长沙医学院临床教学典型病例-桃江县人民医院内科教研室-心内科-急性心肌梗死

－PAGE二－长沙医学院临床教学典型病例病例编写单位:桃江县医院病例编写教研室:内科教研室编写:黄涛编写时间:二零二一年六月一八日主诉突发胸痛四小时。现病史患者本诉六月一六日一四点五零分突发胸痛,为胸骨下段后剧烈闷胀样疼痛,全身大汗,濒死感,疼痛放射至左上肢,持续发作,含服硝酸甘油不能缓解,伴恶心,无呕吐,无头晕晕厥,无腹痛腹胀腹泻,于一八点五七分由家属护送入我院急诊科,一八点五九分完善一八导联心电图提示急前壁心肌梗死,一九点零零分予以阿司匹林三零零mg+替格瑞洛一八零mg嚼服,告知患者及家属病情及危重,建议急诊行CAG明确冠脉病变情况,必要时PCI手术治疗,已告知手术重要及手术风险,家属同意手术治疗,开通胸痛绿色通道,激活导管室,由急诊科入导管室局麻下行急诊CAG必要时PCI术,病后精神食欲差,大小便未解。既往史体健。个史婚育史家族史无特殊。体格检查体温:三六.四℃,脉搏:六五次/分,呼吸:二零次/分,血压:一三零/九一mmHg发育正常,营养等,急面容,神志清楚,精神较差,自动体位,查体合作,问答切题,全身皮肤粘膜未见黄染,全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形,双眼睑无浮肿,眼球活动自如,无外突,结合膜无充血及水肿,巩膜无黄染,角膜透明,双侧瞳孔等大等圆,对光反应灵敏。耳廓无畸形,外耳道无溢脓,乳突无压痛。外鼻无畸形,鼻通气良好,无鼻翼煽动,副鼻窦区无压痛。唇轻度紫绀,口腔粘膜无出血点,伸舌居,无震颤,咽部无充血,扁桃体无肿大,无脓分泌物。颈软无抵抗,无颈静脉怒张,甲状腺无肿大,无血管杂音,气管居,肝颈静脉回流征阴。胸廓无畸形,双侧呼吸运动度对称,语颤正常,双肺叩诊清音,双肺呼吸音清,双肺未闻及哮鸣音及湿啰音。心前区无隆起,心尖搏动位于第五肋间左锁骨线内一,未触及细震颤,心界无扩大,心率六五次/分,律齐,心音减低。各瓣膜听诊区未闻及病理杂音。腹部坦,未见腹壁静脉曲张,无胃肠型及蠕动波,全腹无压痛及腹肌紧张,未触及腹部包块,肝,脾肋缘下未触及,莫菲氏征阴,肝及肾区无叩击痛,腹部移动浊音阴,双肾区无叩击痛。肠鸣音正常。脊柱无畸形,活动自如,关节无红肿,无杵状指（趾）,双下肢无浮肿,双下肢皮肤无色素沉着。四肢肌力,肌张力正常。腹壁反射及双膝反射正常,巴氏征阴,克氏征阴,布氏征阴,肛门,外生殖器未查。辅助检查桃江县医院急诊科六月一六日一八点五九分一八导联床旁心电图:窦心律,急前壁心肌梗死,一九点一五分急诊科床旁超敏肌钙蛋白I:二.五ng/ml。初步诊断一.冠状动脉粥样硬化心脏病急前壁心肌梗死KillipI级诊断依据年,男,四一岁,临床表现:胸痛四小时。查体:体温:三六.四℃,脉搏:六五次/分,呼吸:二零次/分,血压:一三零/九一mmHg胸廓无畸形,双侧呼吸运动度对称,语颤正常,双肺叩诊清音,双肺呼吸音清,双肺未闻及哮鸣音及湿啰音。心前区无隆起,心尖搏动位于第五肋间左锁骨线内一,未触及细震颤,心界无扩大,心率六五次/分,律齐,心音减低。各瓣膜听诊区未闻及病理杂音。辅助检查:桃江县医院急诊科一八点五九分一八导联床旁心电图:窦心律,急前壁心肌梗死,一九点一五分急诊科床旁超敏肌钙蛋白I零二.五ng/ml。鉴别诊断主动脉夹层二,急肺动脉栓塞三,急胰腺炎一步检查血常规,大小便常规,心肌酶,电解质,肝功能,肾功能,血脂,血糖,心肌酶,凝血常规,NT-proBNP;胸片,心脏彩超;冠状动脉造影检查。治疗原则心内科护理常规,一级护理,低盐低脂饮食,告病危,吸氧,心电监测,监测Bp,P,HR,R,SpO二;绝对卧床休息,保持环境安静;三,再灌注治疗: