《妇产科学》课件-5.妊娠

1.异位妊娠

ectopicpregnancy异位妊娠

ectopicpregnancy定义受精卵在子宫体腔以外着床称异位妊娠。是妇产科常见的急腹症。输卵管妊娠（最常见）、卵巢妊娠、阔韧带妊娠、腹腔妊娠、宫颈妊娠输卵管壶腹部妊娠（最常见）间质部妊娠峡部妊娠伞部妊娠输卵管妊娠的发生部位峡部、伞部壶腹部（78%）间质部（少见）病因ADDRELATEDTITLEWORDS01生理妊娠的过程

输卵管炎症输卵管妊娠史或手术史输卵管发育不良或功能异常辅助生殖技术避孕失败其他：卵巢肿瘤、子宫肌瘤、子宫内膜异位症输卵管妊娠的病因1234561.输卵管炎症（主要病因）输卵管粘膜炎症官腔狭窄纤毛受损管腔阻塞输卵管周围炎症蠕动受抑制周围粘连输卵管扭曲2.输卵管妊娠史或手术史既往输卵管妊娠史（保守治疗或保守性手术），再次异位妊娠概率10%。输卵管绝育史或手术史，输卵管妊娠的发生率10%-20%。不孕症行输卵管手术（分离粘连术、成形术），异位妊娠概率增加。3.输卵管发育不良或功能异常输卵管功能异常输卵管发育不良输卵管宫内（蠕动、纤毛活动、上皮分泌）受雌孕激素调节、精神因素影响输卵管过长双输卵管输卵管副伞输卵管憩室输卵管肌层发育差粘膜纤毛缺乏4.辅助生殖技术5.避孕失败：IUD、口服紧急避孕药6.其他子宫肌瘤影响着床位置输卵管子宫内膜异位症诊断ADDRELATEDTITLEWORDS02病史症状体征辅助检查诊断1、病史异位妊娠病因相关的病史：1、不孕症病史2、输卵管手术史3、紧急避孕用药史4、其他：结核病史、盆腔手术史等2、症状停经腹痛阴道流血

（1）停经

（2）腹痛

（3）阴道流血

（4）晕厥休克

（5）腹部包块多有6-8周停经史；不规则阴道流血

（2）腹痛

（1）停经

（3）阴道流血

（4）晕厥休克

（5）腹部包块流产或破裂前：一侧下腹部隐痛或酸胀感破裂时：突然一侧下腹部撕裂样疼痛肛门坠胀

（3）阴道流血

（2）腹痛

（1）停经

（4）晕厥休克

（5）腹部包块不规则阴道流血可伴有蜕膜管型或蜕膜碎片排出

（4）晕厥休克

（3）阴道流血

（2）腹痛

（1）停经

（5）腹部包块轻者晕厥，严重者失血性休克休克程度与阴道流血量不成正比

（5）腹部包块

（4）晕厥休克

（3）阴道流血

（2）腹痛

（1）停经流产或破裂出血形成血肿，时间久可与周围组织或器官粘连发生粘连形成包块3、体征①

一

般

情

况②

腹

部

检

查③妇

检

检

查贫血貌、休克体征压痛、反跳痛、腹肌紧张移动性浊音后穹隆饱满宫颈举痛或摇摆痛（主要体征）子宫漂浮感子宫一侧或后方可触及肿块诊断性刮宫腹腔镜检查超声检查HCG的测定阴道后穹隆穿刺术4、辅助检查1、超声诊断：必不可少！宫内假孕囊宫内无孕囊附件有包块，可见孕囊及胚芽盆腔有积液2、HCG测定β-HCG值：异位妊娠≤宫内妊娠血HCG（+），B超孕囊的部位血HCG≥3500U/L,宫内未见孕囊，考虑异位妊娠。3、腹腔镜检查不再是异位妊娠诊断的金标准更多作为手术治疗4、阴道后穹隆穿刺简单可靠的诊断方法！！腹腔内出血：可抽出暗红色不凝血液穿刺部位：直肠子宫陷凹4、诊断性刮宫很少用。适用于：

不能存活宫内妊娠的鉴别诊断；

B超不能确定妊娠部位者。刮出物见绒毛：宫内妊娠；

未见绒毛：有助诊断异位妊娠。治疗ADDRELATEDTITLEWORDS03治疗方式：手术治疗

药物治疗

期待治疗下腹中央阵发坠痛无或如月经量两下腹持续疼痛转移性右下腹痛下腹一侧突发疼痛下腹一侧突发疼痛可抽出渗出液或脓液可抽出血液1、手术治疗（1）手术指征

①生命体征不稳定或有腹腔内出血者

②持续性异位妊娠者

③异位妊娠有进展者

④随诊不可靠者

⑤药物治疗禁忌症或无效者

下腹中央阵发坠痛无或如月经量两下腹持续疼痛转移性右下腹痛下腹一侧突发疼痛下腹一侧突发疼痛可抽出渗出液或脓液可抽出血液1、手术治疗（2）手术类型：

①保守手术：保留患侧输卵管

②根治手术：切除患侧输卵管（3）手术方式：

①经腹腔镜（主要方法）

②经腹手术

保守手术适应症：适用于有生育要求的妇女方法：

伞部：挤出妊娠产物

壶腹部：切开取胚后缝合

峡部：切除患处后吻合

注意持续性异位妊娠根治手术适应症：适用于无生育要求者

内出血并发休克者

输卵管间质部妊娠

重症患者积极休克同时手术下腹中央阵发坠痛无或如月经量两下腹持续疼痛转移性右下腹痛下腹一侧突发疼痛下腹一侧突发疼痛可抽出渗出液或脓液可抽出血液2、药物治疗（1）适应症：

