前列腺疾病【病理科】-课件

前列腺疾病【病理科】前列腺疾病前列腺增生前列腺上皮内肿瘤前列腺癌

前列腺疾病【病理科】前列腺疾病【病理科】一、纤维肌肉基质:一层厚的结缔组织膜，覆盖了前列腺整个前部。二、腺体:腺体组织在尿道的外侧与后方，分为三个区:外周区（PZ）:占80％位于中央区的两侧后面和下方，呈马蹄形，大部分包绕着中央区68％的前列腺癌发生于此。移行区（TZ）:占5％，围绕尿道，是两个球形的独立小叶良性增生多发生于此。前列腺癌24%。中央区（CZ）:外形像个楔子，楔子底向上，组成前列腺底部的大部分，尖端位于精阜组织学较特殊，可出现复杂结构，腺泡大而轮廓不规则，上皮呈柱状，形成许多复杂的乳头状凸向腔内。前列腺癌8%。前列腺的分区前列腺疾病【病理科】前前列腺疾病【病理科】正常组织学小叶状结构腺体大,分布均匀,可有内折(梅花样腺体）腔内易见淀粉样小体腺体由两型细胞构成（上皮细胞及基底细胞）腺体间有间质分隔前列腺疾病【病理科】前列腺含三种细胞类型:1．上皮细胞:常见的是高柱状分泌上皮细胞.产生前列腺特异抗原（PSA）、前列腺酸性磷酸酶（PAP）。雄激素撤退后，细胞高度降低，变成立方形，体积皱缩。

2．基底细胞:位于腺细胞与基膜之间，较小，数目少。形态多样:扁平、三角形和立方形

3．神经内分泌细胞:存在于上皮细胞间。前列腺疾病【病理科】前列腺疾病【病理科】一,良性前列腺增生结节状,无包膜双相病变上皮、间质增生上皮增生腺体大而不规则腺体双层细胞,可假复层周围慢性炎症细胞浸润间质成分增生成纤维细胞、平滑肌细胞前列腺疾病【病理科】前列腺疾病【病理科】前列腺疾病【病理科】二、前列腺上皮内肿瘤（PIN）prostateintraepithelialneoplasia前列腺疾病【病理科】PIN的概念上皮细胞呈非典型增生,但不足诊断为癌。即细胞学上表现有异型性,核大,出现大核仁。但结构上不能诊断,保持固有腺泡的大小和轮廓。瘤变局限在上皮层内。是一种重要的癌前病变,有可能发展为癌。一般不伴有PSA升高。穿刺发现高级别PIN,应行第二次穿刺。前列腺疾病【病理科】PIN临床意义低级别PIN（LGPIN）:反应性、修复性病变更名为腺上皮不典型增生不需要在病理诊断中报告。高级别PIN（HGPIN）:与前列腺癌相关是癌前病变，PIN现成为HGPIN的同义语。HGPIN与前列腺癌在形态上有移行关系。30%-90%病例伴有癌。1/3病人10年内发展为癌。前列腺疾病【病理科】

病变过程Oftenlocatedatperipheralzone前列腺疾病【病理科】低级别PIN主要有二种图像蔟状,微乳头形态特点:上皮:增多，有层次核:稍微增大核仁:不常见,不显著基底细胞层:完整前列腺疾病【病理科】低级别PIN细胞密集/有层次核大,形状不规则小核仁基底细胞层完整前列腺疾病【病理科】高级别PIN4种图像:（类型临床意义不大）。 蔟状,微乳头,筛状,平坦状.细胞形态较一致核特征:密集，叠瓦状。核大,核浆比增加,深染,病理性核分裂，核形态较一致，故核大小差异小于低级别。核仁:大或多个基底细胞层:存在，部分不连续前列腺疾病【病理科】高级别PIN蔟状蔟状:上皮复层，突入腔内上皮突内无间质前列腺疾病【病理科】微乳头微乳头状:可有纤维血管轴心前列腺疾病【病理科】筛状型高级别PIN前列腺疾病【病理科】平坦状:1-2层异形细胞，内缘平坦。前列腺疾病【病理科】三,前列腺癌前列腺疾病【病理科】前列腺癌是老年男性常见的恶性肿瘤之一,近年来发病率逐渐上升。在美国/澳大利亚等国家,居男性肿瘤死亡率第2位,仅次于肺癌。我国前列腺癌在男性泌尿、生殖系统恶性肿瘤中发病率跃居第三位,前列腺癌正在悄悄地影响着我国50岁以上男性.发病率增加,死亡率下降。（一）概述流行病学前列腺疾病【病理科】（一）概述流行病学发病率:

