰竭:特点是舒张期心室充盈受损，心室舒张末期容积减少，心室压力的容积曲线向左上方移位。多见于高血压性心脏病、冠心病、主动脉瓣狭窄、肥厚性心肌病等。

3.混合性心力衰竭:临床表现左心衰竭以肺淤血和心排血量降低表现为主肺循环淤血为主的症状

(1)呼吸困难:劳力性、夜间阵发性、端坐呼吸、重者并发急性肺水肿。

该患者夜间不能平卧，半卧位休息，经常入睡后因憋气而惊醒，被迫做起，端坐休息后可缓解。其原因为平卧时回心血量增多且膈肌上抬，使呼吸更为困难。(2)咳嗽、咯痰（是由于肺泡和支气管粘膜淤血所致）咯血。（2）心排血量降低为主的症状

疲乏、无力、发绀等:由于心排血量降低，器官组织灌注不足及代偿性心率加快所致（3）.尿量及肾功的损害3.体征:(1)脉搏加快，出现交替脉，脉压减少，甚至血压下降，呼吸浅促并发感染者体温可升高(2)双肺布满湿罗音、哮鸣音该病人主要表现为双肺闻及干湿罗音（3）心率加快，舒张期奔马律，肺动脉瓣听诊区第二心音亢进。右心衰竭

主要表现为体循环淤血为主的综合征症状:主要有:烦闷不适，食欲不振，恶心、呕吐，腹胀，少尿等。体征: (1)颈静脉充盈或怒张，代表全身静脉压增高。 (2)充血性肝肿大和压痛 (3)水肿 (4)胸水和腹水（该患者心脏彩超未见胸水腹水）(5)其它:右心室扩大、三尖瓣收缩期杂音全心衰竭临床常见先有左心衰,而后出现右心衰,此时病人同时出现肺淤血及体循环淤血的表现,但由于右心排血量减少,肺淤血缓解,呼吸困难反而有所减轻。心功能分级

美国纽约心脏病协会NYHA于1928年提出并沿用至今,是按诱发心力衰竭症状的活动将心功能分为四级王娟回答:Ⅰ级病人患有心脏病，但日常活动不受限制，一般活动不引起乏力、心悸、呼吸困难或心绞痛。II级体力活动轻度受限。休息时无症状，但平时一般活动即可引起上述症状，休息后很快能缓解。III级体力活动明显受限。休息时无症状，低于日常的活动量即可引起上述症状，休息较长时间后方可缓解。Ⅳ级不能从事任何体力活动。休息时亦有症状，体力活动后加重。（该患者属于此级。）参考内科护理学第五版心力衰竭分期

由美国心脏病学会及美国心脏学会（ACC/AHA）于2001年提出安红曼回答:A期无器质性心脏病变或心衰症状，但有发生心衰的高危因素如高血压、心绞痛、代谢综合征等。B期已有器质性心脏病变，如左室肥厚、左室射血分数降低，但无心衰症状。C期有器质性的心脏病且目前或既往有心衰症状。D期需要特殊预治疗的难治性心力衰竭。尽管采用强化药物治疗，但静息状态时病人仍有明显心衰症状，常年反复住院或没有特殊干预治疗不能安全出院。参考内科护理学第五版案例分析