①无药物治疗的禁忌症

②未发生破裂、无明显内出血

③妊娠囊直径≤3cm

④血HCG＜2000U/L

⑤无明显内出血者

下腹中央阵发坠痛无或如月经量两下腹持续疼痛转移性右下腹痛下腹一侧突发疼痛下腹一侧突发疼痛可抽出渗出液或脓液可抽出血液1、药物治疗：甲氨喋呤（MTX）全身用药

0.4mg/kg.dimQd*5d局部用药50mg/m2

1d妊娠囊内注射下腹中央阵发坠痛无或如月经量两下腹持续疼痛转移性右下腹痛下腹一侧突发疼痛下腹一侧突发疼痛可抽出渗出液或脓液可抽出血液3、期待治疗适应症：

病情稳定

血HCG<1500U/L且下降趋势

小结：异位妊娠的诊断要点1、病史不孕症病史输卵管手术史3、体征腹部压痛、反跳痛宫颈举摆痛2、症状三联征：停经、腹痛、阴道流血4、辅助检查HCG（+）B超提示宫内无孕囊、附件包块

2.1自然流产流产——指妊娠不足28孕周，胎儿体重不足1000克而终止者。

早期流产——妊娠＜12周终止者

晚期流产——12周≤妊娠＜28周终止者

自然流产

人工流产

生化妊娠——发生在月经期前定义分类：流产早产足月产早期妊娠中期妊娠晚期妊娠过期妊娠14w28w42w37w12w早期、晚期流产病因1、胚胎因素：染色体异常是早期流产最常见的原因2、母体因素：（1）全身性疾病（2）生殖器异常：宫颈机能不全（宫颈内口松弛、宫颈重度裂伤等）（3）内分泌失调：黄体功能不全、甲减（4）强烈应激与不良习惯(5)免疫功能异常3、环境因素：物理因素、化学因素临床分类临床分类:1、先兆流产2、难免流产3、不全流产4、完全流产特殊类型：1、稽留流产2、复发性流产3、流产合并感染临床表现自然流产停经腹痛阴道流血早期先流血后腹痛晚期先腹痛后流血1、症状：出血少

腹痛无或轻

2、妇检：

宫口未开

胎膜未破

子宫大小与停经周数相符

3、辅助检查：HCG（+）

B超提示胎儿存活

（一）先兆流产

指流产已不可避免

1、症状：

出血增多

腹痛加剧、阵发性

2、妇检：

宫口已开

可见胎囊堵于宫颈口内

子宫大小与停经周数相符或略小（二）难免流产还未排出

（三）不全流产

1、症状：

难免流产继续发展，部分妊娠物排出，部分残留于宫腔，影响子宫收缩，导致大量流血，甚至休克

2、体征：宫口扩张，宫口有妊娠物堵塞及持续性血液流出，子宫小于停经周数。

3、后果：

1）失血性休克

2）流产合并感染

（四）完全流产1、症状：妊娠物全部排出

阴道流血逐渐停止

腹痛随之消失2、妇检：宫口关闭

子宫接近正常大小3、辅助检查：

超声示宫腔内无

组织物残留

（五）稽留流产（过期流产）

指胚胎或胎儿已死滞留宫腔未及时排出。

1、症状：无早孕反应，有先兆流产症状或无症状

2、妇检：宫口未开，子宫小于停经周数，质地不软。B超：胎心、胎动消失。

3、后果：1）刮宫困难2）凝血功能障碍

（六）复发性流产（习惯性流产）同一性伴侣连续发生3次或3次以上的自然流产。

大多数为早期流产，常见原因：①胚胎染色体异常②免疫功能异常③黄体功能不全④甲功低下

少数为晚期流产，常见原因：①子宫畸形②宫颈内口松弛③子宫肌瘤等临床上，专家共识认为连续发生2次应给予重视并予评估、处理。（七）流产合并感染

原因：流产过程中，若流血时间长，有组织残留于宫腔内或流产过程无菌操作不当。

症状：发热、下腹痛、阴道流血混浊且臭，严重者盆腔炎、腹膜炎、败血症及感染性休克

流产演变

稽留流产

先兆流产完全流产不全流产继续妊娠难免流产先兆流产难免流产不全流产稽留流产1.病史：有无停经史和反复流产史，有无早孕反应、腹痛和阴道流血（量？时间？妊娠物排出？）2.妇检：宫口是否扩张，宫口有无妊娠物堵塞，子宫大小与停经周数是否相符。疑先兆流产动作要轻柔3.辅助检查：（1）B超（2）妊娠试验（3）孕激素测定病史+辅助检查多可确诊，少数病例需行辅助检查诊断[鉴别诊断]