USA

非裔人231.9/10万人口(2002-2006)

白人146.3/10万人口(2002-2006)

Am/Europe>Asian亚洲（中国、日本、韩国等）2.3～9.8/10万人口前列腺疾病【病理科】年龄分布

(1973-1995)前列腺疾病【病理科】（一）概述流行病学病因遗传因素种族差异大家族史者发病率相对危险性增加环境因素亚裔人移居美国后发病率增加,地理环境、饮食因素（高脂）性激素:二氢-睾酮发病机制发生、发展与雄激素密切相关影响雄激素合成、代谢的因素（基因）均相关。基因CYP17基因、SRD5A2基因多态性雄激素合成的关键酶雄激素受体（AR）基因双氢睾酮与AR结合后发挥作用前列腺疾病【病理科】（一）概述流行病学症状: 早期不明显排尿障碍出血转移的表现:骨（疼痛、骨折）直肠触诊肿块前列腺疾病【病理科】（二）病理诊断因很难见到完整的前列腺标本,大都是术前活检或电切的前列腺组织,单凭HE切片有时诊断困难,需综合判断。直肠触诊经直肠超声临床3个基本方法血PSA影像学:CT,MRI病理学穿刺活检PSA前列腺特异性抗原,由前列腺腺泡及导管上皮合成前列腺疾病【病理科】PSA异常要注意排除其他因素:感染前列腺增生前列腺按摩膀胱镜检查某些药物等Oesterling认为正常PSA范围40-49岁<2.5ng/ml50-59岁<3.5ng/ml60-69岁<4.5ng/ml70-79岁<6.5ng/ml约25%前列腺患者PSA在2.5-4.0ng/ml前列腺疾病【病理科】穿刺活检存在问题:感染出血失败漏诊 穿刺适应证:B超发现前列腺低回声结节MRI发现异常信号前列腺疾病【病理科】前列腺疾病【病理科】前列腺疾病【病理科】（二）病理诊断

前列腺腺癌95%的前列腺癌都有程度不等的腺泡分化,经典型前列腺癌亚型

萎缩型、假增生型、泡沫状腺体型、胶样型、印戒型、嗜酸细胞型、淋巴上皮瘤样型特殊类型不形成经典型腺泡结构的前列腺癌前列腺导管腺癌尿路上皮癌、鳞癌、神经内分泌癌等

分类前列腺疾病【病理科】细胞一般特点细胞的多形性不定,细胞一般增大核大小不一,空泡状。染色体变粗,分布于核膜下核仁核仁大而明显（＞1μm）,但不是确诊指标,大核仁的意义＞有无核仁。（二）病理诊断前列腺疾病【病理科】前列腺癌的一般组织学结构:多数为分化较好的腺癌，肿瘤腺体较规则。主要有下列排列方式:①小腺泡:远小于正常腺泡，只有一层立方状瘤细胞。②大腺泡:与正常腺泡的大小相仿或略小，但不见正常腺泡的特殊迂曲的形态，内衬单层立方或柱状上皮细胞。③筛状:该结构大于大腺泡，其内上皮细胞桥充填。④实性／梁状:瘤细胞相连成片或呈条索状.前列腺癌中往往不止出现一种结构，但常以某一种结构为主。前列腺疾病【病理科】