该病人是哪种类型心衰？诊断依据？针对该患者的治疗与护理要点？狄纯朴回答:按发展速度是慢性心衰急性发作按心力衰竭的发生部位左心衰按功能来分:为收缩性的心力衰竭诊断依据赵传梅回答:1.病史:主诉2.体征:临床表现、查体3.辅助检查:心电图检查血标本结果CT、超声心动图检查治疗原则于金荣回答:（一）病因治疗基本病因治疗和消除诱因（二）减轻心脏负荷休息卧床休息，减少活动量饮食本患者营养状况较差，嘱其优质蛋白饮食控制钠盐摄入利尿剂的应用噻嗪类利尿剂:氢氯噻嗪；袢利尿剂:呋塞米（速尿）；保钾利尿剂:螺内酯（安体舒通）该病人主要应用的利尿剂为呋塞米、螺内酯。老年人应用本药时发生低血压、电解质紊乱，血栓形成和肾功能损害的机会增多，已交待病人及家属注意事项，缓慢起身，渐进下床。电解质示该患者血钾偏低(3.31mmol/L)，遵医嘱给予氯化钾溶液口服。（三）血管扩张剂的应用硝酸酯类、硝普钠（四）降低心肌耗氧量β受体拮抗剂:美托洛尔、比索洛尔（五）改善心室重构血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）:卡托普利、贝那普利血管紧张素受体拮抗剂（ARB）:厄贝沙坦、替米沙坦等醛固酮拮抗剂:螺内酯（六）正性肌力药物洋地黄类药物:洋地黄可增强心肌收缩力，抑制心脏的传导系统，对迷走神经系统直接兴奋作用非洋地黄类正性肌力药:肾上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺等，能增强心肌收缩力，扩张血管而心率加快不明显，有利于心衰治疗。对该患者提出护理诊断？对该患者提出护理措施？董晓丽提出护理诊断1.气体交换受损:与肺淤血有关2.活动无耐力:与心排出量下降有关3.体液过多:与水钠潴留有关4.潜在并发症;洋地黄中毒、电解质紊乱杨开静提出护理措施1、休息:适当休息，避免过度疲劳。有明显呼吸困难时应给予高枕卧位或半卧位，必要时双腿下垂。2、饮食：低盐清淡易消化，少量多餐，低蛋白血症者可静脉补充白蛋白，限制钠盐摄入，每天食盐在5g以下。3、控制液体入量：以“量出为入”为原则，控制输液速度和总量。4、使用利尿剂的护理：使用利尿剂容易发生电解质紊乱，该患者K+3.31mmol/L，嘱其多进食橙汁，西红柿汁，香蕉，深色蔬菜等。5、病情监测：每天在同一时间、同一着装、同一体重计测量体重，准确记录24小时出入量。观察患者是否出现水肿。6.保护皮肤：保持床褥清洁、柔软、平整、干燥、卧床时定时变换体位减轻局部压力，使用便盆时动作轻巧，勿强行推拉，防止擦伤皮肤。嘱其穿宽松、柔软的衣服。7.活动指导：如患者下床活动后感胸闷，心悸，呼吸困难等情况时应立即停止活动，就地休息，如休息不缓解，应立即通知医生。情景设置(一)

早上大夫查房时，该患者自述感食欲下降，恶心、呕吐，腹胀，头痛，乏力，看东西模糊。作为当班护士，考虑患者发生了什么？需要进一步观察什么？一组代表唐萱回答:1.考虑患者发生洋地黄中毒（观察有无心率失常，有无呕吐，有无黄绿视等）2.低血钾症（乏力、腹胀、肠鸣音减弱、心电图出现U波、T波倒置等）3.心衰加重（观察尿量，入量，有无四肢水肿等）洋地黄中毒表现:洋地黄中毒最重要的反应是各类心律失常，最常见者为室性期前收缩，多呈二联律或三联律其他如房性期前收缩、心房颤动、房室传导阻滞等。胃肠道反应如食欲下降、恶心、呕吐和神经系统症状如头痛、倦怠、视力模糊、黄视、绿视等在用维持量法给药时已相对少见。低钾表现:乏力、腹胀、肠鸣音减弱、心电图出现U波、T波倒置等洋地黄中毒的处理:一组代表刘晓蒙回答:洋地黄中毒的处理:①立即停用洋地黄。②低血钾者可口服或静脉补钾，停用排钾利尿剂③纠正心律失常:快速性心律失常可用利多卡因或苯妥英钠，一般禁用电复律，因易致心室颤动；有传导阻滞及缓慢性心律失常者可用阿托品静注或安置临时心脏起搏器低钾处理:口服补钾或外周静脉补钾，毎500ml液体中钾含量不宜超过1.5g，口服补钾宜在饭后，以减轻肠胃道不适，平时多进食橙汁，西红柿汁，香蕉，深色蔬菜等。必要时遵医嘱补充钾盐。预防洋地黄中毒:二组代表王敏回答:①洋地黄用量个体差异很大，老年人、心肌缺血缺氧、重度心力衰竭、低钾低镁血症、肾功能衰退等情况对洋地黄较敏感，使用时应严密观察病人用药后反应。②与奎尼丁、胺碘酮、维拉帕米、阿司匹林等药物合用，可增加中毒机会，在给药前应询问有无上述药物及洋地黄用药史。③必要时监测血清地高辛浓度。④严格按时按医嘱给药，口服地高辛期间若病人脉搏低于60次/分或节律不规则应暂停给药，报告医生。用毛花苷丙或毒毛花苷K是务必稀释后缓慢（10~15分钟）静注，并同时监测心率、心律及心电图变化。情景设置(二)