1、各种类型流产之间的鉴别2、异位妊娠3、葡萄胎4、子宫肌瘤[处理]根据流产不同类型做相应处理

1.先兆流产1）适当休息，禁性生活

2）黄体功能不足者：

黄体酮20mgimQd

用至阴道流血停止后3~7天，逐渐减量

3）口服维生素E

4）甲功减退口服甲状腺片5）若临床症状加重，表明流产不可避免，应终止妊娠

2.难免流产

一旦确诊，尽早使胚胎及胎盘组织完全排出

早期流产及时清宫，刮出物送病理检查晚期流产缩宫素+检查胎盘胎膜，必要时刮宫

[处理]

应予抗生素预防感染

3.不全流产：一旦确诊，无感染者立即清宫失血性休克抗休克同时行清宫术

4.完全流产：若无感染不需处理

5.稽留流产：注意处理前应查血常规、血小板计数及凝血功能，并做好输血准备。

1）凝血正常者，提高子宫对缩宫素敏感性：

炔雌醇口服1mgBid*5d

或苯甲酸雌二醇肌注2mgBid*3d

2）子宫<12孕周刮宫术，防穿孔

3）子宫≥12孕周米非司酮＋米索前列醇/静滴缩宫素

4）凝血功能障碍纠正凝血功能，好转后引产或刮宫6.复发性流产：找出流产原因，预防为主7.流产合并感染：控制感染的同时尽快清除宫内残留物阴道流血不多

感染控制后行刮宫术阴道流血量多

抗感染+输血+钳夹出大块组织+感染控制后刮宫感染合并休克

抗休克治疗后刮宫练习：1、发生于晚期的复发性流产常见原因不包括

A.胚胎染色体异常B.宫颈内口松弛C.子宫畸形D.子宫发育不良E.子宫肌瘤练习：2、先兆流产与难免流产的主要鉴别要点是A.出血时间长短B.下腹痛的程度C.早孕反应是否存在D.宫口开大与否E.妊娠试验阳性练习：女性，29岁，结婚两年未育，现停经8+周，感下腹隐痛伴阴道少许流血3天。妇检：阴道少许血液，宫颈口未扩张，子宫约50+天孕大，软，双附件正常1.最可能的诊断是

A.子宫肌瘤

B.慢性盆腔炎

C.先兆流产

D.功能失调性月经紊乱

E.子宫腺肌病练习：女性，29岁，结婚两年未育，现停经8+周，感下腹隐痛伴阴道少许流血3天。妇检：阴道少许血液，宫颈口未扩张，子宫约50+天孕大，软，双附件正常2.为决定是否继续妊娠，最有价值的辅助检查是A.检测血清甲胎蛋白B.尿妊娠试验C.检测血清雌三醇值D.B超检查E.检测血清雌二醇值练习：女性，29岁，结婚两年未育，现停经8+周，感下腹隐痛伴阴道少许流血3天。妇检：阴道少许血液，宫颈口未扩张，子宫约50+天孕大，软，双附件正常3.最佳治疗方案是A.诊断性刮宫B.药物人工周期治疗C.抗感染治疗D.保胎治疗E.手术切除子宫

25岁已婚妇女，停经46天，昨天下午突然感到下腹隐痛，伴阴道少量流血，今天上午阴道流血增多，多于月经量，腹痛阵发性加剧而来就诊。查HCG（+），子宫与孕周相符，宫口松弛，见有孕囊膨出。请问：该病人如何诊断？如何处理？答：1、难免流产

2、立即行清宫术2.2早产

*早产--妊娠达到28周至不足37周分娩者*此时娩出的新生儿为早产儿，体重为1000~2499g,各器官发育尚不够健全，存活率低下

*占分娩总数的5%～15%

【概述】早产的分类及原因1.自发性早产（1）胎膜完整早产（2）未足月胎膜早破2.治疗性早产由于母体或胎儿的健康原因，不允许继续妊娠，在未达到37周时采取引产或剖宫产终止妊娠

（1）年龄≤17岁或>35岁

（2）体重指数<19kg/m2

（3）晚期流产史或早产史

(4)子宫颈手术史

（5）烟酒嗜好或吸毒

早产的高危因素一般项目既往史个人史（6）多胎妊娠或2次妊娠间隔短于18个月（7）辅助生殖技术助孕（8）胎儿及羊水量异常（9）有妊娠并发症或合并症早产的高危因素现病史胎母[临床表现]

与足月产分娩过程相似，发生胎膜早破较足月临产多

早产足月产先兆早产早产临产先兆临产临产早产的主要临床表现是子宫收缩，最初为不规则子宫收缩，常伴有少许阴道流血或血性分泌物，以后可发展为规则宫缩，伴随宫颈管消失和宫口扩张[诊断]

1、先兆早产：（1）28≤时间＜37周（2）规则或不规则宫缩，伴有宫颈管进行性缩短

宫颈尚未打开

2、早产临产：（1）出现规则宫缩（20分钟≥4次，或60分钟≥8次）（2）宫颈缩短≥80％（3）宫颈口扩张1cm以上宫颈管≤20mm阴道超声检查：宫颈长度＜25mm，或宫颈内口漏斗形成伴宫颈缩短

