《S保险公司重疾病保险发展探究的相关概念界定与理论基础综述》4400字

S保险公司重疾病保险发展研究的相关概念界定与理论基础综述目录TOC\o"1-2"\h\u23862S保险公司重疾病保险发展研究的相关概念界定与理论基础综述 1226501.1相关概念界定 1282621.1.1重大疾病保险 1233451.1.2重大疾病保险风险 2307391.1.3健康管理 2273471.2相关基础理论 373731.1.1风险控制理论 3299181.1.2风险管理理论 3155211.3国外健康管理经验借鉴 4265301.3.1美国管理式医疗经验借鉴 4187321.3.2英国健康管理经验借鉴 51511.3.3日本重大疾病保险经验借鉴 51.1相关概念界定1.1.1重大疾病保险中华人民共和国国家标准保险术语（GB/T36687-2018）将健康保险定义为当被保险人发生疾病导致健康损失的情况下保险公司给付其保险金的人身保险，其具体包括医疗保险、疾病保险、护理保险失能收入保险等。重大疾病保险作为健康保险的一种，是指保险公司与本保险人签订保险合同，当被保人罹患合同约定的疾病时，保险公司按合同约定的保险金额法对其进行赔付的商业保险。但不同于一般的疾病，重大疾病比如恶性肿瘤、双目失明、胰腺移植等对患者健康威胁更大，治疗费用更高，更不容易康复等。一般在被保险人确诊、实施了约定手术以及达到了疾病的约定条件后才可按照合同约定获得赔付。按照期间来分，这一保险分为定期类和终身类两种，前者的保险期限大多在二三十年，后者保险期限可达到被保险人的极限年龄。根据给付方式，其还可以分为独立型、附加给付型、提前给付型、按比例给付型、回购式选择型五种类型。独立型一般只保障一种责任，附加刑是将重大疾病保险作为附加险看待，需要依附主险产品进行赔付；提前型是提前给付一部分保险金额的类型；比例给付型是指按照重大疾病的发生率、严重程度等因素确定给付比例的类型；回购式选择型是获得赔付的被保险在在一定时间内仍生存可按照一定的比例购回原保险。1.1.2重大疾病保险风险“风险”指利益相关者采取的主动行为。目前学术界对其概念既定还不统一。2017年，发起人委员会（COSO）发布的《企业风险管理框架》中将风险定义为事项发生并影响战略和商业目标实现的可能性。《保险公司风险管理指引(试行)》将保险公司风险定义为对实现保险经营目标可能产生负面影响的不确定性因素。按照这一定义，重大疾病保险风险是指健康保险公司为实现重大疾病保险业务的经营目标的可能产生正面及负面影响的未来不确定性因素。从患者角度来说，重大疾病保险风险是指尚未发生的、能使保险对象遭受重大疾病威胁的可能性。重疾险不同于传统医疗险的发展历程，其在销售、客户消费意识等各方面都存在一定难度，但受到更多人的青睐，但其在定价、核保、再保险等方面中存在一定的风险。1.1.3健康管理健康管理是对个人身心健康状况进行监测、分析、评估、预测等的一系列过程，这一概念最早出现在1950年左右的美国，当时医疗保险机构通过辅助疾病患者或高危人群等开展系统的健康管理服务，帮助其降低疾病的发生率和医疗支出，从而促进了保险公司医疗保险赔付支出的降低。在实施健康管理的过程中，保险机构会在医学、心理学、运动学等专业知识的借助下，对客户的身心健康情况进行监测，一旦发现问题，就会帮助其采取预防或者干预措施，帮助其保持身心健康。在开展这一服务的过程中，保险机构会系统收集健康服务对象的健康数据，比如个人基本情况、健康状况及生活方式等，在建档的情况下根据实际情况不断更新和调整。然后对这些建档的数据进行分析，从而预测出服务对象的患病概率，并识别出影响因素，以便针对重点的影响因素进行控制。