1床患者XX，女，82岁，既往有高血压、混合性结缔组织病、癫痫等病史。本次因“发作性胸闷、憋气10天”于2016年2.5日收入院，入院时T36.6℃，P78次/分，R19次/分，BP120/70mmHg,心电图示频发室性早搏，律不齐，查体神志清，双肺呼吸音正常，双肺底闻及细湿罗音，患者晚上如厕后突然出现胸闷、憋气，伴大汗、恶心、呕吐胃内容物，咳粉红色泡沫痰，无头疼，胸痛，测心率120次/分，律不齐BP190/90mmHg,听诊双肺较多哮鸣音、湿罗音，心尖区及主动脉瓣听诊区闻及杂音。上述病例患者出现了什么情况？作为当班护士你怎样处理？发病机制心排血量急剧下降肺毛细血管压力突然增高肺毛细血管内液体大量渗出急性肺水肿二组代表康怀兰回答:考虑患者出现了急性左心衰。抢救配合与护理康怀兰回答：1、体位：立即端坐位，双腿下垂。以减少静脉回流，减轻心脏负荷。2、吸氧：给予高流量6-8L/min鼻导管吸氧，酒精湿化给氧，病情严重时采用面罩呼吸机加压给氧。湿化瓶中加入20%-30%的酒精湿化，使肺泡内泡沫的表面张力减低而破裂，以利于改善肺泡通气。3、镇静：吗啡皮下或静脉注射。可使患者镇静减少躁动，同时扩张小血管而减轻心脏负荷4、用药：利尿、扩血管、强心、平喘。5、有条件的医院可以采用主动脉内球囊反搏。6.观察：生命体征、神志、尿量、痰色。7、心理护理，严格交接班。思考：为什么采取上述措施？目标回顾1.了解心力衰竭概念。

2.掌握心力衰竭病因、诱因。

3.掌握心力衰竭分型、临床表现。

4.掌握心力衰竭患者的治疗及护理。

5.能判断急性左心衰及治疗与护理。

护士长做查房小结

护理教学查房什么是护理教学查房需要注意什么如何开展一、护理教学查房的概念是以临床护理教学为目的、以病例为引导（casebasedstudyCBS)、、以问题为基础(problembasedlearningPBL)、以护理程序为框架,PBL与病程相结合的护理查房。旨在培养学生理论与实践相结合的能力,并提高其综合能力。解决临床实际工作的疑难问题,评价护理计划、护理措施的落实与效果,确保护理工作质量提高教学质量及护理实习生及带教老师的综合素质。目的意义教学查房的方法预告式方法随机式方法事先告知查房的内容,积极准备（看病例、查体、查阅资料、提问题）是临床最常采用的教学查房方法。临时的、随机的晨交班后的床旁查房急重症病人查房