提示早产风险增加鉴别诊断与妊娠晚期出现的生理性子宫收缩鉴别生理性子宫收缩

不规则

无痛感

不伴有宫颈管缩短和宫口扩张不造成产程进展早产的治疗胎膜未破母胎良好期待疗法尽可能延长至34周期待疗法：1.一般治疗：是否要卧床休息？2.抑制宫缩：（为促肺成熟争取时间）

①钙通道阻滞剂：硝苯地平②β肾上腺素能受体激动剂：利托君

③前列腺素合成酶抑制剂：吲哚美辛

④缩宫素受体拮抗剂：阿托西班3.硫酸镁：胎儿脑保护效益（<32周前用）4.促胎肺成熟：地塞米松或倍他米松（<35周）5.适时停止早产的治疗

早产的治疗（1）宫缩进行性增强，经治疗无法控制者（2）有宫内感染者（3）衡量利弊，继续妊娠对母胎的危害大于胎肺成熟对胎儿的好处（4）妊娠≥34周，如无母胎并发症，应停用宫缩抑制剂，顺其自然，不必干预，继续监测母胎情况。早产分娩处理▲慎用可能抑制胎儿呼吸的镇静剂（如吗啡、哌替啶），▲大部分早产儿可经阴道分娩，密切监测胎心，对早产胎位异常者可考虑剖宫产结束分娩▲延迟断脐——分娩60S后断脐，可减少新生儿输血的需要和脑室内出血的发生率早产的预防1.积极治疗泌尿生殖道感染，妊娠晚期节制性生活，预防胎膜早破。2.妊娠前积极治疗基础疾病，把握好妊娠时机；妊娠后积极预防各种妊娠合并症的恶化及并发症的发生。3.宫颈内口松弛者于妊娠12～14周行宫颈内口环扎术4.做好早产孕妇的转运，将孕妇转运到有早产新生儿救治的医院，可以提高新生儿救治率小结早产指妊娠满28周至不满37足周间分娩者。常见病因有宫内感染、泌尿生殖道感染、妊娠并发症与合并症及子宫胎盘因素等。早产主要表现伴有宫颈管消失和宫口扩张的规律性宫缩，部分患者可有少量阴道流血或阴道流液。早产的治疗主要是应用宫缩抑制剂、抗感染及促胎肺成熟。初产妇，27岁。妊娠32周，阴道少量流血及规律腹痛2小时。肛门检查：宫颈管消失，宫口开大1.5cm。1.该患者做可能的诊断时是A.早产临产B.胎盘早剥C.前置胎盘D.晚期流产E.先兆临产初产妇，27岁。妊娠32周，阴道少量流血及规律腹痛2小时。肛门检查：宫颈管消失，宫口开大1.5cm。2.该患者不恰当的处理措施是A.静脉滴注硫酸镁B.使用缩宫素引产C.使用少量镇静剂D.口服沙丁胺醇E.左侧卧位初产妇，27岁。妊娠32周，阴道少量流血及规律腹痛2小时。肛门检查：宫颈管消失，宫口开大1.5cm。2.为促使胎肺成熟，应给予A.5%葡萄糖B.地塞米松C.硝苯地平D.缩宫素E.地西泮2.3过期妊娠

posttermpregnancy［概述］平时月经周期规则，妊娠达到或超过42周（≥294日）发生率：3%～15%常引起胎儿窘迫、胎粪吸入综合征、成熟障碍综合征、新生儿窒息、巨大儿、难产等[病因]

1.雌、孕激素比例失调

正常足月分娩时，雌激素增高，孕激素降低。反之则会抑制前列腺素及缩宫素作用，引起过期妊娠。

2．子宫收缩刺激反射减弱

头盆不称或胎位异常，胎儿先露部不能与子宫下段及宫颈密切接触，反射性子宫收缩减少，导致过期妊娠3．胎儿畸形

雌激素分泌减少，影响分娩发动[病理]1.胎盘：(1）胎盘功能正常：仅体积、重量略有增加(2）胎盘功能减退：母体面梗死及钙化，胎儿面粪染呈黄绿色，绒毛内血管床减少

2.羊水：孕42周后迅速减少，约30%减少至300ml以下；羊水粪染率明显增高，是足月妊娠的2-3倍3.胎儿生长模式（与胎盘功能有关）（2）胎儿过熟综合征（小老人）（3）胎儿生长受限胎盘功能正常慢性胎盘功能障碍

（1）正常生长或巨大胎儿巨大儿（右）胎儿过熟综合征【例题】与过期妊娠无关的是A.羊水过多B.头盆不称C.巨大胎儿D.雌孕激素比例失调E.胎盘缺乏硫酸酯酶☆围产儿☆母体胎儿过熟综合征胎儿窘迫、胎粪吸入、新生儿窒息巨大胎儿发病率及死亡率升高增加手术产率及母体产伤对母儿的影响1.核实妊娠周数根据病史：末次月经、排卵日期、性交日期根据临床表现：早孕反应时间、胎动出现时间根据辅助检查：超声测量，孕早期血hCG增高的时间2.判断胎儿安危状况胎动情况电子胎心监护超声测羊水量、脐血流诊