在前几个阶段的帮助下对健康管理服务对象进行健康干预，帮助其制定个性化的健康管理方案，辅助其改善不良生活方式和饮食习惯，开展实际行动来保持健康，充分降低疾病的发生率和医疗费用的开支。1.2相关基础理论1.1.1风险控制理论风险控制指风险管理者采取各种措施和方法，消灭或减少风险事件发生的各种可能性，或者减少风险事件发生时造成的损失（Chalk，1987）。保险市场上常见的风险包括承保风险、管理风险、投资风险、道德风险等（王洪伟和刘培刚，2001）。风险控制是降低风险负面影响的决策过程，风险控制理论认为风险水平的高低可以利用损失概率和损失幅度这两个指标来测度。在风险控制的过程中，需要首先识别风险因素，然后利用相关评价模型来对风险大小进行评估，以便估算估算风险损失发生的可能性，通过对比发现重要的风险因素，并对其进行重点防控（汪忠，黄瑞华，2005）。风险定量的方差表示：Var（x）=E{[x-E（x）]2}，E（x）为x的期望值。风险控制方法主要有：损失预防及控制、风险分散化、财务安排、保险（当保险公司作为风险控制主体时可以采用再保险）。损失预防及控制法可以将风险因素扼杀在萌芽中，为了达到风险管理的目的，需要优化外部环境，并对相关人员的风险意识进行加强。风险分散化是通过风险组合对风险分散。设x，y的损失风险分别为LX，LY，则有：Lp=LX+LYE(LP)=E(LX)+E(LY)，Var(LP)=Var(LX)+Var(LY)+2Cov（LX，LY），因为Cov（LX，LY）=αXYθXθY，且-l≤αXY≤1，θ为标准差。则有：Var(LP)≤（θX+θY），即θP<θX+θY，通过构建风险组合来达到分散风险的目的。在具体过程中，保险公司需要从展业环节、承保环节和理赔环节三个方面进行，需要先识别这些环节的主要风险类型，然后利用相关的评价模型来确定各个风险在这个环节中的权重，了解风险的重要性与否，并依次重点对高风险因素、中风险因素和低风险因素采取控制策略。因此，在这一过程中，保险公司的展人员、承保人员和理赔人员等需要相互协作，共同做好自己的本职工作。1.1.2风险管理理论风险管理是指企业围绕总体经营目标，通过在企业管理的各个环节和经营过程中执行风险管理的基本流程，培育良好的风险管理文化，建立健全全面风险管理体系，从而为实现风险管理的总体目标提供合理保证的过程和方法。美国学者威廉姆斯(Williams)和汉斯(Hans)在1964年出版的《风险管理与保险》(RiskManagementandInsurance)一书中指出，风险管理就是用最低的成本对风险进行辨识，度量与控制，进而将风险损失降到最低程度的管理方法。风险识别就是利用有关知识，技术及方法来判断并分析保险公司所面对的风险种类，风险暴露，风险源及其严重程度，从而为风险度量及风险规避奠定基础的活动。风险识别必须先确定风险暴露即金融机构有风险发生的地方或叫风险敞口。应查明金融机构的所有交易或非交易部位中的哪一部分是暴露于风险的，以及暴露于何种风险的。并对个别业务进行风险分析，为风险识别提供了依据。还可以按照操作流程，对各个环节中的风险进行辨识。风险评估工作应当在风险识别以后开展，通过分析各种已经获取到的详细数据与资料，结合数学统计和概率论方法，评价可能出现事件的可能性和严重程度。风险估计点的内涵主要分为损失频率和损失幅度两方面。工程风险评估的评价工作主要三项：首先是运用相关学科技术分析方法，并根据涉及问题的经验教训、数据资料，对所确定的损失因素出现的可能性作出估算；其次是评估各种风险所造成损失的严重程度，例如直接损失与间接损失对企业经营的造成的影响，主要是对产品使用功能、品质、功效等方面的影响；第三项是根据以上两种角度，判断不同风险的风险级别和风险量。