三、护理教学查房的类型按教学查房的护理能级分类:1.由护士长或护理部组织的教学查房：方式：以疾病或问题为重点病例选择：疑难、危重、大手术病人、新技术开展项目等2.由带教老师组织的教学查房：方式：以教学大纲、计划、课程要求为重点病例选择：以典型病例为主根据教学查房的内容分类:以病人为中心的护理程序查房以护理程序为框架进行分析、讨论及补充，以检查护生解决实际问题的能力。以护理质量为中心的评价性查房床前由责任护生简要汇报例、带教老师补充，护士长在每个责任组抽查2、3名危重、新入院或大手术病人，以检查工作职责落实及工作质量，协助护士解决疑难问题.（护理部查房形式）以护理技术为中心的操作性查房有一定难度的护理技术作为教学查房内容，如：三腔二囊管的应用及压力测定、胸腔闭式引流瓶的更换。重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。以护理管理为中心的管理性查房：由护士长主持，查各班工作职责落实、病区管理、查对制度、消毒隔离制度等落实情况目的：增强护生管理意识、全方位承担护士的技术责任与管理责任。（护理部查房形式)1234按教学查房的指导思想分类:传统的护理查房整体护理查房②以护理程序为框架查房以问题为基线展开讨论,带教老师对讨论的问题进行点评与小结.从评估、诊断计划、实施、评价五个步骤进行讨论与评价⑴病人得到了什么样的护理?⑵

护士为病人解决什么问题?⑶病人是否达到健康目标?①+②两种方式的结合①以问题为基础查房从疾病的病因病理、临床表现、治疗护理等作为讨论的重点。缺点:A重知识的传授而轻能力的培养B只见疾病不见人C与业务学习相混该种查房模式现已少用以问题为基础（PBL）三、教学查房的指导思想以护理程序为框架整体护理查房1评估2诊断3计划5评价4实施护理程序为框架病人以问题为基础（PBL）123以问题为基础学生为中心教师为导向整体护理查房护理程序PBL护理教学查房病例的选择1普通病例2疑难危重病例3新业务、新技术四、护理教学查房制度查房次数:1次/月，1小时左右1查房对象:现住院病人2查房者要求:被查者:实习同学、护士查房者:带教老师或护士长3教学查房要求:（1）学生（主查护士）按护理程序汇报病史（2）老师对查房内容进行补充、提问、讨论（3）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施（4）老师评价4五、护理教学查房的程序1.查房前准备2.床旁查房3.评价、总结查房1.查房前的准备老师的准备(1)(2)病人的准备(3)查房人的站位4(4)(5)学生的准备物品的准备四、教学查房的实施

（以带教老师教学查房为例）（一）、查房准备与要求：1、查房前准备：提前2-3天确定病人、明确查房目标（根据教学大纲要求，并告知相关人员）、查阅相关资料2、物品准备：车或治疗盘、病历、听诊器、血压计、消毒洗手液、手电筒、专科物品等3.查房人员：要求参加的人员教学查房程序

查房准备与要求

4.查房人员的站位：（可根据实际情况进行调整）

病人右侧病人左侧床尾主查护生(士)责任护生或辅查护其他护生、及指导老师生、护士长护士（带教老师）（护理部人员）护师、护士

教学查房的程序

（查房准备与要求）5、查房时限：一般为1小时左右6.查房内容：要求以病人为中心，以护理程序为框架，以解决护理问题为目的，突出对重点内容的讨论，并制定解决方案，达到护理教学目标7、注重启发式教学方法，激发护生学习积极性2.床旁查房老师说明目的（1）（2）主查人护理评估（3）（4）主查人评价责任护生病情汇报123病人基本情况病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果目前存在的问题与依据教学查房的程序（二）、查房实施程序：1.病例汇报：在办公区完成，先由实习生汇报，然后由指导老师补充，并说明本次查房的目标。教学查房的程序

（查房实施程序）2.床边查房：入病房：（1）、主查护生和指导老师在前，及其他人员随后，按要求站位（2）、注意礼貌、介绍人员及目的、取得病人及家属配合，注意病房其他病人的反应教学查房的程序

（查房实施程序）护理评估：1、护理体检：生命体征、皮肤、管道、肢体功能、专科情况等（结合目标，有重点）2.带教老师指导：指导老师应结合本次查房目标及病人实际情况，进行现场指导、操作示教等教学查房的程序

（查房实施程序）3、评估治疗护理措施效果：检查护理计划、治疗与护理措施落实与效果4、与病人及家属沟通：病人对护理工作的满意度、实施健康教育、解答病人提出的疑问等5.离开病房：病人用物归位，整理床单位向病人致谢3.评价、指导、总结根据护理程序进行评价（1）总结本次查房效果及存在的问题（2）指导重点