断超声检查[处理]避免过期妊娠，妊娠41周以后应考虑终止妊娠。

一旦妊娠过期，则应终止妊娠。终止妊娠的方式应根据胎儿安危状况、胎儿大小、宫颈成熟度综合分析，恰当选择。引产还是剖宫产？引产前先评估宫颈成熟度（Bishop评分）Bishop评分≥6分：可直接引产＜6分：先促宫颈成熟Bishop宫颈成熟度评分法引产术[处理][处理]1.引产指征——无胎儿窘迫、无头盆不称

宫颈成熟（Bishop评分≥6分）直接引产（破膜+缩宫素）

宫颈不成熟（Bishop评分＜6分）先促宫颈成熟（PGE2阴道制剂和宫颈扩张球囊）再引产促宫颈成熟的方法宫颈扩张球囊PGE2阴道制剂进入产程后，鼓励产妇左侧卧位、吸氧监测胎儿宫内情况：胎心、羊水、胎儿头皮血pH做好宫内复苏及新生儿抢救准备适当放宽剖宫产指征

产程处理[处理]

2.剖宫产指征——巨大儿（梗阻）或胎盘功能减退

若胎儿储备能力下降，需适当放宽剖宫产指征若羊水胎粪污染严重且黏稠者，在胎儿娩出后应立即在喉镜指引下行气管插管吸出气管内容物，以减少胎粪吸入综合征的发生。小结

过期妊娠是指平时月经规律,妊娠达到或超过42孕周尚未分娩者，过期妊娠常引起胎儿窘迫、胎粪吸入、胎儿成熟障碍、新生儿窒息、围产儿死亡、难产、巨大儿等，母体产伤及手术产率增加。诊断过期妊娠时应注意核对孕周，并了解胎盘功能，决定引产，结合产力、产道及胎儿情况决定分娩方式。3.1妊娠期高血压疾病导学病历

患者赵女士，女，39岁，初产妇，妊娠30周，妊娠前血压121/65mmHg，下肢水肿1个月伴头晕、视物模糊1d。查体：P90次/min,R20次/min,BP160/90mmHg，宫底位于脐与剑突之间，胎头高浮，枕右前位，胎心音142次/min,尿常规检查及尿蛋白（++）。未见颗粒管型及红细胞。诊断：我现在是什么情况？诊断依据：我不相信！病理生理改变：我是怎么发病的？诊疗：能治好吗？预后：将来会有什么影响？母儿影响：这个病有什么影响？病因：我为什么会得这个病？病人的疑问概述1、为妊娠与血压升高并存的一组疾病2、发病率5%～12%3、该组疾病包括慢性高血压并发子痫前期、妊娠合并慢性高血压子痫前期-子痫是妊娠期特有的疾病妊娠期高血压、子痫前期、子痫前三者与慢性高血压在发病机制及临床处理上均不同，本节重点阐述前三种疾病分类与临床表现妊娠期高血压子痫前期（轻度/重度）子痫慢性高血压并发子痫前期妊娠合并慢性高血压分类临床表现妊娠期高血压妊娠20周后出现高血压。血压：收缩≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，产后12周内恢复正常。尿蛋白（-）注意：产后方可确诊子痫前期妊娠20周后出现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，伴有蛋白尿≥0.3g/24h，或随机尿蛋白（+）或虽无蛋白尿，但合并下列任何一项者：血小板减少（血小板＜100×109/L）肝功能损害（血清转氨酶水平为正常值2倍以上）肾功能损害（血肌酐水平大于1.1mg/dl或为正常值2倍以上）肺水肿新发生的中枢神经系统异常或视觉障碍子痫子痫前期基础上发生抽搐，不能用其它原因解释诊断诊断依据重度子痫前期子痫前期伴有下面任何一种表现：

收缩压≥160mmHg，或舒张压≥110mmHg（卧床休息，两次测量间隔至少4小时）

血小板减少（血小板＜100×109/L）

肝功能损害（血清转氨酶水平为正常值2倍以上），严重持续性右上腹或上腹疼痛，不能用其他疾病解释，或二者均存在

肾功能损害（血肌酐水平大于1.1mg/dl或无其他肾脏疾病时肌酐浓度为正常值2倍以上）

肺水肿新发生的中枢神经系统异常或视觉障碍将伴有严重表现的子痫前期诊断为“重度”子痫前期子痫

子痫前期孕妇出现抽搐，不能用其他原因解释表现为1.抽搐进展迅速，口吐白沫、深昏迷；2.数秒后深部肌肉僵硬，双手紧握，双臂屈曲，迅速强烈抽动，持续约1分钟后减弱3.期间患者无呼吸动作；此后抽搐停止，呼吸恢复，但患者仍昏迷，最后意识恢复，但困惑、易激惹、烦躁。分类与临床表现诊断：我现在是什么情况？诊断依据：我不相信！病理生理改变：我是怎么发病的？诊疗：能治好吗？预后：将来会有什么影响？母儿影响：这个病有什么影响？病因：我为什么会得这个病？病人的疑问高危因素1.孕妇年龄≥40岁2.肥胖（首次产检BMI≥35kg/m2）3.首次怀孕或妊娠间隔10年以上4.多胎妊娠5.孕早期收缩压≥130mmHg或舒张压≥80mmHg6.有子痫前期病史及家族史7.不良病史：高血压、慢性肾炎、糖尿病或遗传性血栓形成倾向、抗磷脂抗体阳性一般项目现病史既往史病因子痫前期病因具有异质性