1.3国外健康管理经验借鉴1.3.1美国管理式医疗经验借鉴美国的社会基本医疗保险覆盖人群较为狭窄，仅限于低收入者、老年人和儿童等，中高收入人群的医疗健康需求基本上无法保障，在高额的医疗费用下，很多美国家庭无力承担医疗费用，导致一旦发生重大疾病就会导致家庭负担剧增。为了满足这些居民的医疗健康需求，美国开展了商业健康保险业务，这一保险类型在不断发展的过程中日趋完善。美国在1960年左右改变了传统的按项目付费的买单式商业健康保险业务，开发了管理式医疗模式，这一模式将提供医疗服务所集资金与提供医疗服务的过程结合起来，以会员制的形式为客户提供服务。被保险人在保险机构的监督下加强健康管理，减少疾病的发生率。不同于传统的按项目付费的医疗模式，管理式医疗采用预先付费制度，按人头给付和按病种给付，可以充分节省医疗机构的医疗资源。当被保险人不幸罹患重大疾病后，管理式医疗保险组织还会对合作的医疗机构及其医生进行资质管理，使其在保障医疗服务质量的同时有效控制医疗费用支出。刚被保险人接受医疗服务的过程中，保险管理式医疗会对被保险人使用医疗服务进行严格控制，比如首先对医疗服务的适当性进行评估，避免医疗资源浪费和医疗服务成本增加的问题发生，然后设定逐级转诊制度，避免过度医疗，再次，使用预先审核制度，在被保险人确诊为生病且需要住院治疗时，对医疗程序和建议住院时间的适当性进行评估，医疗机构必须在取得保险公司同意后方可对被保险人实施医疗服务。这促进了三方的共赢，从而充分降低了降低医疗费用支出和保险组织的赔付支出，也为被保险人提供了更优的医疗服务。1.3.2英国健康管理经验借鉴在开展重大疾病保险业务的过程中，英国提出了商业健康保险的措施。英国的社会福利较好，医疗保障体系较为完全，英国国民卫生服务体系（简称NHS）、社会医疗救助和商业健康保险共同负责医疗保障体系的建设，社会医疗保险覆盖率高达99%，商业健康保险和社会医疗救助主要对其进行补充和完善。保柏公司是英国乃至全球最早实施健康管理的机构，其围绕客户的需求来设计健康保险产品，其下设的慢性病管理企业——HealthDialog公司主要针对患有慢性病的客户提供健康管理服务，为了满足这些客户的需求，其采取个性化服务的方式进行，通过设立保柏基金会、健康工作报告等方式向其宣传健康管理知识，帮助其进行疾病预防和治疗。其提供的商业健康保险产品丰富而又精准，改变以医院为主要固定地点接受医疗服务的医疗服务模式，借助网络视频、电子邮件、电话等技术融入到医疗服务中来，为客户提供远程健康咨询和医疗服务，当健康指标超出正常范围是及时与意识沟通，提醒客户按时服药或者尽快治疗。公司通过健康理念的推广以及健康产业链的打造，充分降低了重大疾病的发生率。同时，促进了英国医疗体系的改革和完善，这为我国开展健康管理服务提供了经验借鉴。1.3.3日本重大疾病保险经验借鉴日本的保险覆盖率基本上达到了百分之百，1973年，日本第71次国会上通过了《健康保险法部分修正案》，标志着高额疗养费制度的建立，该制度在1981年3月起覆盖低收入人群，并在1984年覆盖了全部居民。该制度是指患者在医疗机构或药局支付费用的过程中，如果超过医保合规的限度，保险者每月对超出金额进行事后偿还以减轻患者医疗费负担的制度。在日本，该制度有效衔接了健康保险、国民健康保险、共济组合和后期高龄者医疗制度等制度，以年龄和收入为依据来划分被保险者，分不同层次进行补偿。随着该制度在日本的普及和完善，其起付线也在不断细化，现如今将未满70岁和70岁以