诊断基本要素:结构异常明显增大的核仁基底细胞消失（CK34βE12.p63阴性）腺腔内类结晶体、黏液、胶原小结和高级别PIN等与癌密切相关的异常表现.浸润核仁突出和基底细胞层消失为最主要的特征。

（二）病理诊断前列腺疾病【病理科】前列腺疾病【病理科】前列腺疾病【病理科】前列腺疾病【病理科】低分化的前列腺腺癌的细胞中可见核仁和核分裂相

前列腺疾病【病理科】分化程度低,腺体结构不明显,细胞排列呈行浸润。前列腺疾病【病理科】结晶体（Crystalloid）辅助特点前列腺疾病【病理科】肾小球样结构前列腺疾病【病理科】胶原样小结前列腺疾病【病理科】（二）病理诊断

亚型粘液癌:似消化道粘液癌印戒细胞癌泡沫细胞癌(黄色瘤样癌)假增生型前列腺癌萎缩型癌前列腺疾病【病理科】特殊的前列腺癌恶性程度一般较高导管腺癌<1%,乳头状、筛状、腺管状结构的大腺泡，细胞高柱状，排列拥挤，胞质丰富，核位于基底部。似子宫内膜癌IHC:PAS（+）、PAP（+），基底细胞标记（-）。尿路上皮癌很少原发,大多由原发于膀胱或尿道的移行细胞癌沿导管向前列腺实质内浸润.鳞状细胞癌罕见，不表达PAS，但腺鳞癌的腺性成分表达。基底细胞癌来自前列腺基底细胞，形态多样，类似皮肤基底细胞癌或腺样囊性癌。IHC:基底细胞标记（+），PAS（-）、PAP（-）。神经内分泌肿瘤腺癌伴神经内分泌分化类癌小细胞癌与肺的小细胞癌形态相似,可以发生于较年轻的患者.大细胞神经内分泌癌五、病理诊断前列腺疾病【病理科】（三）前列腺癌分级系统

与Gleason评分前列腺疾病【病理科】

主要有WHO分级、Anderson医院分级和Gleason分级。其中以Gleason分级系统是目前国内外临床和临床病理上应用最广泛的分级系统。美国癌症综合网推荐的前列腺癌治疗指南中,Gleason分级、PSA水平、肿瘤分期为决定治疗方案的最重要指标。（三）前列腺癌分级系统前列腺疾病【病理科】（三）前列腺癌分级系统Gleason分级系统Gleason分级的历史DonaldF.Gleason于1966年提出1974年Gleason和退伍军人管理部泌尿学研究协作组（Mellinger）对最初的Gleason系统进行了修订1977修订1993年WHO推荐2004年版WHO泌尿与男性生殖系统肿瘤正式纳入其中2005国际泌尿病理学会(ISUP)修订Gleason系统前列腺疾病【病理科】2005ISUP改良Gleason评分系统Gleason系统历经了40余年的应用实践Gleason系统与时俱进，不断修订现仍是前列腺癌最有效的预后评估因子，其优点：1、Gleason分级系统与预后结果基本一致。2、Gleason分级系统操作简单省时，只需要一台显微镜即可。不需特殊染色或IHC.3.易于掌握,重复性尚好。前列腺疾病【病理科】Gleason分级（GleasonGrade)分级的决定因素是肿瘤的组织结构。一般不考虑细胞的异型和分化（不同于消化、呼吸等其它系统腺癌）。核的形态不是分级的指标。一般只适用于腺癌，不适用于特殊类型的癌。本分级系统含两方面:五种类型/级别、10分计分的分级法。前列腺疾病【病理科】Gleason3的严格限定及Gleason4的扩展是2005ISUP修订的主要改动。G1边界清楚的膨胀性生长的结节,结节内肿瘤性腺体形态和大小一致,腺体规则,圆形,排列紧密,间质很少,每一腺体是独立的,腺体不融合。不侵犯周围组织。G2肿瘤结节边界相对清楚,边缘有少量浸润,与G1相比,肿瘤性腺体结构和大小不一（中等程度）.腺体排列较疏松。2005ISUP改良Gleason评分系统前列腺疾病【病理科】G3①独立分散的腺体，腺体保持独立，周围有间质围绕腺体形态和大小明显不规则，一般比G1.G2腺体小间质和良性腺体间浸润。②筛状或乳头状大腺泡筛状类型3的诊断标准应非常严格，形态类似于筛状型高级别PIN，筛状腺体分界清楚、外形圆钝、分布规则；筛孔圆、大小一致。多数腺体基底细胞标记阴性，需排除高级别PIN。G4筛状结构的腺体融合的小腺泡群腺腔形成不佳的簇状结构（腺腔不明显）超肾样结构胞质透明、核小深染，片状排列，似肾透明细胞癌几乎所有筛状型腺体须诊断为Gleason类型4G5筛状结构伴有粉刺状坏死.缺乏腺腔结构的实性片状单个肿瘤细胞或条索状2005ISUP改良Gleason评分系统前列腺疾病【病理科】Gleason评分方法主要病变结构/级别（1一5级）相加就是组织学所得评分次多病变结构/级别（1一5级）应为2一10分分化最好者为2分（1＋l）；分化最差者为10分（5十5）主要和次要的生长方式一般以所占面积而论主要生长方式是指最占优势面积的生长方式,次要生长方式是指不占主要面积、但至少占肿瘤面积5%以上参与评分的结构至少要占5%。若肿瘤只有一种生长方式,则就将这种生长方式既看作是主要的,又看作是次要的.双倍评分作为总分。+前列腺疾病【病理科】Gleason评分方法（Gleasonscore)的特点