子痫前期是一种多因素、多机制及多通路致病导致的疾病，无法以“一元论”来解释。病因学说1.免疫学说：胚胎是一种同种半移植抗原，成功的妊娠要求母体免疫系统对其充分耐受。子痫前期患者存在着炎症免疫反应过度激活现象。2.胎盘浅着床：妊娠期高血压疾病￫滋养细胞浸润过浅￫血管重铸不足￫胎盘浅着床￫胎盘缺血￫妊高病因学说3.血管内皮细胞受损（基本病理变化）：炎症介质扩血管物质肿瘤坏死因子减少白细胞介素-6血管内皮极低密度脂蛋白细胞受损缩血管物质氧化应激增加

血管痉挛病因学说4.遗传学说：子痫前期具有家族倾向性，提示遗传因素与该病发生有关，遗传模式目前尚无定论。5.营养缺乏：已发现多种营养如低白蛋白血症、钙、镁、锌、硒等缺乏与子痫前期发生发展可能有关。

诊断：我现在是什么情况？诊断依据：我不相信！病理生理改变：我是怎么发病的？诊疗：能治好吗？预后：将来会有什么影响？母儿影响：这个病有什么影响？病因：我为什么会得这个病？病人的疑问“两阶段”学说高危因素胎盘浅着床子宫螺旋动脉口径窄胎盘氧化应激及炎症反应母体全身炎症反应全身小动脉痉挛血管内皮受损子痫前期子痫基本病理生理第二阶段

出现临床征象第一阶段

无临床征象基本病理生理变化全身小血管痉挛血管内皮细胞受损外周阻力增加高血压肾血管痉挛肾缺血缺氧蛋白尿血管通透性增加水肿各脏器灌注减少危害母儿病理生理基本病理生理改变

全身小血管痉挛、血管内皮细胞损伤及局部缺血各脏器改变：各脏器灌流减少，对母儿造成危害1.脑：血管痉挛，通透性增加，脑水肿、充血、栓塞形成及出血等。2.肾：肾血流量、肾小球滤过率↓→血肌酐是正常妊娠2倍，血浆蛋白自肾小球漏出形成蛋白尿肾脏功能严重损害可导致少尿及肾衰竭3.心血管：血管痉挛→血压↑，外周阻力↑→心输出量↓↓心肌缺血、间质水肿、心肌坏死，严重时心衰4.血液：容量：妊娠晚期不能像正常孕妇增加1500ml凝血：伴有一定量的凝血因子激活或变异所致的高凝血状态5.肝：缺血缺氧→门脉周围出血（特征性损伤）→肝酶上升，严重时门静脉周围坏死肝包膜下出血→血肿→肝破裂6.眼底：视网膜小动脉痉挛→组织缺血水肿→视力障碍7.胎盘:子宫螺旋小动脉重铸不足→胎盘灌流↓，内皮损害及胎盘血管急性动脉粥样化→胎盘功能↓→胎儿生长受限、胎儿窘迫诊断：我现在是什么情况？诊断依据：我不相信！病理生理改变：我是怎么发病的？诊疗：能治好吗？预后：将来会有什么影响？母儿影响：这个病有什么影响？病因：我为什么会得这个病？病人的疑问母体脑出血、心力衰竭、肺水肿、肝、肾衰竭、DIC、胎盘早剥、产后出血及HELLP综合征胎儿早产、羊水过少、胎儿生长受限、胎儿窘迫、死胎、新生儿窒息及死亡对母儿的影响总结：各器官组织缺血、出血的结局级及表现。诊断1.病史注意询问既往史、家族史，现病史：本次妊娠高血压、蛋白尿、头痛、视力模糊、上腹疼痛、少尿、抽搐等现象出现的时间及严重程度2.临床表现（1）高血压：≥140/90mmHg和（或）舒张压≥90mmHg（2）蛋白尿：定性：＋；

定量：≥0.3g/24h（3）其他：各个系统不同的表现：头痛、视力模糊、上腹疼痛、少尿、抽搐诊断3.辅助检查常规检查血、尿常规肝、肾功能、尿酸凝血功能心电图胎心监护B超视病情发展、诊治需要应酌情增加以下有关检查项目：眼底检查超声：肝、胆、胰、脾、肾电解质、动脉血气分析心脏彩超和心功能检查多普勒血流监测：脐动脉/子宫动脉头颅CT或MRI自身免疫疾病相关检查鉴别诊断子痫前期与慢性肾炎合并妊娠鉴别子痫与癫痫、脑炎、酮症酸中毒、癔症等鉴别诊断：我现在是什么情况？诊断依据：我不相信！病理生理改变：我是怎么发病的？诊疗：能治好吗？预后：将来会有什么影响？母儿影响：这个病有什么影响？病因：我为什么会得这个病？病人的疑问处理治疗目的：控制病情、延长孕周、确保母儿安全。处理是最有效的处理措施治疗原则1、休息2、镇静3、解痉4、降压5、利尿（必要时）6、监测（母儿）7、适时终止妊娠处理适当休息，补充蛋白质，一般无需限盐饮食。妊娠期高血压，门诊治疗。

1、休息处理适当休息，补充蛋白质，一般无需限盐饮食。妊娠期高血压，门诊治疗。

1、休息处理2、镇静(1）地西洋：口服、肌注/静脉注射(2）苯巴比妥钠：口服、肌注。由于该药可致胎儿呼吸抑制，分娩前6小时慎用。

(3）冬眠药物：氯丙嗪（50mg)、异丙嗪(50mg)、哌替啶（100mg)。由于氯丙嗪可使血压急剧下降，使肾及子宫胎盘血供减少，导致胎儿缺氧，且对母儿肝脏有一定的损害，临床上较少使用。2）注意事项：①用药方案相同：预防与治疗；

②产前、产时、产后均应用；产后至少24～48小时；

③预防与警惕硫酸镁中毒。处理3、解痉解痉：首选硫酸镁1）用药指征：：①子痫抽搐：控制及防止再抽搐；

②重度子病前期：预防子痫、临产前

3）硫酸镁中毒：

极易中毒：治疗有效浓度为1.8～3mmol/L，超过3.5mmol/L发生镁中毒。使用硫酸镁必备条件：①定期检查膝跳反射：有无减弱、消失；②呼吸≥16次/min；③24h尿量≥400ml，17ml/h；④备有10%葡萄糖酸钙，产后24～48小时停药；⑤肾功能不全、心肌病、重症肌无力时应慎用或减量使用处理3、解痉处理3、解痉4）硫酸镁中毒解救：

——第一步：停药——第二步：10%葡萄糖酸钙10ml缓慢推注

（5～10分钟）处理3、降压【降压指征】◎必须：收缩压≥160mmHg和（或）舒≥110mmHg

◎建议：收缩压≥150mmHg和（或）舒张≥100mmHg

◎继续：妊娠前已用降压药治疗的孕妇处理4、降压【降压目标】警戒线：不低于130/80mmHg◎孕妇无并发脏器功能损伤：→收缩压应控制在：130+25mmHg，→舒张压应控制在：80+25mmHg；

◎孕妇并发脏器功能损伤：→收缩压应控制在：130+9mmHg，→舒张压应控制在：80+9mmHg；

平稳降压。子痫前期处理

处理2、降压：目的是预防子痫、心脑血管意外、胎盘早剥等严重母胎并发症。【降压药物】◎口服：拉贝洛尔、硝苯地平、肼屈嗪◎静脉：拉贝洛尔、尼卡地平、酚妥拉明、肼屈嗪◎高压危象：硝酸甘油、酚妥拉明、硝普钠（不宜在妊娠期使用）◎一般不用：利尿剂◎不推荐使用：阿替洛尔、哌唑嗪◎禁止使用：ACEI（普利）和ARB（沙坦）处理5、利尿利尿剂【指征】仅用于全身性水肿、急性心力衰竭、肺水肿、脑水肿、肾功能不全者。

【药物】呋塞米、甘露醇。处理6、监测母体：血、尿常规、尿蛋白肝、肾功能、尿酸凝血功能心电图眼底检查超声：肝、胆、胰、脾、肾电解质、动脉血气分析胎儿：多普勒血流监测：脐动脉/子宫动脉胎心监护B超处理7、适时终止妊娠①妊娠期高血压、子痫前期的孕妇：≥37周。

②重度子痫前期患者：◎妊娠＜24周——终止妊娠；◎妊娠24～28周——看条件——决定是否期待治疗；◎妊娠28～34周——经积极治疗24～48小时病情仍加重，促胎肺成熟后终止妊娠；如病情稳定，可期待治疗，并转诊；◎妊娠≥34周患者——胎儿成熟后可终止妊娠。

促肺成熟孕周＜35周的子痫前期患者，预计1周内可能分娩者均应给予糖皮质激素促胎肺成熟治疗。（用法详见“早产”）处理子痫的处理原则：控制抽搐，纠正缺氧和酸中毒，控制血压，抽搐控制后终止妊娠(1)保持呼吸道通畅，密切观察生命体征(2)