1个分级原则(形态结构)2个方面(主要和次要生长方式)5级制(腺体分化程度1-5分级)2-10计分,共9个等级前列腺疾病【病理科】Gleason评分与预后只要总分相同，不管其组成如何，预后相似。如Gleason评分为7时，可由4+3、3+4.5+2、2+5方式组成，但预后相似。也有认为：总分相同时，主要生长方式评分高者比评分低者预后差。当存在高级别的第三种结构类型时，其预后要差于无高级别的肿瘤前列腺疾病【病理科】前列腺癌Gleason分级评分为3＋3分(HE)前列腺疾病【病理科】前列腺癌Gleason分级评分为5＋5分(HE)前列腺疾病【病理科】前列腺癌Gleason分级评分为5＋5分前列腺疾病【病理科】（四）IHC检测(一)上皮细胞标记前列腺特异性抗原PSA:血清及原位，主要功能是溶解精液中的凝固蛋白。产生:正常前列腺上皮、增生前列腺组织及前列腺癌细胞表达:胞浆。随着分级的升高，表达减弱。极少数分化差的病例可阴性。意义:不特异.确定前列腺上皮来源（如诊断特殊类型的前列腺癌有价值）。对区别原发灶的良、恶性没有帮助。前列腺酸性磷酸酶(PAP):似PSA。主要用于可疑前列腺癌而PSA阴性者。雄激素受体(AR）:似PSA。在PSA阴性的高级癌中可阳性。癌中有变异，不能以此作为雄激素依赖与否。前列腺疾病【病理科】（四）

IHC检测

P504S:前列腺癌较为特异的标记物，胞质阳性。阳性率>80%。p504S基因所编码的蛋白为α甲酰基辅酶A消旋酶(AMACR)。多数学者认为其在良性前列腺腺上皮内不表达,而在腺癌中呈强阳性表达。但在萎缩的腺体、高级别PIN、AAH可有表达。特殊类型前列腺腺癌中表达较弱。PSMA:前列腺特异性膜抗原(prostatespecificmembraneantigen)是一种与前列腺癌相关的膜糖蛋白抗原,比PSA敏感性、特异性更高的前列腺癌标记物。特别是分化较差的前列腺癌