控制抽搐：首选硫酸镁、甘露醇+/-镇静药(3)控制血压：血压过高给予降压药(4)纠正缺氧和酸中毒(5)抽搐控制2h后应终止妊娠除非存在硫酸镁应用禁忌或硫酸镁治疗效果不佳否则不推荐使用冬眠灵合剂等用于子痫的预防或治疗分类临床表现慢性高血压并发子痫前期慢性高血压孕妇妊娠前无尿蛋白·若妊娠后——出现尿蛋白≥0.3g/24h·或孕20周后——尿蛋白突然增加、血压进一步升高或血小板低于正常值妊娠合并慢性高血压·妊娠20周前收缩压≥140mmHg、舒张压≥90mmHg（除外滋养细胞疾病），妊娠期无明显加重·或妊娠20周后首次诊断高血压并持续到产后12周以后其他类型的高血压其他类型的高血压（一）妊娠合并慢性高血压【评估与监测】慢性高血压患者发生胎盘早剥、胎儿生长受限等母儿风险增加，13%~40%可能发展为慢性高血压并发子痫前期。因此，孕期应加强母儿监测和评估:①对已知或疑有慢性高血压的孕妇进行初步评估。②若出现顽固性高血压、血钾水平＜3.0mmo/L、血清肌酐水平＞97.2umo/L或有肾脏疾病家族史，建议转诊至高血压疾病专科门诊。③对于血压控制不佳者，应加强血压监测;对疑有“白大衣高血压”者，建议动态监测血压后再开始降压治疗。④监测胎儿生长发育和宫内状况，及时发现胎儿生长受限并进行临床干预。其他类型的高血压（一）妊娠合并慢性高血压【治疗】治疗目标主要是为了预防高血压对母儿带来的风险，尽可能延长妊娠时间。治疗原则为:①降压目标和降压药物的选择原则同子痫前期;②终止妊娠的时机取决于有无其他并发症，若无其他并发症，妊娠38~39周应终止妊娠。其他类型的高血压（二）慢性高血压并发子痫前期【评估与监测】慢性高血压容易并发子痫前期，同时对母儿带来更高的风险，因此，慢性高血压患者应严密监测是否并发重度子痫前期，一旦并发重度子痫前期则按照子痫前期进行管理。其他类型的高血压（二）慢性高血压并发子痫前期【治疗】慢性高血压并发子痫前期的患者，母儿情况稳定，可在严密监测下期待至37周终止妊娠;若慢性高血压并发重度子痫前期，则按照前述的重度子痫前期的处理方案进行。结小妊娠期高血压疾病的病理变化：全身小血管痉挛子痫前期的治疗原则：休息、镇静、解痉、降压、利尿、监测母胎情况，适时终止妊娠。应用硫酸镁前必须检查：膝反射存在呼吸不少于16次/分尿量不少于400ml/24h，不少于17ml/h151初产妇26岁，妊娠28周，神志不清2天，今头痛加呕吐1次，1小时前突然抽搐1分钟，随后清醒，来我院。查体：BP180/120mmHg，胎心120次/分，有不规律震颤，肛查宫口未开，胎头S-1，骨盆外检查未见异常。1.孕妇抽搐最有可能的诊断是A.癫痫B.子痫C.脑出血D.高血压危象E.癔症初产妇26岁，妊娠28周，神志不清2天，今头痛加呕吐1次，1小时前突然抽搐1分钟，随后清醒，来我院。查体：BP180/120mmHg，胎心120次/分，有不规律震颤，肛查宫口未开，胎头S-1，骨盆外检查未见异常。

2.该患者应立即采取的处理措施是A.静脉滴注缩宫素B.人工破膜后静滴缩宫素C.静滴硫酸镁及快速静滴甘露醇D.立即行剖宫术E.肌注哌替啶以下哪项不是妊娠期高血压疾病的高危因素

A.巨大儿B.18岁初产妇C.营养不良D.胎盘早剥E.糖尿病3.2妊娠合并糖尿病孕前糖尿病妊娠期糖尿病妊娠合并糖尿病孕前有DM孕前IGT、IFG孕后发展成DM孕前血糖正常，

孕后血糖异常？？类型1、为什么怀个孕就得了糖尿病？2、血糖异常，怎么算异常？复习进食利

用组织利用转化储存排出早中孕空腹血糖降低（约10%）1、胎儿生长需求量2、母体对葡萄糖的利用3、肾小球滤过晚孕胰岛素抵抗胎盘增大拮抗胰岛素样物质增加胰岛素需求量相应增加妊娠期糖代谢的特点妊娠对糖尿病的影响妊娠中晚期抗胰岛素物质↑胰岛素抵抗孕妇对胰岛素的敏感性下降孕妇对胰岛素需求量增加不能代偿，原有糖尿病加重或出现GDM临床表现妊娠期三多(多饮、多食、多尿）症状或外阴阴道假丝酵母菌感染反复发作大多数GDM患者无明显的临床表现孕妇体重＞90kg,本次妊娠并发羊水过多巨大儿者

应警惕合并糖尿病可能诊断葡萄糖耐量试验（OGTT）检查：●空腹≥5.1mmol/L、●服糖后1小时≥10.0mmol/L、●服糖后2小时的血糖≥8.5mmol/L。——任何一向血糖值达到或超过上述标准即诊断为GDM。妊娠24周后筛查五一国庆八月十五◆空腹血糖≥5.1mmol/L者，直接诊断为GDM；

◆＜4.4mmol/L者可暂不行75gOGTT；◆4.4mmol/L～5.1mmol/L者，做75gOGTT。

诊断条件有限的地方，怎么办？24-28周之间筛查诊断内科OGTT的诊断标准：①空腹血糖≥7.0mmol/L。②OGTT：服糖后2小时血糖≥11.1mmol/L。孕期OGTT的诊断标准：①空腹≥5.1mmol/L、①服糖后1小≥10.0mmol/L、①服糖后2小时的血糖≥8.5mmol/L。若孕期行OGTT，空腹血糖≥7.0mmol/L；服糖后2小时血糖≥11.1mmol/L，下什么诊断？孕前糖尿病孕前未进行过血糖检查，孕后查①空腹血糖≥7.0mmol/L。②OGTT：服糖后2小时血糖≥11.1mmol/L。③